DOSSIER CANDIDATURE.pmd

SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
ET DE CHIRURGIE DE LA FACE ET DU COU
DOSSIER DE CANDIDATURE
CADRE
RÉSERVÉ AU
ID . DU MEMBRE
ID . DU
1ER
ID . DU
2ÈME
SECRÉTARIAT
:
PARRAIN
PARRAIN
:
:
:
___________________
DOSSIER REÇU LE
___________________
DOSSIER COMPLET
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ACCEPTÉ LE
:
___________________
:
OUI
NON
___________________
MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN MAJUSCULE
CANDIDAT
Nom
:
Prénom
_____________________________________________________
:
Date de Naissance:
Sexe :
Nationalité :
Titre
:
Thèse
_____________________________________________
________________
Homme
(JJ/MM/AAAA)
Femme
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Docteur
Professeur
Année :
_______
Faculté :
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Pays :
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Spécialiste ORL depuis (année) :
_______
CANDIDATURE AU TITRE DE
Membre Titulaire
Membre Correspondant Etranger
Membre d’Honneur
Membre Associé National
Dossier à retourner à l’adresse suivante :
SFORL
26 rue Lalo
75116 Paris - France
Fax : 33(0)1 01 40 67 04 39
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de la SFORL. En application des articles 34, 36 et 45 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez
d’un droit d’accès, de rectification et de suppression aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, adressez-vous
au Secrétariat de la SFORL :26 rue Lalo, 75116 Paris - France Tél. : +33(0)1 40 67 04 04 Fax : +33(0)1 40 67 04 39 Email : [email protected]
ADRESSES
PROFESSIONNELLE 1
Adresse :
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Code Postal :
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Ville :
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Cedex :
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Pays :
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Téléphone(*):
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Fax(*):
Email :
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PROFESSIONNELLE 2
Adresse :
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Code Postal :
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Ville :
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Cedex :
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Pays :
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Téléphone(*):
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Fax(*) :
Email :
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PRIVÉE
Adresse :
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Code Postal :
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Ville :
_________________________________________
Cedex :
_____________________
Pays :
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Téléphone(*):
___________________________
Fax(*) :
Email :
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PORTABLE (*):
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* Ne pas indiquer l’indicatif téléphonique du pays
SIÈGE S OCIAL SFORL
26 rue Lalo, F-75116 Paris  Téléphone : +33(0)1 40 67 04 04  Fax : +33(0)1 40 67 04 39  E-mail : [email protected]
Choix de l’adresse pour toute correspondance :
Adresse professionnelle 1
Adresse professionnelle 2
Adresse privée
Choix de l’adresse E-mail pour correspondance :
E-mail professionnel 1
E-mail professionnel 2
E-mail privé
Si l’adresse de correspondance est différente de l’adresse professionnelle ou privée :
ADRESSE POSTALE
Adresse :
________________________________________________________________________________
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Code Postal :
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Ville :
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Cedex :
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Pays :
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Adresse email valide qui vous servira de login / identifiant pour accéder au site de la SFORL (www.sforl.org) :
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MODE D’EXERCICE
Exercice Libéral (Secteur 1)
Hôpitaux Militaires
Exercice Libéral (Secteur 2)
Hôpitaux Privés participant au service public
Exercice Libéral (Etranger)
Hospitalo-Universitaire:
Hospitalier Temps Plein (PH temps plein)
Professeur des Universités (PU-PH)
Hospitalier Temps Partiel (PH temps partiel)
Maître de Conférence des Universistés (MCU-PU)
Attaché Hospitalier
Chef de Clinique Assistant (CCA)
Centre de Lutte Contre le Cancer
Autre : _______________________________________________________________
FONCTIONS
Membre du Syndicat National d’ORL
Membre du Collège Français d’ORL
Membre d’une Association / Société de Surspécialité ORL Française
Association Française de Rhinologie
Association Française d’ORL Pédiatrique
Association des Chirurgiens Cervico-Faciaux
Association Française d’Otologie et Oto-Neurologie
Société Française de Carcinologie Cervico-Faciale
Société Française de Chirurgie Plastique et Esthétique de la Face et du Cou
Autre : _______________________________________________________________
S IÈGE SOCIAL SFORL
26 rue Lalo, F-75116 Paris  Téléphone : +33(0)1 40 67 04 04  Fax : +33(0)1 40 67 04 39  E-mail : [email protected]
SOCIÉTÉ ORL ETRANGERES
Si vous êtez membre d’une ou de plusieurs sociétés ORL étrangères, merci d’indiquer le nom de la Société et la fonction que
vous occupez dans celle-ci (Président, Secrétaire Général, membre...)
Nom :
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Fonction :
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Nom:
__________________________________________________________________
Fonction :
__________________________________________________________________
Nom:
__________________________________________________________________
Fonction :
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PARRAINS
Pour poser votre candidature, vous devez fournir :
- La copie d’une pièce d’identité
- Une lettre de motivation à votre signature sur papier libre
- Une lettre de parrainage de chaque parrain
2 parrains sont indispensables et doivent déjà être membres de la Société Française d’ORL.
Pour les candidatures au titre de Membre Correspondant Etranger, une lettre de parrainage d’un membre correspondant
étranger de votre pays et une lettre de parrainage d’un membre titulaire actif français, tous deux membres de la
SFORL, doivent être soumises.
PARRAIN 1 :
Nom :
N° d’Adhérent : ____________________
__________________________________
Prénom : __________________________________
Ville :
__________________________________
PARRAIN 2 :
Nom :
Pays : _____________________________________
N° d’Adhérent : ____________________
__________________________________
Prénom : __________________________________
Ville :
__________________________________
Pays : _____________________________________
AUTORISATION
J’autorise la SFORL à :
communiquer mes coordonnées à tout autre membre qui en fait la demande dès lors que
celui-ci s’engage à ne pas en faire un usage étranger à l’objet de l’association
utiliser mes coordonnées pour l’élaboration de tout support papier (annuaire)
utiliser mes coordonnées pour l’élaboration de tout support informatique (annuaire sur CD)
Fait à
SIÈGE S OCIAL SFORL
le
Signature du candidat
26 rue Lalo, F-75116 Paris  Téléphone : +33(0)1 40 67 04 04  Fax : +33(0)1 40 67 04 39  E-mail : [email protected]