La psychiatrie dans les établissements de santé

La santé observée dans les régions de France
La psychiatrie
dans les établissements
de santé
Le contexte
Première édition - 1997
2.5
Les troubles mentaux constituent un problème majeur de santé publique tant par
les soins qu’ils nécessitent que par les handicaps et les invalidités qu’ils génèrent.
Depuis les années 60, la politique de santé mentale a profondément évolué en
France et en Europe et les progrès enregistrés par la thérapeutique psychiatrique
ont eu une influence indiscutable en rendant possible le traitement ambulatoire de
nombreux patients jusqu'alors maintenus longtemps en hospitalisation.
Aujourd'hui, l'offre de soins spécialisés en santé mentale repose sur un dispositif
très diversifié, tant au niveau des établissements publics et privés que des
professionnels.
En ce qui concerne le secteur public, il s’agit soit de centres hospitaliers
spécialisés, soit de services de psychiatrie dans les établissements de santé. Pour
le secteur privé, il s’agit des hôpitaux psychiatriques privés faisant fonction de
publics, des établissements de lutte contre les maladies mentales (cliniques et
foyers de postcure), et des cliniques générales ayant des services de psychiatrie.
Toutefois, une part non négligeable de patients sont pris en charge hors de ce
système. En effet, une enquête de morbidité effectuée en 1993 a montré que 2,3 %
des hospitalisations hors de ce champ concernaient des troubles mentaux.
Le dispositif public de soins psychiatriques est organisé en secteurs : un secteur de
psychiatrie adulte couvre environ 70 000 habitants et un secteur de psychiatrie
infanto-juvénile, 210 000 habitants. Chaque secteur est doté d'une équipe
pluridisciplinaire et de moyens variés : hospitalisation complète et partielle,
accueil et soins ambulatoires en centres médico-psychologiques, appartements
thérapeutiques, familles d'accueil...
Pour améliorer la planification des structures dans ce domaine, une démarche de
concertation a été définie par le législateur dans les années 1985-1986, associant
toutes les parties concernées autour des conseils départementaux de santé
mentale. Des schémas régionaux d'organisation de la psychiatrie s'appuyant sur
des schémas départementaux doivent servir de cadre à la politique de santé
mentale pour les années à venir.
Au cours de ces dernières années, l'évolution de la psychiatrie hospitalière a été
marquée par une diminution de la capacité (qui est passée de 128 000 lits ou
places en 1985 à 110 000 en 1993) et un développement de l'hospitalisation
partielle qui représente 23,5 % du total des lits ou places d'hospitalisation en
psychiatrie en 1993, contre 11,7 % en 1985.
Actuellement, la tendance est à la diversification des modes de soins par le
développement de structures extra-hospitalières et la pluralité des lieux
d'interventions, à l'intensification des prestations psychiatriques dans les hôpitaux
généraux et au développement des programmes de réadaptation et de réinsertion
sociale des malades mentaux.
1
2.5
La santé observée dans les régions de France
La psychiatrie dans les établissements de santé
En 1993, le taux d'équipement* en psychiatrie adulte est de 1,7 lit ou place pour 1000
habitants en France métropolitaine. La répartition n'est pas uniforme entre les régions ; en
effet, le taux d'équipement varie de 1,0 lit ou place pour 1000 habitants en HauteNormandie à 3,2 en Auvergne.
Aucune région n’a donc un taux inférieur au minimum de la fourchette de l'indice
national : 1 à 1,80 lit ou place pour 1000 habitants.
Neuf régions ont un taux d'équipement en psychiatrie générale plus élevé que le maximum
de cet indice : Auvergne, Bretagne, Limousin, Franche-Comté, Midi-Pyrénées, Aquitaine,
Languedoc-Roussillon, Picardie et Centre.
Psychiatrie
Pour la psychiatrie infanto-juvénile, la situation est différente puisque 4 régions, Nord-Pasde-Calais, Franche-Comté, Rhône-Alpes et Haute-Normandie ont un taux d'équipement*
inférieur au minimum de l'indice national (0,80 à 1,40 lit et place pour 1000 habitants de
0-16 ans). La moyenne en France métropolitaine est de 0,9 en 1993.
Seule une région a un taux supérieur à l’indice national maximum (la Corse) et 2 régions
ont un taux équivalent à ce maximum (Picardie et Midi-Pyrénées).
Psychiatrie
* Ensemble de l’équipement en lits d’hospitalisation complète, en places d’hôpital de jour ou de nuit, et en
places d’accueil familial thérapeutique.
1,4
1,0
1,7
Nombre de lits
ou places
pour 1000
habitants
moins de 1,5
1,5 à 1,9
2,0 ou plus
1,5
1,9
1,4
0,9
1,6
1,3
1,9
2,7
1,5
3,2
2,4
1,4
2,0
0,9
1,6
1,3
2
0,8
1,0
1,0
1,2
1,1
1,1
1,2
0,6
0,7
1,3
1,4
0,9
0,8
1,5
1,5
France métropolitaine : 1,7
1,4
1,0
1,1
Nombre de lits
ou places pour
1000 enfants
de 0-16 ans
moins de 0,8
0,8 à 1,0
1,1 ou plus
2,2
2,3
0,5
0,7
1,3
2,9
1,5
rie
hiat
le
Psyc -juvéni
o
t
n
a
inf
France métropolitaine : 0,9
Sources : SESI, INSEE estimations au 1.1.1993
lte
adu
trie
a
i
h
Psyc
Exploitation FNORS
Taux d’équipement en lits ou places de psychiatrie au 31.12.1993
pour adultes :
9 régions au-dessus
du maximum de
l’indice national
infanto-juvénile :
4 régions en dessous
du minimum
de l’indice national
La santé observée dans les régions de France
* Ensemble de l’équipement en lits d’hospitalisation complète, en places d’hôpital de jour ou de nuit, et en
places d’accueil familial thérapeutique.
