les rafales » fiche d`inscription au soccer fiche d`inscription à la balle

Imprimer le formulaire
(UN FORMULAIRE PAR ENFANT)
« LES RAFALES »
FICHE D’INSCRIPTION AU SOCCER
IDENTIFICATION DU JOUEUR :
Nom de famille :
( ) Masculin
Date de naissance : (A/M/J)
( ) Féminin
Prénom :
/
/
IDENTIFICATION DU PARENT OU TUTEUR RESPONSABLE DU JOUEUR
Nom de famille :
Prénom :
Adresse :
Ville :
# téléphone à la maison :
Code postal :
# cellulaire :
La grandeur du chandail (style T-shirt) :




Petit
Moyen
Grand
Très grand
La fréquence : 1 fois/semaine (la journée reste à déterminer)
Coût de l’inscription : 25,00$/enfant incluant T-shirt
Prévisions : Début de saison : Juin, Fin de saison : Août, Possibilité de tournois
Équipement requis (non fourni par le club) :
Protège-tibias, souliers à crampons (pas de métal), bas et short
Pour information : Benoit Vir, 418 642-2096 et Mario Bilodeau, 418 642-2728
FICHE D’INSCRIPTION À LA BALLE-MOLLE
ÉQUIPE SAINT-MALACHIE – SAINTE-CLAIRE
IDENTIFICATION DU JOUEUR :
Nom de famille :
( ) Masculin
Date de naissance : (A/M/J)
( ) Féminin
Prénom :
/
IDENTIFICATION DU PARENT OU TUTEUR RESPONSABLE DU JOUEUR
Nom de famille :
Prénom :
Adresse :
Ville :
# téléphone à la maison :
Code postal :
# cellulaire :
 La fréquence : Possibilité 2 fois/semaine (lundi et mercredi)
 Âge Atome 2003 et plus (FILLE 2002)
 Âge Moustique 2001 – 2002 (FILLE 2000)
 Coût de l’inscription : 25,00$/enfant équipement fourni
Pour information : Steve Côté, 418 642-5380 et Nelson Marceau 418 883-4429
/
FICHE MÉDICALE ET AUTORISATION
Numéro d’assurance maladie :
Exp. :
/
En cas d’urgence et/ou de l’absence des parents, quelle personne devons-nous contacter?
Nom :
Parent ( ) Amis (
Adresse :
Téléphone :
)
Voisin (
)
Autre :
Maladie(s) à signaler :
Médicament(s) actuellement prescrit(s) par le
médecin :
Autres informations utiles :
(allergies ou autres)
RECHERCHE DE BÉNÉVOLES
Nous aurons besoin de vous pour nous aider au bon déroulement de la saison
MERCI DE VOUS IMPLIQUER!
Nom
# téléphone
Entraîneur
Arbitre
Tournoi
Autre
Je soussigné, atteste que l’enfant inscrit ci-haut est en bonne santé et ne présente aucun symptôme de
maladie. J’autorise l’entraîneur à prendre les décisions qui s’imposent pour assurer à l’enfant les soins
médicaux nécessaires en cas de maladie ou d’accident.
Signature du parent :
Date :