Les entorses graves du genou (257a)

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Les entorses graves du genou (257a)
Professeur Dominique SARAGAGLIA
Mars 2003
Pré-Requis :
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Anatomie descriptive et fonctionnelle du genou
Imagerie du genou
Examen clinique du genou
Résumé :
Les entorses graves du genou correspondent au minimum à une rupture du ligament
croisé antérieur et/ou du ligament croisé postérieur. Les ruptures du ligament croisé
antérieur plus ou moins associées à des lésions périphériques sont de loin les lésions les
plus fréquentes.
Le diagnostic est habituellement fait par l’interrogatoire et l’examen clinique. Les radios
de base sont toujours indispensables pour éliminer une fracture associée, alors que l’IRM
est de plus en plus indiquée pour faire le diagnostic des lésions associées éventuelles.
Lorsqu’elles sont négligées ces entorses graves évoluent habituellement vers l’instabilité
chronique du genou à l’origine de lésions méniscales et cartilagineuses qui feront le lit de
l’arthrose. Le traitement est habituellement chirurgical. Celui-ci est le plus souvent
réalisé « à froid » pour éviter algodystrophie et raideurs. Les entorses graves avec
lésions périphériques importantes (examen sous Anesthésie générale) nécessitent
malgré tout un traitement chirurgical en urgence
Mots-clés :
Ligament croisé antérieur, entorse, genou, rupture ligamentaire
1. Introduction
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entorse grave = atteinte du pivot central (L.C.A. et/ou L.C.P.)
atteinte du L.C.A (ligament croisé antérieur) : 98 %
atteinte du L.C.P. (ligament croisé postérieur) : 2 %
gravité fonctionnelle et/ou gravité anatomique
entorses graves antérieures seront étudiées car de loin les plus fréquentes
o les entorses antéro-internes (20 à 30 %)
o et les entorses antéro-externes (70 à 80 %)
2. Formes anatomo-cliniques
2.1. Les entorses antéro-internes
2.1.1. Mécanisme
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valgus forcé
valgus flexion-rotation-externe
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2.1.2. Anatomie pathologique
2.1.2.1. Les lésions du compartiment interne
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Ligament collatéral Médial-LLI- (rupture ou niveau fémoral, tibial, en plein milieu)
+/- désinsertion méniscale (PAPI)
+/- rupture Coque Condylienne Médiale
Schéma : lésions du compartiment interne
Rupture en plein corps du LLI + désinsertion du ménisque interne
(d’après G. Bousquet)
2.1.2.2. Les lésions postéro-externes associées
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mécanisme en valgus flexion rotation-externe
rupture du P.A.P.E (Point d’Angle Postero-Externe)
rarement rupture du ligament Collatéral Latéral (LLE) et du poplité
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Schéma : lésions postéro-externes
(d’après G. Bousquet)
2.1.2.3. La rupture du L.C.A.
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rupture au plafond, en plein corps au plancher
parfois arrachement des épines tibiales
2.1.3. Clinique
2.1.3.1. interrogatoire
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claquement, craquement
impotence fonctionnelle immédiate
sensation de "patte folle"
hémarthrose (inconstante)
mécanisme difficile à faire préciser
2.1.3.2. Examen
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parfois choc rotulien (hémarthrose)
palpation (points douloureux) : LLI, LLE, point méniscal interne
recherche des laxités
tiroir antérieur et postérieur à 80 ° de flexion
test de Lachman
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tests dynamiques (ressaut : jerk-test, pivot-shift)
laxités périphériques : en valgus extension et en flexion à 30°
Schéma : recherche du tiroir antérieur
(d’après G. Bousquet)
Schéma : Test de Lachman
Tiroir près de l’extension (10 à 20° de flexion)
(d’après G. Bousquet)
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2.1.3.3. Imagerie
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Rx : élimine une fracture
I.R.M permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées
éventuelles
Arthroscopie : inutile voire dangereuse
Photo : IRM du genou
Rupture du LCA
(D. Saragaglia)
2.2. Les entorses antéro-externes
Les entorses antéro-externes se définissent par rapport au LCL (LLE) :
• entorses antéro-externes pré-ligamentaires (+ de 90% des entorses antéro-externes)
• entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (+ rares)
2.2.1. Les entorses antéro-externes pré-ligamentaires (ou
ruptures « isolées » du L.C.A.)
