SARM communautaire La situation épidémiologique - Infectio

SARM communautaire
La situation épidémiologique
XIème journée régionale de pathologies infectieuses
Lille
Mardi 27 septembre 2005
F-Xavier Lescure. Maladies infectieuses. Amiens.
L’histoire du SARM communautaire
• Depuis environ dix ans
• 2 personnages principaux
– La « jeune étoile montante » : CA MRSA
• Personnage récent, spécifique du milieu
communautaire
– La « vieille actrice sur le retour » : HCA MRSA
• Personnage vieillissant, introduisant la confusion
sur la scène communautaire
• Les « réalisateurs » les plus connus :
– Salgado, Naimi, Chambers, Charlebois,
Vandenesch, Etienne…
Scénario CDC Atlanta 2005
Un schéma dichotomique
JT Weber. CID 2005
Un peu d’histoire
Les premiers frémissements
• « MRSA as a community organism »
F Moreno et coll. CID 1995.
• « The evolving epidemiology of MRSA at a
university hospital »
MC Layton et coll. ICHE 1995.
Option 1
• Hypothèse de la pression de « dispersion » des
SARM hospitaliers
• Reproduction du modèle SA résistant à la pénicilline
? SARP hospitalier
? SARP communautaire
HF Chambers, EID 2001.
« Option » 2
Cas 1
Cas 2
Cas 3
Cas 4
7 ans
16 mois
13 ans
12 mois
Arthrite
Empyème
Sepsis grave
Pneumonie
nécrosante
Pneumonie
nécrosante
Sensibilité
Tet, gent, ery,
clind, cip, vanc
Tet, gent, ery,
clind, cip,
vanc
Tet, gent, ery,
clind, cip, vanc
Tet, gent, ery,
clind, cip,
vanc
Toxine test
SEC +
SEC +
SEB +
SEB +
Age
Clinique
« The extent of community-acquired MRSA infection in the United States is
unknown. Few data are available to define the molecular characteristics of these
strains. It is also unclear how to limit the spread of MRSA within the community…. »
MMWR, Aout 1999
Problème de
définition et de positionnement
• 1995 :
– « Community-acquired »
• 2000 :
– « Community-onset »
• 2003 :
– « Community-acquired »
ou « associated »
– « Health care associated »
Salgado C et coll. Clin Infect Dis. 2003.
Salgado C et coll.
Clin Infect Dis. 2003.
Difficulté à quantifier
Prévalence :
Salgado C et coll.
Base de données hospitalières : 40%
Clin Infect Dis. 2003.
- Polypathologique multihospitalisé
Difficulté
à quantifier
- Accumulation
de FdR SARM (médiane FdR : 4)
Base de données communautaires : 1-2%
- Population « générale » avec ATCD : 1.6 à 3.5 %
- Population générale sans ATCD : 0.2 %
Prévalence
Facteurs de: risque :
Salgado C et coll.
Polypathologique multihospitalisé (CO HA MRSA) : 40%
d’hospitalisation
ClinATCD
Infect Dis.
2003.
Vie en Base
institution,
long séjour
de données
hospitalière (médiane FdR : 4)
Consultation externe à l’hôpital
Difficulté à quantifier
Maladie chronique
(DID,
insuffisance
rénale
dialysée,
Population
« générale
» tout
venant (CO
MRSA)
: 1-2%
néoplasie, dermatoses chroniques)
CO HCA récente
MRSA : 1.6 à 3.5 %
Antibiothérapie
Chambre
COimplantée
CA MRSA : 0.2 %
Comparison of Community- and Health
Care-Associated MRSA Infection
Naimi TS et coll. JAMA 2003.
Community-Acquired MRSA Carrying
Panton-Valentine Leukocidin Genes:
Worldwide Emergence
Vandenesch F et coll. Emeg Infect Dis 2003
Quelques questions actuelles
• Quelle est la dynamique épidémiologique
de CA MRSA LPV+ ?
• Que peut-il se cacher derrière l’inertie
apparente de HCA MRSA?
CA MRSA : groupe à risque
Sur le mode épidémique
• Le contact direct
•
•
•
•
•
•
•
•
Communautés indiennes, d’Alaska, du Pacifique
Communauté homosexuelle
Prisonniers
Footballeurs
Militaires
Usagers de drogue intraveineuse
Post partum, infections néonatales
Enfants
CA MRSA : Texas
capacité endémique
• Depuis 2003, >75%
des infections
pédiatriques à CA SA
sont résistants à la
méthicilline
• >90% des CA MRSA
pédiatriques analysés
à Houston sont PVL+,
SCC mec type IV,
ST8 (USA 300)
Nb annuel de cas d’infections à CA
SA admis en pédiatrie à l’hôpital de
Houston
Kaplan SL et coll. Clin Infect Dis 2003
CA MRSA :
interaction infection, vaccination
• Surinfection CA MRSA lors
d’infection à virus influenza
ou parainfluenza en hiver
2003-04
Deux pathogènes
respiratoires à mode
épidémique
Hageman J et coll. IDSA 2004.
• Modification de la flore
nasale et auriculaire chez
des enfants vaccinés
contre le pneumocoque :
augmentation de SA
SA + ville + enfant =
CA MRSA potentiellement
Bogaert D et coll. Lancet 2004.
Veenhoven R et coll. Lancet 2003.
HCA MRSA :
C HCA MRSA ?
community health care associated ?
• Acquisition communautaire de novo de
SARM par des soins prodigués en ville ?
