Aut Parent Karting sur glace 21 fév 2012

OFFICE DES SPORTS
SORTIE KARTING SUR GLACE + PIQUE-NIQUE (à apporter)
(1 fiche par jeune)
Fiche de renseignements
Nom de l’enfant : ……………………………… Prénom : ……………………..
Date de naissance : ………………………………Lieu : ………………………..
Responsable de l’enfant :
Nom……………………………………Prénom :………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………
Code Postal :…………………………Ville :…………………………………..…
Téléphone :……………………………Téléphone travail :………………………..
Adresse E-Mail : ……………………...............................................................…..
Portable :………………………………Autre :……………………………………
Autorisation Parentale
Je soussigné(e) …………………………….autorise les responsables de l’Office des Sports de la Communauté de
Communes de LA HAYE DU PUITS à présenter mon enfant à un médecin en cas de soins à donner d’urgence et
si nécessaire sous anesthésie . Je m’engage à rembourser les frais médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques
éventuels.
Si cela est possible, je souhaite la consultation du docteur :………………………………………….
Adresse…………………………………………………..Téléphone :……………………………….
Ou l’hospitalisation (précisez le nom de l’Hôpital ou de la clinique) :……………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
J’autorise mon enfant à participer à la sortie Karting sur Glace le 21 février 2012 et à prendre le car pour la sortie.
oui
non
Départ de l’enfant :
J’autorise mon enfant à rentrer seul à la maison, après le fonctionnement de l’activité :
oui
non
Si non, j’autorise mon enfant à rentrer à la maison après le fonctionnement de l’activité que s’il est accompagné
de :…………………………………………… ou de ..………………………ou de………………
……………………………………
Je m’engage à faire connaître l’identité auparavant à Séverine FREMOND, à Florent ROPTIN.
Droit à l’image
Mr ou Mme ………………………………………………………………responsable de l’enfant
………………………………….. autorise les responsables de l’Office des Sports à prendre des photos de
mon enfant lors des activités Ados Club.
Ces photos seront éventuellement diffusées dans les journaux, prospectus, sites internet de La Haye du Puits
ou de la Communauté de Communes.
Lu et approuvé
Le :
Signature du responsable légal