2.2.1.1. Mécanisme
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hyper-extension
rotation interne forcée
hyper-flexion
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2.2.1.2. Anatomie pathologique
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L.C.A rompu au plafond, au plancher ou en plein corps (Z)
Lésions périphériques quasi inexistantes
Lésions des ménisques +++ (50 à 70 %)
Habituellement, désinsertions périphériques (Corne postérieure des MI et ME) avec
ménisques viables (85%).
2.2.1.3. Clinique
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Interrogatoire
o bénignité apparente
o claquement ou craquement
o « patte folle »
o impotence fonctionnelle modérée
o « gonflement » du genou
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Examen
o hémarthrose (choc rotulien)
o palpation (douleur postéro-externe)
o aucune laxité frontale (Valgus ou varus) et sagittale (genou en flexion à 80 °)
o Lachman +++
o ressaut +++
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Imagerie
o RX :
• fracture de Segond (10 %)
• arrachement des épines tibiales
o I.R.M. permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions
associées éventuelles
o Arthroscopie : inutile pour le diagnostic
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Photo : Fracture de Segond
(D. Saragaglia)
Photo : Arrachement des épines tibiales
(D. Saragaglia)
2.3. Les entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (par
rapport au LLE)
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rares
accidents de moto (+++)
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2.3.1. Mécanisme
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varus forcé
parfois rotation interne de la jambe
2.3.2. Anatomie pathologique
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lésion du PAPE d’abord
puis lésion du L.C.A.
puis lésion : L.L.E., biceps, fascia lata, S.P.E.
Schéma : lésions postéro-externes
(d’après G. Bousquet)
2.3.3. Clinique
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interrogatoire : idem que précédemment
examen
o laxité en varus -extension ++
o Lachman +++
o Tests dynamiques ++
o Laxité postéro-externe +++
. recurvatum rotation externe test
. tiroir postéro-latéral
o examen sous A.G. (+++)
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imagerie
o Rx
o I.R.M.
o Arthroscopie : aucun intérêt voire dangereuse
Schéma : examen clinique du genou
Recurvatum rotation externe test
(tous droits réservés)
3. Diagnostic
3.1. Diagnostic positif
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interrogatoire +++
examen clinique +++
I.R.M. de plus en plus utilisée. N’est pas indispensable pour faire le diagnostic de la
rupture du
LCA. Beaucoup plus intéressante pour faire le diagnostic des lésions
associées éventuelles.
Examen sous A.G. : très rare sauf si l’on suspecte des lésions périphériques pouvant
conduire à une réparation chirurgicale en urgence
3.2. Diagnostic différentiel
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uniquement ruptures « isolées »
devant une hémarthrose post-traumatique éliminer :
o une luxation spontanément réduite de la rotule
o une rupture du ligament croisé postérieur
En fait, 80 % des hémarthroses, en pratique sportive, sont des ruptures « isolées » du
L.C.A.
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4. Evolution
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Instabilité chronique
Dégradation progressive du genou
Lésions méniscales
Arthrose
5. Traitement
5.1. Méthodes
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traitement fonctionnel => attelle + rééducation
traitement orthopédique => immobilisation plâtrée
traitement chirurgical : réparation
o du L.C.A. (ligamentoplastie et non pas suture)
o des ménisques (Ménisques conservables dans 85 % des cas)
o des formations périphérique (réinsertions)
5.2.
Indications
5.2.1. Le traitement chirurgical en urgence
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entorses graves antéro-internes (laxité +++)
entorses graves antéro-externes rétro-ligamentaires
5.2.2. Le traitement chirurgical en différé
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ruptures « isolées » du L.C.A.
sujets de moins de 40 ans
=> traitement fonctionnel d’attente
5.2.3. Le traitement orthopédique
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pour tous les autres cas
Références :
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DEJEAN (O).Orthopédie, Collection Med-Line. Éditions Estem et Med-line, Paris,
1994, pages 179-189.
IMPACT INTERNAT.Appareil locomoteur1, février 1998, n°6, pages 119-133.
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