Fiche d`inscription /Saison fédérale 2015
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Fiche d`inscription /Saison fédérale 2015
LES HYDRONAUTES DU PERREUX Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne Fiche d'inscription /Saison fédérale 2015 NOM: Prénom: DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE Ville: Département: Numéro de licence FFESSM ADRESSE COMPLETE : Rue : code postal : ville : NIVEAU DE PLONGEE : Date d'obtention du niveau : Date de la dernière plongée : Nombre de plongées : TELEPHONE FIXE : TELEPHONE MOBILE : Qualification complémentaires : NITROX TIV Acceptez-vous que ces numéros figurent sur l'annuaire du club ? OUI NON EMAIL : Acceptez-vous que votre photo apparaisse dans le trombinoscope du site de notre club en zone protégée ? OUI NON CETTE ANNEE VOUS SOUHAITEZ N1 Plongée Passer un niveau : N2 PA40 ou N3 Initiateur Apnée Vous initier à la photographie sous-marine Avoir une activité loisir Plongée Apnée Encadrer CERTIFICAT MEDICAL Date du dernier certificat médical : Nom du médecin prescripteur : Spécialité : ALLERGIES à SIGNALER : LES HYDRONAUTES DU PERREUX Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne Affilié FFESSM : 07940176 Page 1 LES HYDRONAUTES DU PERREUX Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne Fiche d'inscription /Saison fédérale 2015 NOM : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE : Nom : Lien de parenté : Numéro de téléphone : DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES à FOURNIR : -Autorisation parentale à la pratique de la plongée pour les mineurs. -Une photo d’identité ou un fichier jpeg -présentation de votre carnet de plongée en cas de première inscription ou de changement hors du club. COTISATIONS TARIF DONT VOUS RELEVEZ: INDIVIDUEL Deuxième inscription Troisième inscription et au delà Précisez à quel titre (nom des personnes concernées inscrites avec vous) : JUNIOR ETUDIANT AUTRE Niveau d’assurance choisi : ……………………………………………. Abonnement Subaqua 1 An (6 numéros) 2 Ans( 12 numéros) Total : ……………………………………………. an Il est possible de régler en 2 ou 3 fois, toutefois le premier versement ne peut être inférieur à 60€ et le dernier sera prélevé au plus tard le 01/12/2014. Vous pouvez payer par chèque : À l’ordre des Hydronautes du Perreux Le mardi à la piscine ou par courrier à Madame la trésorière des Hydronautes 7 rue de l’Armistice 94130 Nogent sur Marne . Ou par virement bancaire en nous demandant un Rib à [email protected] Premier versement : ………..... € à débiter de suite Deuxième versement : ………..... € à débiter le 01/10/2014 Troisième versement : ………..... € à débiter le 01/12/2014 Date LES HYDRONAUTES DU PERREUX Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne Affilié FFESSM : 07940176 Signature de l'adhérent Page 2 LES HYDRONAUTES DU PERREUX Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne Fiche d'inscription /Saison fédérale 2015 Notes PASSAGE DE NIVEAU Cette information est indispensable pour organiser les séances de piscine et la sortie de fin d 'année. Merci donc de l'indiquer dès à présent. La confirmation vous en sera demandée à l'inscription pour cette sortie. Les passages des niveaux 2 et 3 feront l'objet d'un échange avec le responsable technique du club. Ceux qui souhaitent passer le niveau 2 devront justifier au moment de la sortie de 15 à 20 plongées et avoir préparé à la piscine et en fosse les exercices demandés. Ceux qui souhaitent passer le niveau 3 devront justifier au moment de la sortie de 35 plongées au minimum, dont au moins: . 5 dans la zone des 35-40 m . 6 dans l'année qui précède la sortie et également avoir préparé à la piscine et en fosse les exercices demandés. CERTIFICAT MEDICAL : Un certificat médical de non contre-indication à la plongée sous-marine de moins de 3 mois sera exigé à la rentrée afin qu’il couvre tout l’exercice 2014/2015 des activités du club. L‘accès au bassin ne sera plus possible sans ce certificat à partir du 21 octobre 2014. Une copie papier ou internet devra être fournie au secrétariat du club. Vous devez garder l'original pour le présenter chaque fois que vous irez plonger, dans le cadre du club ou non. Attention : la réglementation a changé Pour toutes les activités club : • loisir • exploration • passages N1, N2, N3 un certificat médical signé par un généraliste suffit. Les brevets de plongée enfant et les passages de N4 Guide de Palanquée, Initiateur, MF1 et MF2 restent soumis à la présentation d'un certificat médical d'un médecin agréé FFESSM. LES HYDRONAUTES DU PERREUX Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne Affilié FFESSM : 07940176 Page 3 LES HYDRONAUTES DU PERREUX Piscine Robert Belvaux, Le Perreux sur Marne Fiche d'inscription /Saison fédérale 2015 TARIFS 2014/2015 Dénomination Individuelle adulte 2eme inscription A partir de la troisième inscription Etudiants Jeunes moins de 16 ans Encadrants et administratifs Licence 38,21 38,21 38,21 38,21 24,18 38,21 € € € € € € Suppléments au choix de l'adhérent Assurance Assurance Assurance Assurance Assurance Loisir Loisir Loisir Loisir Loisir 2 3 Top 1 Top 2 Top 3 Subaqua 12 numéros Subaqua 6 numéros LES HYDRONAUTES DU PERREUX Mairie du Perreux 94170 Le Perreux sur Marne Affilié FFESSM : 07940176 Assurance de base Part club 19,50 € 200,29 19,50 € 180,29 19,50 € 160,29 19,50 € 160,29 19,50 € 160,32 19,50 € 69,29 Total € € € € € € 258,00 238,00 218,00 218,00 204,00 127,00 € € € € € € Nous vous engageons à lire attentivement la notice explicative des différentes garanties en particulier les assurances voyage qui peuvent s'avérer moins chères que celles des voyagistes. 11,00 33,50 18,50 29,50 61,50 € € € € € 49,00 € 26,00 € Page 4