Fiche de Renseignements EDR Joué lès Tours.

Fiche de Renseignements EDR Joué lès Tours.
Annexe au règlement.
Nom et Prénom :………………………………………………………………………………………………
Sexe :
Masculin
Taille : XXS
Féminin
XS
S
M
L
Photo.
Pointure :
Date de Naissance : ……/……/………… Ville :…………………………….. Code Postal : …………….
Adresse : ………………………………………………………………………
Réservé US Joué.
Ville : …………………………………………… Code Postal : …………….
N° Sécurité Sociale : …………………………………….... Mutuelle : OUI
MAILLOT :
NON
Téléphone Domicile : ……………………………………...
Portable Père : ……………………………….
Profession : …………………………………………….....
Portable Mère : ………………………………
Profession : ………………………………………………
SHORT :
BALLON :
Adresse E-Mail : Père : ………………….……………… @ …………………….
Mère : ..............................................…... @ …………….…........
Je soussigné(e) (Nom et Prénom) : ……………………………………………………………………..
Père / Mère / Représentant légal de l’enfant (Nom et Prénom) : ……………………………………….
-
Autorise mon enfant à pratiquer le Rugby et reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et
accepte les clauses définies par ses différents articles.
Options pour le trajet entre le domicile et le stade. Cocher la solution retenue :
A. Mon enfant sera remis aux éducateurs de l’école de Rugby par mes soins ou par une personne habilitée et repris après les
entrainements à l’intérieur du stade et pour les compétitions aux horaires et points de rassemblements qui m’auront été donnés
par les responsables de L’US JOUE LES TOURS RUGBY.
Personnes autorisées à s’occuper de l’enfant autre que les parents :
1ére Personne
2éme Personne
Nom Prénom : ………………………………….
Nom Prénom : ………………………………….
Téléphone : ……………………………………..
Téléphone : ……………………………………..
B. Mon enfant pourra se rendre, non accompagné, aux entrainements et compétitions de L’US JOUE LES TOURS RUGBY aux
horaires et points de rassemblements qui m’auront été communiqués, et en repartira de même.
Ø
Autorisation pour le club d’afficher la photo de mon enfant sur le site internet du club : OUI
Ø
Autorisation CNIL : (FFR, COMITES et CLUBS) :
Date : ……/……/…………
OUI
à : ………………………..
NON
Signature :
US JOUE LES TOURS RUGBY
Stade Pierre ALBALADEJO- Route de Monts-37300 Joué lès Tours.
Tél : 09 75 74 89 39 E-mail :[email protected]
NON
AUTORISATION DE SOINS
EN CAS D’ACCIDENT SURVENANT A UN LICENCIE MINEUR.
Je soussigné (Nom, Prénom, Qualité).
En cas d’accident de (Nom, Prénom du licencié(e))
Autorise par la présente :
Ø Tout examen ou intervention chirurgical qui serait nécessaire.
Ø Le responsable de l’association, du comité ou de la FFR à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son
admission en établissement de soins.
Ø A prendre l’enfant à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents ou du représentant légal du
mineur.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Coordonnées de la personne à joindre en cas d’accident :
Nom et Prénom :……………………………………………………… Qualité :………………………………………
Téléphones (Portable et Fixe si possible) : ……………………………………………………………………………..
Coordonnées du médecin traitant :
Nom et Prénom : …………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………….
-
Allergie connue et traitement de longue durée :
Date : ……/……/…………
à : ………………………..
Signature du père, de la mère ou du représentant légal:
(Assistance rapatriement Rugby – Tél : 01-47-11-12-34 (A prévenir avant toute demande d’ambulance))
US JOUE LES TOURS RUGBY
Stade Pierre ALBALADEJO- Route de Monts-37300 Joué lès Tours.
Tél : 09 75 74 89 39 E-mail :[email protected]