bulletin d`adhesion annee 2013

BULLETIN D'ADHESION
ANNEE 2013
Prénom, Nom de la Mère : ....................................................................................................
La famille adhère à JUMEAUX et PLUS, l’association de Haute-Savoie pour l'année 2013.
Date et lieu de naissance : .....................................................................................................
Elle règle son adhésion et sa participation aux frais d’affranchissement pour cette période de :
-35 € si vos multiples sont nés ou naîtront après le 01/01/2011
-24 € si vos multiples sont nés entre le 01/01/2008 et le 31/12/2010
-17 € si vos multiples sont nés avant le 31/12/2007
Ce règlement se fera uniquement par chèque, à l’ordre de Jumeaux et plus 74.
Nationalité : ...........................................................................................................................
Profession : .............................................................................................................................
Prénom, Nom du Père : .........................................................................................................
Date et lieu de naissance : .....................................................................................................
Nationalité : ...........................................................................................................................
Profession : .............................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................
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Code postal : .....................Ville : .........................................................................................
Courrier électronique : ............................................ @ ........................................................
Tel. Fixe : ....................................................................................Liste rouge* : OUI / NON
Tel. Portable............................................................................................................................
Caisse allocataire (CAF ou MSA ou autre) ..........................................................................
Prénom, Nom, Sexe, Date de Naissance de tous les enfants vivant au foyer
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Elle doit fournir une photocopie du livret de famille ou des extraits de naissance à la
naissance des multiples ou d’un autre enfant.
Conformément à l’article 1er du Code de la famille, les familles de nationalité étrangère devront
pouvoir faire état de leur établissement régulier en France.
En disposition de l’article 27 de la loi Informatique et Liberté du 6 Janvier 1978, nous vous
informons qu’en l’absence de réponse à l’une des rubriques obligatoires (en gras dans le
questionnaire) votre adhésion ne pourra être enregistrée.
Les informations portées sur ce bulletin d’adhésion sont destinées UNIQUEMENT
à la gestion courante de votre association « JUMEAUX et PLUS »
à la Fédération « JUMEAUX et PLUS, l’association »
à l’Union Départementale des Associations Familiales
à l’Union Nationale des Associations Familiales
L’adhésion à l’association « JUMEAUX et PLUS » comprend l’abonnement à « Multipl'infos »,
bulletin de la Fédération « JUMEAUX et PLUS, l’association » expédié en publipostage.
L'adhésion vaut acceptation pour la publication de photos prises lors des manifestations dans
notre bulletin (Ribambins Ribambelles) ainsi que pour les galeries de photos internet (accès
strictement réservé aux adhérents).
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Enfants à naître :
La loi n° 7817 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique
aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification des
données vous concernant auprès du/de la Président(e) « JUMEAUX et PLUS, l’association de
Haute- Savoie » Mairie de Sciez 74140 SCIEZ (courriel : [email protected]).
Fait à ................................................................ le .................................................................
Signature
Bulletin à retourner à notre responsable des adhésions :
Date d’accouchement prévue :............Type de multiples* : jumeaux / triplés / quadruplés
hétérozygotes/ monozygotes
* : rayer la mention inutile
Tournez la page SVP
Fabienne Combet
155, route de Trossy
74200 LE LYAUD
Comment avez-vous connu l’association ? ..........................................................................
Acceptez-vous d’être inscrit sur la liste de diffusion des parents de multiples de notre association (liste d'échange sur Internet)* : OUI / NON
Acceptez-vous de voir vos coordonnées postales communiquées à la Centrale des Multiples pour l’envoi d’offres promotionnelles * : OUI / NON
Acceptez-vous de voir vos coordonnées postales communiquées au GAN prévoyance pour l’envoi d’offres promotionnelles* : OUI / NON
Accepteriez-vous de rencontrer des journalistes* : OUI / NON
Souhaitez-vous recevoir le journal Ribambins Ribambelles en version informatique uniquement ?
OUI – NON
Si NON, vous la recevrez en version papier
Etes-vous intéressé par la mise à disposition de matériel ? OUI – NON
Etes-vous intéressés par des vêtements d'occasion de la naissance à 2/3 ans environ
OUI – NON
Etes vous intéressés par du petit matériel de puériculture, en prêt ? (stérilisateurs, transats, pèse-bébé, lits pliant, etc.)
Etes-vous intéressés par le catalogue LIRA (catalogue de fournitures scolaires et de travaux manuels) ? OUI – NON
Si oui, joindre 5,35€ en timbres pour son envoi
Vous pouvez faire un don à l'association et bénéficier d'une réduction d'impôts :
Je désire soutenir l’action de l’association. Je vous fais parvenir un don de :
10€
15 €
Autre montant : . . . . . .. € (entourer le montant)
Par chèque bancaire ou postal à l’ordre de « Jumeaux et Plus » (faire un chèque différent de l’adhésion)
Je recevrai un reçu fiscal afin de bénéficier d’une réduction d’impôts.
Le :………………
Signature :
JUMEAUX ET PLUS, l’association de Haute-Savoie - Mairie - 74140 SCIEZ Tel/fax : 04.50.85 15 94 courriel : [email protected] Site internet : www.jumeauxetplus74.org
OUI – NON