PARTIE 1: INCAD / Formulaire pour la gestion des

PARTIE 1: INCAD / Formulaire pour la gestion des Passagers handicapés/invalides
Le Formulaire doit être rempli par le Bureau/Agent de vente. SVP répondre à toutes les questions. Mettre une croix dans
la case correspondante. Ce formulaire doit être rempli en MAJUSCULES.
A
Nom (Initiales, titre)
Adresse
B
C
D
Itinéraire proposé, numéro(s) du vol, classe, date(s), état de la réservation, PNR
Nature de l'handicap
Faut-il un brancard à bord? (Toutes les personnes installées sur un brancard doivent être accompagnées). Si
inconnu, demander le prix du service.
Non
E
Téléphone
Oui
Accompagnateur désigné (Nom, sexe, âge, titre professionnel)
S'il n'est pas qualifié, indiquer "compagne de voyage". Pour les aveugles et/ou les sourds, indiquer s'ils sont
accompagnés par un chien-guide entraîné.
F
Faut-il un fauteuil roulant?
Non
Oui > Catégories de fauteuils roulants: Fauteuil roulant Pliable Electrique
à batterie
personnel
étanche
WCHR – Passager capable de monter/descendre les escaliers de manière autonome
WHCS – Passager incapable de monter/descendre les escaliers de manière autonome Non Non Non
Non
WCHC – Passager complètement immobile
Oui
Oui
Oui
Oui
* Pour les fauteuils roulants à batterie étanche, des restrictions particulières sont appliquées par les compagnies
aériennes et les Pays.
G
Faut-il une ambulance?
Non
Non, indiquer le contrat avec la Société d'ambulances:
Oui > fournie par la compagnie aérienne
Oui, indiquer l'adresse de destination:
H
D'autres services à terre sont-ils nécessaires? (indiquer pour chaque service: a) la compagnie aérienne ou
autre organisation intéressée, b) la personne qui se chargera des frais e c) adresses/téléphones de contact, si
besoin, des personnes/organisations spécifiques désignées à accueillir/assister le passager.
1. Services d'accompagnement à l'aéroport de départ:
2. Services d'assistance aux points de transit:
3. Services d'accueil à l'aéroport de destination:
4. Autres besoins ou informations importantes:
K
Faut-il des services spéciaux à bord? (à savoir: repas spéciaux, fauteuils spéciaux, espace pour les jambes,
fauteuil(s) additionnel(s), équipement spécial, etc. voir au verso la note à la fin de la partie 2)
Non
Oui
Indiquer pour chaque service a) vol(s) où le service est demandé, b) si le service sera fourni par la compagnie aérienne
ou de tierces personnes et c) la personne qui se chargera des frais.
Pour la fourniture d'équipements spéciaux tels que l'oxygène etc. remplir toujours la partie 2 au verso.
Déclaration du passager (à remplir en cas de voyage entre des compagnies aériennes différentes ou à la demande de Swiss
International Air Lines Ltd.)
"je soussigné autorise _______________ (nome du médecin désigné)
à fournir aux compagnies aériennes les informations demandées par les divisions médicales de ces dernières afin de déterminer si le
passager peut être transporté par avion, et à ce propos je soussigné décharge ce médecin de son obligation de discrétion
professionnelle sur ces informations et accepte de lui verser les honoraires correspondants.
Je prends acte que, si ma demande de transport est acceptée, mon voyage sera soumis aux conditions générales de transport/tarifs du
vecteur aérien correspondant et que le vecteur n'assume aucune responsabilité particulière hors de ces conditions/tarifs.
Je suis prêt, à mon risque personnel, à faire face aux conséquences éventuelles que le transport par avion puisse avoir sur mon état
de santé et décharge le vecteur, ses employés, son personnel et ses agents de toute responsabilité liée à ces conséquences.
J'accepte de rembourser au vecteur, à sa demande, les frais spéciaux ou les coûts payés pour mon transport.*
(Si besoin, la présente doit être lue par/au passager, et doit être datée et signée par ce dernier ou à son nom).
Le
Date
Signature du Passager
RESERVE
PARTIE 2: MEDIF/ Formulaire d'informations médicales
SVP renvoyer le formulaire rempli à:
Ce formulaire doit être rempli par le médecin traitant.
Ce formulaire a pour but de fournir des informations confidentielles afin de permettre à la Division Médicale des compagnies
aériennes d'évaluer si le passager peut voyager comme indiqué dans la Partie 1. Si le passager est accepté, ces informations
permettront de transmettre les ordres nécessaires pour fournir assistance et confort au passager.
Le médecin traitant du passager handicapé/invalide doit répondre à toutes les questions. Mettre une croix dans la case correspondante
(X) "oui" ou "non" et/ou fournir des réponses précises.
Ce formulaire doit être rempli en MAJUSCULES en anglais, allemand, français ou italien.
(Adresse du bureau compétent de Swiss International Air Lines Ltd.)
Compagnie aérienne
Code Réf.
MEDA 01
Nom, initiales, sexe et âge du patient
MEDA 02
Nom et adresse du médecin traitant
Numéros de téléphone: Bureau:
MEDA 03
Habitation:
Données MEDA: Diagnostique détaillé (y compris les signes de vie)
Jour/mois/an des premiers symptômes:
Date du diagnostic:
MEDA 04
Pronostic pour le voyage:
MEDA 05
La maladie est-elle infectieuse et transmissible?
Non
Oui >
spécifier
MEDA 06
MEDA 07
Le patient peut occuper un fauteuil normal dans l'avion avec le dossier en position verticale si besoin?
Non
MEDA 08
Oui
Le patient peut pourvoir à ses besoins personnels à bord sans assistance (y compris les repas, les toilettes,
etc.)?
Non*
MEDA 09
Non*
MEDA 10
*Si non, indiquer le type d'assistance nécessaire:
Oui
* Si non, indiquer le type de service proposé:
Le patient a-t-il besoin d'équipement à oxygène** à bord? (Si oui, indiquer le flux requis)
Non*
MEDA 11
Oui
Si accompagné, le service proposé dans la PARTIE 1/E du formulaire est-il suffisant?
Oui
Litres par minute
Continue
Oui
Non
Le patient a-t-il besoin de médicaments* autres que les médicaments auto-administrés et/ou d'utiliser des
équipements spéciaux tels que des respirateurs, des couveuses, etc.**?
a) à terre en aéroport:
Non
Oui
spécifier
MEDA 12
b) à bord de l'avion:
Non
Oui
spécifier
MEDA 13
Le patient a-t-il besoin d'hospitalisation? Si oui, indiquer les accords pris ou bien, faute de ces derniers, écrire
"Aucun mesure n'a été prise".
a) durant les arrêts prolongés ou de nuit dans les points de transit au cours du voyage:
Non
MEDA 15
Autres remarques ou informations importantes pour rendre le transport du patient facile et confortable:
MEDA 16
Autres accords pris par le médecin traitant:
*
Note: Le personnel de bord n'est pas autorisé à fournir une assistance spéciale à un passager à titre individuel, au
détriment du service fourni aux autres passagers. En outre, le personnel de bord n'est entraîné à prêter que les
premiers secours et il ne peut pas faire des injections ni administrer des médicaments.
**
Important: les coûts éventuels pour fournir les informations susmentionnées et pour les équipements spéciaux
fournis par le vecteur doivent être payés par le passager impliqué..
Lieu:
Signature du Médecin traitant:
Oui
Mesure:
b) à l'arrivée à destination:
Date:
Non
Oui
MEDA 14
Mesure: