Sauveteur national - Société de sauvetage

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M
Nom
*8
9
10
une glissoire
*Épreuves évaluées par le moniteur
Résultat
*7
lonne vertébr
ale
Situations de
surveillance a
quatique
*6
Sauvetage da
ns
*5
Blessures à la
co
*4
Recherche :
personne perd
ue
dans un parc
aquatique
ctimes
Entrées à l’ea
u
et sorties de vi
uatique
ns un parc aq
*3
Orientation da
*2
es
*1
Piscines à va
gu
Parcours de riv
ières
arc aquatique
Glissoires
Recto : Veuillez inscrire en lettres moulées
le nom et les coordonnées de chaque candidat.
Sexe
option parc aquatique (Révisée en 2004)
Vérification
des préalab
les
Sauveteur national :
Date de na
issance
Les experts en surveillance aquatique
Analyse d’un
p
SOCIÉTÉ DE SAUVETAGE
F
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
2
M
Nom
Mois
Jour
Préalables :
Original : SN: Option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN : option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Date :
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Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
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Mois
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Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
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Mois
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Mois
Ville
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Courriel
Téléphone
Nom
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Date :
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Année
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Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
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Nom
Mois
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Date :
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Adresse
Mois
Ville
Code postal
Courriel
*
Téléphone
Jour
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
Informations sur le moniteur
Date :
- Performance satisfaisante
Total des
réussites
Informations sur l’examen
Nom du moniteur
Année
Mois
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine)
Signature
Information sur le certificat
Certificats émis
Certificats non émis
Informations sur les frais
Facturer à
Frais d’examen inclus
Frais d’examen non inclus
Total des
échecs
Ceci est un examen :
# d'identification Date de l’examen :
Courriel
(
)
Téléphone
Jour
* Original OU * Requalification
(
)
Téléphone
Cette section doit être remplie par l’évaluateur SN qui a évalué le cours.
# d'identification
Nom de l’évaluateur
(
)
Téléphone
Affiliation
Courriel
Adresse
Ville
F - Échec
Province
Code postal
(
)
Téléphone
Signature
Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.
7
M
Nom
*8
9
10
une glissoire
*Épreuves évaluées par le moniteur
Résultat
*7
lonne vertébr
ale
Situations de
surveillance a
quatique
*6
Sauvetage da
ns
*5
Blessures à la
co
*4
Recherche :
personne perd
ue
dans un parc
aquatique
ctimes
Entrées à l’ea
u
et sorties de vi
uatique
ns un parc aq
*3
Orientation da
*2
es
*1
Piscines à va
gu
Parcours de riv
ières
arc aquatique
Glissoires
Verso : Veuillez inscrire en lettres moulées
le nom et les coordonnées de chaque candidat.
Sexe
option parc aquatique (Révisée en 2004)
Vérification
des préalab
les
Sauveteur national :
Date de na
issance
Les experts en surveillance aquatique
Analyse d’un
p
SOCIÉTÉ DE SAUVETAGE
F
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
8
M
Nom
Mois
Jour
Préalables :
Original : SN: Option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN: option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Préalables :
Original : SN : option piscine obtenu à
Requalification : SN obtenu à
Date :
Date :
F
Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
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Mois
Jour
Date :
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Adresse
Ville
Code postal
E-mail
Téléphone
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Mois
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Adresse
Mois
Ville
Code postal
Courriel
Téléphone
Nom
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Date :
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Année
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Courriel
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Nom
Mois
Jour
Date :
F
Année
Adresse
Mois
Ville
*
Code postal
Téléphone
Jour
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
Date :
- Performance satisfaisante
F - Échec
Total des
réussites
Total des
échecs
Ceci est un examen :
Date de l’examen :
Affiliation
(
)
Téléphone
Année
Mois
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine)
Jour
* Original OU * Requalification
(
)
Téléphone
Cette section doit être remplie par l’évaluateur SN qui a évalué le cours.
Veuillez s’il vous plaît remplir les informations pertinentes dans les sections
concernant les moniteurs, les certificats et le mode de paiement au recto de
la feuille. Il faut inscrire les renseignements concernant l’examen et l’évaluateur
sur les deux côtés de la feuille d’examen.
# d'identification
Nom de l’évaluateur
Courriel
(
)
Téléphone
Signature
Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.