ETAT DES LIEUX DE SORTIE Entre les soussignés 1. Monsieur

ETAT DES LIEUX DE SORTIE
Entre les soussignés
1. Monsieur ………………………………………………………………………
Et Madame ………………………………………………………………….
Domicilié (s) à ……………………………………………………………..
-
le propriétaire -
et
2. Monsieur ……………………………………………………………………..
Et Madame …………………………………………………………………
Domicilié(s) à ………………………………………………………………
-
le locataire sortant -
il a été procédé à un état des lieux contradictoire de sortie du bien loué,
situé à
…………………………………………………………………………………………
………………………
Les dégâts locatifs et les travaux à effectuer, qui ont été constatés et qui sont
énumérés ci-dessous, ne sont pas dus à l’usure normale, la vétusté ou à un
cas de force majeure et n’étaient pas présents lors de l’entrée en jouissance
des lieux.
ATTENTION ! Pour évaluer les dégâts locatifs à leur juste valeur, il y a lieux
de déduire un pourcentage de frais pour l’usure normale.
Les dégâts locatifs suivants ont été constatés :
1. Hall d’entrée :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
2. Living :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
3. Cuisine :
-
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
4. Toilettes :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
5. Garage :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
6. Jardin :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
7. Cave(s) :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
8. Remise :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
9. Salle de bain :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
10. Escalier, cage d’escalier et palier :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : …………………………… d’euro
11. Chambre à coucher, 1, située :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : : …………………………… d’euro
12. Chambre à coucher, 2 , située
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : : …………………………… d’euro
13. Chambre à coucher, 3, située
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : : …………………………… d’euro
14. Grenier
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : : …………………………… d’euro
15. Autres pièces :
Evaluation forfaitaire des dégâts locatifs : : …………………………… d’euro
MONTANT TOTAL DE L’EVALUATION DES DEGATS LOCATIFS : ……..
d’euro
Pour les dégâts locatifs suivants, qui n’ont pu être évalués contradictoirement
, un devis des travaux de réparation à effectuer sera demandé :
1. * Pour (description des dégâts et travaux à effectuer, et mention de la
pièce concernée)
………………………………………………………………………………
• à la firme
…………………………………………………………………………
2. * Pour (description des dégâts et travaux à effectuer, et mention de la
pièce concernée)
……………………………………………………………………………….
• à la firme
………………………………………………………………………….
3. * Pour (description des dégâts et travaux à effectuer, e t mention de la
pièce concernée)
……………………………………………………………………………..
à la firme ……………………………………………………………………….
CONSTATATIONS PARTICULIERES - COCHEZ CE QUI CONVIENT
1. Chauffage central
› le bon fonctionnement a été constaté à l’exception des remarques
suivantes :
› le fonctionnement n’a pas pu être vérifié
› le dernier entretien a été effectué le …………………………………
2. Installation d’eau chaude ou chauffe -eau
› le bon fonctionnement a été constaté à l’exception des remarques
suivantes :
› le fonctionnement n’a pas pu être vérifié
› le dernier entretien a été effectué le ……………………
3. Installation d’eau
› Le bon fonctionnement a été constaté à l’exception des remarques
suivantes :
› le fonctionnement n’a pas pu être vérifié, étant donné la coupure de
l’alimentation d’eau
L’indice relevé au compteur d’eau = …………………………….
4. Installation électrique et éclairage
› Le bon fonctionnement a été constaté à l’exception des remarques
suivantes :
› le fonctionnement n’a pas pu être vérifié, étant donné la coupure de
l’alimentation électrique.
L’indice relevé au compteur électrique = ……………………….
5. Installation de gaz
› il a été constaté que celle-ci fonctionnait normalement, sauf en ce qui
concerne les remarques suivantes :
› le fonctionnement n’a pas pu être vérifié, en raison de la femeture du
compteur de gaz.
L’indice relevé au compteur de gaz = …………………………………..
6. Tuyaux d’écoulement des eaux dans la cuisine, salle de bain(bain, lavabo)
remise et/ou garage et tuyaux de descente d’eau à l’extérieur de la
maison.
› sont en bon état à l’exception des remaques suivantes :
› le bon écoulement n’a pas pu être vérifié, en raison de la fermeture du
compteur d’eau.
7. Fonctionnement de la ou des toilettes et chasses d’eau
› le bon fonctionnement a été constaté, à l’exception des remarques
suivantes :
› le fonctionnement n’a pu être évalué en raison de la fermeture du
compteur d’eau
8. Citerne à mazout ou à gaz
-
contenu : ………………….litres, à reprendre au prix de ………………
d’euro.
En ce qui concerne la constatation particulière :
› les dégâts locatifs sont évalués forfaitairement à a somme de ………
d’euro
› un devis estimatif sera demandé :
1. Pour
………………………………………………………………………………………
A la firme :
………………………………………………………………………………………
2. Pour
………………………………………………………………………………………
A la firme :
………………………………………………………………………………………
› Les réserves émises en ce qui concerne les constatations qui n’ont pu être
effectuées, seront nulles et non avenues, si aucun dégât locatif n’a été
signéle au plus tard le ……………
CONDITIONS PARTICULIERES
1. Le locataire pourra procéder lui-même à la réparation des dégâts locatifs
suivants :
Ceux-ci seront achevés pour le …………………… au plus tard. Passé ce délai, le
locataire sera redevable des sommes équivalentes à l’évaluation forfaitaire et/ou du
devis correspondant.
2. Les parties feront le nécessaire pour débloquer la garantie locative endéans les
10 jours. Cette garantie peut être payée – sur présentation d’un extrait de la
présente convention – au titulaire du compte, soit la somme de ……………, sous
déduction du montant de ………….. d’euro, qui peut être versée au propriétaire
sur le compte …..- ……………….-…………
FAIT EN DOUBLE EXEMPLAIRE , le ………………….. à …………………….
Chacun des exemplaires a été signé par le locataire et le bailleur qui déclarent en
avoir reçu un exemplaire.
LE PROPRIETAIRE
………………………….
LE LOCATAIRE
……………………..
Modèle rédigé par le Service d’Aide Juridique ARCO, Avenue Livingstone 6, 1000
Bruxelles (Tel. : 02/285.41.00) – (version 03/2003)