fiche d`adhesion saison 2016-2017

FICHE D’ADHESION
SAISON 2016-2017
Cadre réservé à VVN
Certificat médical
Paiement
En Cours
NOM : ______________________Prénom : __________________Né(e) le : ____________
Adresse : ______________________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : _________________________________
Téléphone : _________________ Portable ___________________ Email : _________________________
- de 18 ans
18 €
10 € à partir de la 3ème personne (même famille)
adultes
25.50 €
Tarifs des licences UFOLEP : La licence est obligatoire.
VTT randonnée
Adultes
39.50€
Jeunes
28.70 €
Enfants
26.70 €
VTT compétition nés en 99 et avant 75.50€ nés de 2000 à 2005 37.70€ nés en 2006 et après 35.70€
Document à retourner :
 Le bulletin d’adhésion 2016/2017
 Un chèque comprenant l'adhésion et la licence à l'ordre du club " Volvic Vélo Nature "
 Un certificat médical (de moins de 3 moins)
 Demande de renouvellement de licence (assurances) daté et signé
 à: Mr Magner Gilles
80 A Lot Beau Soleil 63530 VOLVIC.
Tél : 06 60.530.105
Il serait important que tout adhérent porte le maillot du club sur toutes les compétitions et randonnées auxquelles il
participe !
Tout adhérent sans licence ne peut participer aux sorties vélo du club.
PRISE EN CHARGE
AUTORISATION
Je soussigné(e), _____________________________, père, mère, tuteur (1) déclare laisser aux dirigeants de Volvic
Vélo Nature
l’initiative de la prise en charge de mon fils, ma fille (1) _____________________ en ce qui concerne les soins qui
pourraient être occasionnés à la suite d’un accident survenant au cours de la pratique du VTT (2).
Fait le ____________________ Signature :
L'adhésion au club est de :
SITE INTERNET
AUTORISATION
Je soussigné (e)……………………………………..autorise Volvic Vélo Nature à diffuser sur Internet, des photos prises lors des
randonnées, entraînements, stages, et sur lesquelles je figure(1) ou figure mon enfant (1)………………………………..
Ainsi que des renseignements sportifs me ou le (1) concernant (résultats, catégorie, âge………)
Cette autorisation est valable durant toute la période de mon inscription à Volvic Vélo Nature
Toute modification doit faire l’objet d’un courrier adressé au Président du Club.
Fait à Volvic le_____________________ Signature
Je désire un justificatif de paiement licence et (ou) d’adhésion au club pour la saison 2016/2017 oui / non
(1) Rayer la mention inutile (2) le club décline toute responsabilité en cas d’accident durant la période d’essai de l’activité.