Étude cas témoins
• Etude cas témoins à recrutement prospectif
• Période d ’inclusion : 01/04/02 - 31/07/03
• Critères d ’inclusion:
–
–
–
–
–
Homme ou femme de plus de 18 ans
Prélèvement réalisé à visée diagnostique
Dans les 48 premières heures de leur hospitalisation
Isolant S. aureus
cas : SARM, témoins : SASM
• Critères d ’exclusion :
– Prélèvements de dépistage
– Patients dialysés chroniques
Lescure et coll. ECCMID 2004
Résultats - univariée
ATCD de contacts hospitaliers
Antécédents d'hospitalisation < 3 ans (%)
ATCD de contacts en ville
Soins infirmiers en ville < 3 ans (%)
Nombre d'actes infirmiers cumulés en ville
Soins kiné en ville < 3 ans (%)
Soins médicaux en ville < 3 ans (%)
Contacts familiaux à risque < 3 ans
Hospitalisation récente d'un parent (%)
Visite d'un proche à l'hôpital (%)
Parent ayant une prof de santé (%)
Autres facteurs de risque suspectés
Prise récente d'un antibiotique < 6 mois (%)
SAMR
N=175
SAMS
N=173
OR
(IC95)
p
85,1
67,6
2,7
0,0001
65,1
192
33,1
89,1
42,2
102
28,3
87,3
2,6
/
1,3
1,2
0,00001
0,002
0,3
0,6
32,2
12
8,1
29,5
9,8
7
1,1
1,3
1,2
0,6
0,5
0,7
52,6
42,8
1,5
0,07
Lescure et coll. ECCMID 2004
Résultats - univariée
ATCD de contacts hospitaliers
Antécédents d'hospitalisation < 3 ans (%)
ATCD de contacts en ville
Soins infirmiers en ville < 3 ans (%)
Nombre d'actes infirmiers cumulés en ville
Soins kiné en ville < 3 ans (%)
Soins médicaux en ville < 3 ans (%)
Contacts familiaux à risque < 3 ans
Hospitalisation récente d'un parent (%)
Visite d'un proche à l'hôpital (%)
Parent ayant une prof de santé (%)
Autres facteurs de risque suspectés
Prise récente d'un antibiotique < 6 mois (%)
?
SAMR
N=175
SAMS
N=173
OR
(IC95)
p
85,1
67,6
2,7
0,0001
65,1
192
33,1
89,1
42,2
102
28,3
87,3
2,6
/
1,3
1,2
0,00001
0,002
0,3
0,6
32,2
12
8,1
29,5
9,8
7
1,1
1,3
1,2
0,6
0,5
0,7
52,6
42,8
1,5
0,07
Lescure et coll. ECCMID 2004
Résultats - multivariée
OR ajusté
p
3,7 (2,0 ; 6,7)
1
3.10-5
3,8 (1,8 ; 7,9)
1
0,0003
2,3 (1,2 ; 4,3)
1
0,008
1,6 (1,1 ; 2,5)
1
0,04
Type d'exposition
Soins infirmiers réalisés en ville
MRSA
MSSA
Hospitalisation antérieure
MRSA
MSSA
Transfert d'un autre établissement
MRSA
MSSA
Age supérieur à 65 ans
MRSA
MSSA
Lescure et coll. ECCMID 2004
Résultats
SARM
SAMS
N=175
N=173
Relation dose-effet concernant les soins infirmiers en ville (SIV)
Absence de SIV (%)
37,9
62,1
0 < SIV < 150 actes infirmiers / 3 ans (%)
55,3
44,7
150 <= SIV < 900 actes infirmiers / 3 ans (%)
66,2
33,8
SIV >= 900 actes SIV / 3 ans (%)
70,0
30,0
OR
(IC95)
p
1
2,0
3,2
3,8
/
0,009
0,0001
0,009
Plus le nombre d ’actes infirmiers réalisés en ville est important, plus le
risque d’infection communautaire à SARM augmente pour les patients
Lescure et coll. ECCMID 2004
Biologie moléculaire
Bacteriological
characteristics
Percentage of similitude
PFGE type A
PFGE type B
Strain number
ST
Patient epidemiological
characteristics
agr
SCC mec
HPH HNC HCW
HT041181
8
1
IVA
+
+
-
HT041177
ND
1
IVA
+
-
-
HT041185
ND
1
IVA
-
+
-
HT041196
8
1
IVA
+
+
-
HT041192
ND
1
IVA
-
-
+
HT041190
ND
1
IVA
+
+
-
HT041179
ND
1
IVA
+
+
-
HT041191
8
1
IVA
-
+
-
HT041183
ND
1
IVA
+
-
-
HT041180
8
1
IVA
-
+
-
HT041194
8
1
IVA
+
+
-
HT041186
ND
1
NT
+
+
-
HT041188
8
1
IVA
-
+
-
HT041178
ND
1
IVA
+
+
-
HT041193
ND
1
IVA
+
+
-
HT041187
8
1
IVA
+
-
-
HT041189
ND
1
IVA
+
+
-
HT041184
8
1
IVA
-
+
-
HT041182
ND
1
IV
+
+
-
HT041195
ND
1
(MSSA)
kb
PFGE patterns
Conclusion
• 2 phénomènes épidémiologiques
différents survenant au même moment
• Politiques de prévention adaptées:
– CA MRSA LPV+
– HCA / CHAC MRSA
• Conséquences médico légales
• Conséquences thérapeutiques