AICV La vélo-école de Paris Adhésion adulte 2016

AICV La vélo-école de Paris
Adhésion adulte 2016
Nom :….…………………Prénom :……………….………..Date d’inscription :…../…….../ 2016
adresse :
Tél.Fixe :……………………….......................
.……………………….……..………………..
Tél Mobile : ………………………………………
Ville :………………...…Code Postal.………
Email :………………………………….
Voulez-vous recevoir la lettre d’information ?
Signature :
oui non 
Profession : ……………………………………
Tarif réduit pour Demandeur d’emploi, RSA, étudiant
(-26 ans) Fournir un justificatif
Date de naissance : …….…./……..…/………..
Tarifs des cours
Indiquez vos éventuels problèmes de santé et
contre-indications :…………………………
Adhésion à l’association AICV : 15€
…………………………………………………………..
Personne à contacter en cas d’urgence : ……
Tarif hors assurance, licence et adhésion.
10 cours (valable 6 mois) :100 €
………………………………………………………..…
Pour l’adhésion à l’activité balades et randonnées,
Tarif réduit hors assurance et licence
10 cours (valable 6 mois) : 80 €
joindre une photo et un certificat médical pour
l’affiliation à la Fédération française du
Tarif balades et randonnées hors adhésion: 180 €
Ce tarif ouvre droit aux cours illimités, au prêt de
vélo, aux balades de circulation en ville, aux
randonnées le week-end, à l’atelier d’autoréparation
pendant 1 an (année civile) et comprend la licence et
l’assurance FFCT Petit Braquet
cyclotourisme (FFCT).
ASSURANCE DES COURS:
o Je m’assure à l’assurance « petit braquet » de
la FFCT 43,50 €
o Je ne prends pas d’assurance, je suis
Achat d’un casque (en option) : 15 €
couvert(e) par mon contrat responsabilité
civile (présenter assurance au 2ème cours)
Mode de paiement
Montant réglé ….€ - le ……/……./ 2016 espèces CBBanque : ………chèque n°…………….
Montant réglé…. € - le ……/……./ 2016 espèces CB Banque : ……….chèque n°…………….
NB :Toute annulation ou absence est non remboursable. Les cours étant assurés à l’extérieur, aucun retardataire n’est admis au cours.
hors adhésion – Cours particulier
assurance 3 cours
séance 1 heure 30 €
comprise
séance 2 heures 50 €
 Suivi  Payé Acompte
 Reste à payer