Inscription roulage

Roues Libres 36
44 Rue du Berry
41300 SALBRIS
E-mail : [email protected]
Web : www.roueslibres36.fr
Infos : Stéphanie 06 61 25 08 08
Association loi de 1901 – JO du 30/12/2006
Affiliation Fédération Française de Motocyclisme – C2747
Formulaire d’inscription 2017
Samedi 29 Avril, Lurcy-Lévis
Dimanche 18 juin, Lurcy-Lévis
Tarif : 110€
Dimanche 21 Mai, Lurcy-Lévis
Dimanche 10 Septembre, Lurcy-Lévis
Tarif adhérents Roues Libres 36 : 95€
Nom * : _________________________
Adresse :
Prénom * : _______________________
Chèque à l’ordre de
Roues Libres 36
à retourner à l’adresse en entête
1 chèque par journée
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Code postal : _________
Ville : _____________________
E-mail * : ________________________________
Téléphone fixe ou mobile * : ________________________
Date de naissance : ____/_____/_______
Numéro du permis de conduire ou CASM * : _____________________________
Marque de la moto : ____________________
Modèle : _________________________
N° d’immatriculation ou N° de série ou N° de chassis * : _____________________________
Les champs avec un * sont obligatoires pour un enregistrement complet.
Si vous souhaitez rouler avec vos amis, merci de préciser leurs noms ci-après :___________________________
Temps de référence : ________________
Série souhaitée (rayer les mentions inutiles) :
circuit : ___________________
Débutant
Confirmé
Expert
Le choix de la série sera respecté dans la mesure du possible, l’organisation se réserve le droit d’équilibrer les différents groupes en fonction de leur temps de référence.
L’assurance RC est incluse pour tous les pilotes, licenciés et non licenciés.
Vous pouvez en complément souscrire auprès d’assurance piste, une assurance individuelle accident ainsi qu’une
assurance annulation, directement sur le site : www.assurancepiste.com
Contrôle administratif à partir 8h00, 1er roulage à 9h00 (Experts).
Cuir et protection dorsale obligatoire, attention 95 Db maxi au Bourbonnais, contrôle sonomètre obligatoire sur place.
Aucun remboursement ne sera possible sans certificat médical dans les 30 jours précédent l’événement.
Les chèques seront encaissés 1 mois avant chaque manifestation.
Date : ___/___/_____ Signature : _______________________
Roues Libres 36
44 Rue du Berry
41300 SALBRIS
E-mail : [email protected]
Web : www.roueslibres36.fr
Infos : Stéphanie 06 61 25 08 08
Association loi de 1901 – JO du 30/12/2006
Affiliation Fédération Française de Motocyclisme – C2747
Contrat de participation
Il est établit ce contrat entre (nom et prénom du pilote)_________________________________________
comme participant, et Roues Libres 36, représentée par Lionel DONOT en sa qualité de président comme
organisateur.
Le participant s’engage à :
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Prendre connaissance du règlement particulier et des règles de sécurités au briefing et à les respecter.
Utiliser la piste et ses attenants dans les conditions d’utilisation normales.
Renoncer à tous les recours envers le circuit et l’organisateur en cas de survenance d’un sinistre dans
l’enceinte du circuit, que ce soit de leur fait, du fait du véhicule utilisé, du fait de la configuration des lieux,
du fait d’un tiers ou du fait d’un loueur.
Appliquer et respecter les décisions des commissaires de piste.
Etre en possession d’un permis de conduire A ou d’un CASM le jour de la manifestation.
Etre en possession d’une tenue en cuir (haut et bas), d’un casque, de gants, de bottes ainsi que d’une
protection dorsale.
Reconnaître à l’organisateur le droit d’exclure tout participant :
Dont l’équipement ne remplirait pas les normes de sécurités
Dont le véhicule présenterait un danger au bon déroulement de la journée
Déclaré non apte par le médecin du circuit.
Dont le véhicule n’aurait pas ses optiques (phares + clignotants) recouvertes par un ruban adhésif
Dont les rétroviseurs ne seraient pas démontés
Renoncer à toute consommation d’alcool pendant la journée de roulage.
Ne pas faire de barbecue dans l’enceinte du circuit et à jeter ses mégots dans les réceptacles prévus à
cet effet.
Surveiller ses accompagnateurs et à faire respecter les règles de sécurité :
Ne pas laisser sans surveillance les enfants de moins de 16 ans.
Utilisation de pocket-bike, rollers, vélos est formellement interdite dans le paddock.
Autoriser l’organisateur à prendre des photos de la journée et à les publier sur son site web
(www.roueslibres36.fr).
Le participant reconnait avoir été informé des différentes assurances qui lui sont proposées :
Une licence FFM annuelle.
Une RC circulation auprès d’assurance piste ou autre.
Une assurance individuelle auprès d’assurance piste ou autre.
Un pass circuit FFM.
Le participant, souhaitant utiliser une caméra, devra la fixer sur la moto et la freiner de manière à
empêcher toute perte du dit matériel, à valider lors du contrôle technique. Les fixations sur le pilote sont
interdites.
L’organisateur se réserve le droit d’interrompre à tout instant l’évolution des pilotes pour des raisons de
sécurité et ce sans remboursement des frais d’inscription.
Fait à _____________________
Signature Lionel DONOT
Date : ___/___/_____
Signature Pilote
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