demande d`intervention du fonds de solidarité

DEMANDE
D’INTERVENTION DU
FONDS DE SOLIDARITÉ
PROFESSIONNELLE
PRÉVOYANCE
—
Des salariés
intérimaires
Accords Professionnels du Travail Temporaire du 10 juillet 2009
Date d’effet : 1er janvier 2010. Modifiés par les avenants du 23 juin 2011,
du 14 janvier 2014, du 27 juin 2014 (uniquement pour les non cadres),
du 31 janvier 2015, du 5 février 2016 et du 16 septembre 2016.
Intervention n°
CADRE RÉSERVÉ À L’INSTITUTION
POUR LE RESPECT DE
LA CONFIDENTIALITÉ
MÉDICALE, CE
FORMULAIRE DOIT
ÊTRE TRANSMISE,
ACCOMPAGNÉE DES
(VOIR LISTE AU
VERSO), ET DE
L’ATTESTATION
MÉDICALE DE
DIAGNOSTIC
COMPLÉTÉE PAR
LE MÉDECIN À :
AG2R LA MONDIALE
MÉDECIN CONSEIL
ADP PARTICULIERS
TSA 20004
92599 LEVALLOISPERRET CEDEX
Intérimaire
Non cadre
Demande initiale
Cadre
Prolongation
L’INTÉRIMAIRE
Nom : Prénom : Né(e) le :
N° Immatriculation à la Sécurité sociale :
Nombre d’enfants à charge
Situation familiale :
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Pacsé(e)
Adresse Code postal Email Début de mission
Début de l’arrêt de travail
Ville Téléphone
Fin de l’arrêt
Fin de l’arrêt de travail
NOMBRE D’HEURES DANS L’INTÉRIM
Après avoir été suspendues jusqu’au 31 décembre 2016, les conditions d’heures sont supprimées
jusqu’au 31 décembre 2018.
L’ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE
Entreprise Adresse Code postal Ville INFORMATION
Le Fonds de Solidarité Professionnelle a la particularité de permettre une prise en charge
des arrêts intervenant au plus tard au cours d’une période de 30 jours suivant la fin
de la mission si ceux-ci sont dus à une maladie figurant dans la liste des maladies graves
et redoutées.
Pièces justificatives à joindre à votre dossier
•• La présente demande d’intervention du Fonds de Solidarité Professionnelle dûment
complétée et signée avec l’attestation médicale complétée et signée par votre médecin
•• Les décomptes d’indemnités journalières de la Sécurité sociale
•• Votre RIB
•• La copie du dernier contrat de mission
En cas de prolongation, les pièces suivantes seront à adresser :
•• Une demande d’intervention avec la mention « prolongation »
•• La copie des ordonnances ou des derniers examens
•• Les décomptes d’indemnités journalières
Intervention du Fonds de Solidarité Professionnelle
Les indemnités versées au titre du Fonds de Solidarité Professionnelle ont un caractère
de secours. Tout accord d’intervention du Fonds de Solidarité Professionnelle n’engage
que pour le trimestre en cours. Toute prolongation fera l’objet d’une nouvelle étude.
En cas de décision des Partenaires sociaux prononçant la non-reconduction du
financement du Fonds de Solidarité Professionnelle, aucun secours ne saurait être
accordé pour les périodes ultérieures.
Ma situation ne permettant pas une indemnisation par le régime de prévoyance
des intérimaires, je demande à bénéficier du Fonds de Solidarité Professionnelle
et certifie que les présentes informations sont sincères et véritables.
Fait à : Signature :
Le : (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
AG2R RÉUNICA Prévoyance met en oeuvre une action sociale pour accompagner
les personnes en difficulté du fait de la maladie ou du handicap.
Souhaitez-vous être contacté par le service social ?
Oui
Non
La collecte de vos données personnelles est effectuée par le GIE AG2R RÉUNICA à des fins de gestion administrative et commerciale et pourront,
sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du GIE AG2R RÉUNICA et à ses partenaires aux fins de vous informer de leurs offres
de produits ou de services analogues. Si vous ne souhaitez pas recevoir des offres du GIE AG2R RÉUNICA pour des produits analogues, vous pouvez
contacter le service client par mail [email protected] ou sur simple courrier à AG2R La MONDIALE, Département Relation client,
25 rue Paradis, 75010 Paris. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification
et d’opposition sur les données qui vous concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Département Conformité / À l’attention
du responsable du Département, 154 rue Anatole France - 92599 Levallois-Perret Cedex ou par mail à [email protected]
AG2R RÉUNICA Prévoyance, membre d’AG2R LA MONDIALE – Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale, 104-110 boulevard
Haussmann 75008 Paris – Membre du GIE AG2R RÉUNICA
RÉF.: 112016-56573 - DESIGN : CHEVALVERT
* la liste des
maladies orphelines
figure sur le site
www.orpha.net
Liste des maladies graves et redoutées prises en charge par le Fonds de Solidarité
Professionnelle
•• Les cancers
•• L’infarctus du myocarde
•• L’accident vasculaire cérébral
•• La chirurgie coronarienne (pontage coronarien multiple)
•• Les brûlures graves (3e degré couvrant au moins 20 % du corps)
•• Les greffes d’organes vitaux (cœur, foie, poumons, reins, pancréas et moelle osseuse)
•• La maladie de Parkinson
•• La sclérose en plaques
•• Les maladies neuro-dégénératives déclarées (ex. : Maladie d’Alzheimer)
•• Les maladies orphelines*
PRÉVOYANCE
—
Des salariés
intérimaires
FONDS DE SOLIDARITÉ
PROFESSIONNELLE
DU TRAVAIL
TEMPORAIRE
ATTESTATION MÉDICALE DE DIAGNOSTIC À REMPLIR PAR LE MÉDECIN
Je soussigné : atteste que la pathologie dont souffre
Nom : Prénom : Adresse Code postal Fait partie
Ville Ne fait pas partie
de la liste des maladies prises en charge par le Fonds de Solidarité Professionnelle du travail
temporaire géré par AG2R RÉUNICA Prévoyance à savoir (cocher la case)
Les cancers
L’infarctus du myocarde
L’accident vasculaire cérébral
La chirurgie coronarienne (pontage coronarien multiple)
Les brûlures graves (3e degré couvrant au moins 20 % du corps)
Les greffes d’organes vitaux (cœur, foie, poumons, reins, pancréas et moelle osseuse)
La maladie de Parkinson
La sclérose en plaques
Les maladies neuro-dégénératives déclarées (ex. : Maladie d’Alzheimer)
Les maladies orphelines (dont la liste figure sur le site www.orpha.net)
Date du diagnostic : traité depuis le :
Nature exacte de la maladie :
Traitement en cours (joindre copies des ordonnances et des examens complémentaires qui
ont permis l’établissement du diagnostic) :
Certificat médical remis en main propre à l’intéressé(e) pour usage conforme à la loi.
Date : Signature : Cachet :
COLLE
NE PAS OUVRIR
Secret médical
Confidentiel
AG2R LA MONDIALE
MÉDECIN CONSEIL
« Fonds de Solidarité Professionnelle
du Travail Temporaire »
ADP Particuliers
TSA 20004
92599 Levallois-Perret Cedex
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trait de pliage