Autorisation parentale Droit à l`image Rencontre des lycéens à Taizé

22 avenue d’Aligre CS 40184
28008 Chartres cedex
Tel : 06 77 10 17 71
[email protected]
Autorisation parentale
Droit à l’image Rencontre des lycéens à Taizé
Je, soussigné(e) :…………………………………………………………. père, mère, tuteur(+)
Adresse………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Autorise, n’autorise pas (+) pour ma fille, mon fils (nom et prénom) ……………………….
…………………………………………. ………qui participe à la rencontre des lycéens à Taizé
du 23 au 27 oct 2016 organisée par la pastorale des jeunes scolaires du diocèse de Chartres,
la diffusion de photos, vidéos ou de tout autre document sur lequel pourrait figurer mon enfant,
sur tous les supports de communication du diocèse de Chartres.
Fait le ………………………………….. à……………………………………………………………
Signature des parents
« lu et approuvé »
(+) rayer la ou les mentions inutiles