l`Auxerrois - Rallye
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l`Auxerrois - Rallye
21ème Rallye Terre de l'Auxerrois Date de clôture : 7 juillet à minuit (Coupe de marque , inscrits au Championnat de France , au Chpt 2 RM ,désirant être engagés en priorité) 15 juillet à minuit (autres concurrents) DEMANDE d 'ENGAGEMENT Ne rien inscrire Réservé à l'organisation N Course Groupe Classe 24 - 25 - 26 juillet 2015 Règlement Espèces Chèque avec pub 850 € 800 € si 1 ASA sans pub 1700 € Auxerrois 750 € si 2 ASA Auxerrois 750 € Date de Réception Heure de Convocation PEUGEOT CITROËN CONCURRENT CONDUCTEUR COEQUIPIER @ @ @ NOM Prénom Date et Lieu de Naissance Nationalité Adresse Domicile Téléphone Fixe Portable Fax E-mail A remplir obligatoirement Adresse pendant le Rallye Téléphone Permis de Conduire N° Délivré le, par (Département, Préfecture) Licence N° / Code ASA Groupe Sanguin , rhésus Nous certifions rigoureusement exacts tous les renseignements indiqués sur la présente demande. Cocher la Case correspondante au montant de votre Engagement Nous nous engageons sur l'honneur à ne pas recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique International, nous acceptons les contrôles éventuels des médecins accrédités. Visa du Contrôleur Administratif Signature du Concurrent Signature du Conducteur Signature du Coéquipier NOM PILOTE : NOM PILOTE : VEHICULE Marque J'engage ma voiture en: (cocher les cases correspondantes) Appellation commerciale GR A FA R N FN F2000 CL 1 2 3 4 5 5K R1 R2 R3 R4 R5 WRC FRC Kit S1600 S2000 4x4 2RM Car Cylindrée, cylindrée corrigée Type 6 6K 7 7K 7S 8 8W 11 12 13 14 Année homologation du véhicule Fiche homologation n° Passeport technique N° CF CF 2RM Coupe de marque Coupe de marque PEUGEOT CITROËN VERIFICATIONS TECHNIQUES N Course N Course Groupe Classe Observations: Groupe Visa dutechnique Contrôleur Technique Visa du contrôleur (signature) DROITS D’INSCRIPTION PARTICIPATIO N DROITS d'INSCRIPTION 850 € Avec la publicité facultative de l’organisateur Nom Prénom 750 € Coupe de marque N° licence 1 700 € Sans la publicité facultative de l’organisateur Signature 800 € Avec 1 licencié de l’ASA Langres de l'Auxerrois à bord 750 € Avec 2 licenciés de l'ASA de l'Auxerrois à bord REGLEMENT des DROITS : Par Chèque Bancaire à l'ordre de l'ASA de l'Auxerrois. Chèque encaissé le 17 juillet 2015 En signant le présent engagement, le concurrent et les conducteurs reconnaissent avoir pris connaissance du règlement particu lier de l’épreuve et s’engagent à s’y conformer, de même qu’aux règlements généraux applicables. Ils certifient l’exactitude des déclarations. Toutes les demandes incomplètes ou qui ne sont pas accompagnées des droits d’engagement et des documents demandés seront considérées comme nulles. (art 3.1.12 du règlement standard des rallyes) Surface attribuée pour l'Assistance : 80 m² pour une Voiture / 140 m² pour 2 Voitures - Concurrents Coupe de Marque: 60 m 2 Surface supplémentaire pour Concurrents inscripts au CF / Championnat 2 RM / Coupe de marque: Surface supplémentaire demandée: suivant disponibilité Assistance commune avec: m² x 2,50 € = ASA de L'AUXERROIS 5, rue Camille Desmoulins 89000 AUXERRE Tel /Fax: 03 86 46 29 64 Emails :[email protected] [email protected] Site internet : www.asa-auxerrois.eu