bourse d`études supérieures 2014/2015

BOURSE D’ÉTUDES SUPÉRIEURES 2014/2015
Date limite de dépôt : 17 octobre 2014
Modalités d’obtention d’une bourse d’études
Adresser
un dossier par foyer et une annexe par étudiant qui sollicite une bourse d’études supérieures.
Déposer
le dossier complet au plus tard le 17 octobre 2014. Tout dossier reçu au-delà de cette date
(date de la poste faisant foi) sera systématiquement rejeté.
Si
le dossier est incomplet, attendre de recevoir un courrier de réclamation des justificatifs pour nous
les faire parvenir. Un seul courrier de réclamation sera adressé.
Un délai d’un mois maximum est accordé pour y répondre. Si ce délai n’est pas respecté ou si les justificatifs retournés sont erronés, le dossier sera systématiquement rejeté.
Merci de ne pas contacter par téléphone le service Action sociale
pour connaître l’avancement de votre dossier.
Les appels pour ce motif ne font que retarder leur étude.
Votre identité
Nom, Prénom : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Code postal :
Ville : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance :
Téléphone :
N° de Sécurité sociale :
Adresse e-mail : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre conjoint
Nom, Prénom : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N° de Sécurité sociale :
Salarié :
OUI
NON
Si oui, nom de la caisse de retraite :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom de l’employeur : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse de l’employeur : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fonction occupée : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre situation
Cochez la/les cases correspondant(es)
Activité / fonction : ....................................................................................................................................
Célibataire
Maladie, depuis le : ......................................................................................................................................
Marié(e)
Chômage
Vie maritale
Invalidité
Séparé(e), depuis le : .............................................................................................................................
Pré-retraité(e)
Divorcé(e), depuis le : ..........................................................................................................................
Retraité(e)
Veuf(ve), depuis le : ..................................................................................................................................
Veuillez remplir ce qui vous concerne :
_ Pour les actifs, faire remplir l’attestation de l’employeur (en page 3).
_ Pour les personnes sans activité professionnelle :
Nom et adresse du dernier employeur :
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(joindre la photocopie de la pension d’invalidité)
Date de mise en invalidité :
Date de licenciement ou de mise en pré-retraite :
(joindre le dernier bordereau de paiement et dernière attestation annuelle fiscale du Pôle Emploi pour l’année 2013)
_ Pour les retraités, n° de dossier Irneo :
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Vos enfants au foyer
Nom-Prénom
des enfants à charge
Date de naissance
Situation
(étudiant, lycéen...)
Vos ressources actuelles
Montants mensuels (EN EUROS)
RESSOURCES
Celles de
votre conjoint
Les vôtres
Autres personnes
vivant sous votre toit
Salaire
Allocation chômage
Indemnités journalières
Bourses d’études
Pension alimentaire
Virement CAF
Rente Accident du travail / Prévoyance
Autres
_ Bénéficiez-vous de l’aide au logement ?
OUI
NON
Montant par mois (en euros) : ..............................................................................................................................................
Vos charges
_ Loyer ou charges de copropriété ou d’accession à la propriété par mois (en euros) :
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Attestation à remplir par l’employeur
Nom de l’employeur : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Téléphone :
Le salarié ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
est toujours présent dans l’entreprise le
et est affilié à l’Irneo
Fonction occupée : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Chômage partiel :nbre de jours en 2013 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
nbre de jours en 2014 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
À ......................................................................................................................................... ,
le :
Cachet de l’entreprise et signature de l’employeur
Pièces justificatives à joindre à votre dossier
_ D ernier avertissement de vos impôts sur les revenus de 2013 (sur lequel doit apparaître le revenu
imposable et le nombre de parts) et celui des enfants pour lesquels vous déclarez verser une pension
alimentaire.
_ D ernier bulletin de salaire et celui de votre conjoint.
_ P hotocopie de la pension d’invalidité.
_ Justificatif de vos indemnités Pôle Emploi (dernier bordereau + attestation fiscale de l’année 2013).
_ Justificatif de changement de situation (retraite, invalidité, maladie, chômage, accident) ou de revenu.
_ D ernières fiches de paiement des allocations familiales ou l’attestation de la CAF jointe dûment remplie
(allocations versées en 2013).
_ R elevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne.
_ P hotocopie de la pension d’invalidité.
N’oubliez pas de joindre le(s) annexe(s) par enfant ainsi que les justificatifs relatifs à l’étudiant.
Indiquer systématiquement sur tout document le N° de dossier.
Questionnaire confidentiel à retourner à :
Groupe Humanis - Service Action sociale
8, bd Vauban - CS 50002 - 59043 Lille cedex.
Je soussigné (e) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
certifie sur l’honneur que les renseignements de ce document sont exacts.
Signature
À ..................................................................................................................................................................................,
Ce dossier doit obligatoirement être signé.
En cas d’absence de signature, il vous sera retourné pour signature.
Merci de votre compréhension.
humanis.com
ASVEN-003-V02 / Juillet 2014
le :