Formulaire d`arrivée et de depart

1st African Ministers of Health meeting jointly convened by the AUC and WHO
1ère réunion des ministres africains de la Santé organisée conjointement par la CUA et l’OMS
1ª reunião dos Ministros Africanos da Saúde organizada conjuntamente pela CUA e a OMS
Luanda, Angola, 14-17/04/2014
‫ال صحة وم نظمة األف ري قي االت حاد م فو ض ية ت نظ يمه ف ي وت ش ترك أف ري ق يا ف ي ال صحة ل وزراء األو ل االج تماع‬
‫ال عال م ية‬
،‫أن غو ال جمهوري ة ل وان دا‬
14-17 ‫ن ي سان‬/‫ أب ري ل‬2014
Formulaire d’arrivée et de depart / Meeting Arrival and Departure Form
Les informations ci-dessous seront nécessaires pour faciliter l’obtention du visas
The set of information below is required to facilitate the issuance of the visas
Merci de remplir et d’envoyer ce formulaire à / Please complete and forward to
BATINA, Nadege (email: [email protected]) ,
copy to Dr MOTARI, Marion (email: [email protected]).
A. Détails Personnels/Personal Details
Prénom/
Nom /
Titre/
First name: ........................................Surname: ..................................... Title: Mr/Mrs/Dr/Prof
Nationalité/
Email /
Nationality: .......................................Email: ..............................................................................
Fonction/
Organisation-Agence /
Function: ...........................................Organization-Agency: .....................................................
B. Passeport/ Passport
N° Passeport/
Passport Number: ................................
Date d’émission/
Date d’expiration/
Emission Date: ..................................Expiry Date: .............................................
C. Détails sur l’arrivé-départ / Arrival-Departure details
Date d’arrivée/
Heure/
No Vol/
Date of arrival: ..................................Time: .............................. Flight No: ..................................
La dernière ville d’embarquement avant Angola/
Last embarkment city before Angola ........................................ ..................................................
Date de départ/
Heure/
No Vol/
Date of departure: .............................Time: .............................. Flight No: ..................................