franconville petanque club - FPC - Pagesperso
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FRANCONVILLE PETANQUE CLUB LICENCES FFPJP 2013 DEMANDE D'ADHESION Je désire adhérer au Franconville Pétanque Club et je m’engage à prendre connaissance des statuts et respecter le règlement intérieur, à assister ou me faire représenter à l’Assemblée Générale annuelle du club. NOM : .................................................... Prénom : ................................. Sexe : .................... Né(e) le : ................................................. à .............................................. Département : ....... Nationalité : ............................................ Téléphone : ............................................. Portable : ................................................................. Courriel : ......................................................... @ ...................................................................... Adresse : ..................................................................................................................................... Code postal : ............... ............................ Ville : ....................................................................... Cette demande d’adhésion doit nous être retournée dûment remplie à l’adresse : Franconville Pétanque Club – Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE ou donnée au chalet sis Parc de la Mairie à un membre du Comité, et accompagnée obligatoirement de tous les documents ci-dessous : 1 chèque, du montant de votre cotisation 2013, libellé à l'ordre du «FRANCONVILLE PETANQUE CLUB » et le certificat médical complété par votre médecin. si vous étiez déjà « licencié FFPJP » en 2012 (mutation d'un autre club). o le volet de la demande de « mutation » qui vous a été retourné par la FFPJP du département de votre ancien club et votre ancienne licence FFPJP 2012. J’ai déjà été licencié(e) dans un club FFPJP. N° de licence : ....................................................... Je souhaite acheter la tenue du club (voir avec un membre du bureau pour la commande). Je souhaite que le club enregistre le nom et le numéro de ma triplette de boules. Marque : ............................................................ Numéro : ............................................................... Dans le cadre des activités sportives du Franconville Pétanque Club, j’autorise le club à diffuser mon nom et ma photo sur les supports de communication CATEGORIES et TARIF 2013 Le tarif comprend le prix de la licence fédérale 2013 (le Comité du FPC a décidé pour l’année 2013 de porter le droit d’entrée à 0 €). o o o o o Seniors Hommes, Femmes ................... 46,00 € (nés en 1995 et avant) Juniors .................................................. 12,00 € (nés en 1996- 1997) Cadets ................................................... 12,00 € (nés en 1998– 1999 - 2000) Minimes ................................................ 12,00 € (nés en 2001 - 2002 - 2003) Benjamins ............................................ 12,00 € (nés en 2004 et après). A Franconville, le ..................................................... Réservé au permanent Inscription reçue par : ............................................... Espèces Signature (Nom, prénom et signature des parents pour un mineur) Chèque Si demande non complète indiquez le motif : FRANCONVILLE PETANQUE CLUB Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE - Téléphone: 01.34.14.67.54 Courriel : [email protected] – site : http://pagesperso-orange.fr/fpc95/ FRANCONVILLE PETANQUE CLUB Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE - Téléphone: 01.34.14.67.54 Courriel : [email protected] – site : http://pagesperso-orange.fr/fpc95/