Evolution du taux d’équipement en lits ou places d’hospitalisation entre 1990 et 1993
3,5
3
Nombre de lits
et places pour
1000 habitants
Psychiatrie adulte
2,5
2
France métrop. 1993 : 1,7
1,5
France métrop. 1990 : 1,6
1
2
Psychiatrie
infanto-juvénile
1,5
France métrop. 1993 : 0,9
1
France métrop. 1990 : 0,8
0,5
Corse
Limousin
Auvergne
Poitou-Char.
Alsace
Picardie
Bse-Normandie
Midi-Pyrénées
Champagne-A.
Bretagne
Aquitaine
Centre
Rhône-Alpes
Languedoc-R.
Lorraine
Bourgogne
Pays de la Loire
Franche-Comté
Ile-de-France
0
1990
1993
Exploitation FNORS
Auvergne
Limousin
Franche-Comté
Picardie
Midi-Pyrénées
Bse-Normandie
Centre
Lorraine
Aquitaine
Poitou-Char.
Corse
Nord-P-de-C.
Bourgogne
Champagne-A.
Alsace
Pays de la Loire
Languedoc-R.
PACA
Nombre de lits
ou places pour
1000 enfants
de 0-16 ans
Sources : SESI, INSEE estimations au 1.1.1990 et 1993
2,5
Rhône-Alpes
0
Bretagne
1990
1993
0,5
Ile-de-France
pour enfants
Hte-Normandie
pour adultes et
Hte-Normandie
de l’équipement
PACA
légère augmentation
La psychiatrie dans les établissements de santé
En psychiatrie adulte, le taux d'équipement* (public et privé) a légèrement augmenté entre
1990 et 1993 dans la plupart des régions, le taux moyen étant passé de 1,6 à 1,7 lit ou place
pour 1000 habitants. Le classement des régions est resté le même. Cependant, le
Languedoc-Roussillon et l’Aquitaine ont connu une croissance plus marquée, les situant
maintenant très au-dessus de la moyenne nationale.
En psychiatrie infanto-juvénile, le taux d'équipement* (public et privé) a également
augmenté, passant de 0,8 à 0,9 pour 1000 enfants de 0 à 16 ans. Les évolutions pour les
régions sont très variables, la moitié ayant des taux en augmentation et l’autre moitié en
diminution. La Corse, qui avait le taux le plus élevé, enregistre la baisse la plus sensible
avec un taux de 1,5 lit et place en 1993. Globalement, on note une atténuation des écarts
entre régions.
Nord-P-de-C.
Entre 1990 et 1993 :
2.5
3
2.5
La santé observée dans les régions de France
La psychiatrie dans les établissements de santé
Les modalités de l'hospitalisation en psychiatrie se sont modifiées depuis plusieurs années.
Le nombre de places en hospitalisation partielle (de jour ou de nuit) ne cesse d'augmenter.
En 1993, celles-ci représentent 23,5 % de la capacité des établissements psychiatriques
français (pour adultes et enfants), contre 18,5 % en 1990 et 11,7 % en 1985.
La part de l’hospitalisation partielle est très variable selon les régions. Elle est très faible
en Corse (8,4 %) et en Franche-Comté (10,2 %). Elle est plus développée et dépasse la
moyenne nationale dans six régions : Ile-de-France (34,0 %), Haute-Normandie (33,6 %),
Basse-Normandie (32,2 %), Limousin (28,9 %), Champagne-Ardenne (27,6 %) et Pays de
la Loire (25,9 %).
Nord-P-de-C.
Lorraine
Picardie
8,4
Pourcentage de places
en hospitalisation partielle
pour adultes et enfants
au 31.12.1993
10,2
15,7
16,7
Bretagne
19,8
Rhône-Alpes
19,9
Bourgogne
(% parmi l’ensemble des lits
en hospitalisation
partielle et complète)
17,7
20,6
Languedoc-R.
21,6
P.A.C.A.
21,8
Midi-Pyrénées
22,1
Auvergne
22,6
Poitou-Char.
22,9
Aquitaine
23,3
Alsace
23,3
Centre
23,5
Pays de la Loire
Champagne-A.
Limousin
25,9
27,6
28,9
Bse-Normandie
32,2
Hte-Normandie
33,6
Ile-de-France
34,0
France métropolitaine : 23,5
4
Exploitation FNORS
Franche-Comté
Source : SESI
Corse
Faible
développement
de l’hospitalisation
partielle
en Corse et
en Franche-Comté
La santé observée dans les régions de France
Plus de 60 % des
patients adultes
suivis
en ambulatoire
ou à temps partiel
2.5
La psychiatrie dans les établissements de santé
L'analyse de la répartition des patients par types de prise en charge, à partir des rapports de
secteur de psychiatrie de 1993, montre que plus de 60 % des patients (adultes) sont suivis
exclusivement en ambulatoire et/ou à temps partiel.
Il existe toutefois des disparités régionales en matière de prise en charge en psychiatrie
pour adultes, les soins ambulatoires étant plus ou moins développés selon les régions.
En France métropolitaine, la part du suivi exclusivement ambulatoire et/ou à temps partiel
varie de 52 % en Franche-Comté à 75 % en Haute-Normandie.
En psychiatrie infanto-juvénile, près de 97 % des enfants et adolescents sont exclusivement
suivis en ambulatoire. Ce pourcentage varie de 88 % en Corse à 99,5 % en Aquitaine.
Répartition (en %) de la file active des secteurs de psychiatrie
pour adultes selon les modalités de prise en charge en 1993
Franche-Comté
Alsace
Auvergne
Languedoc-R.
Limousin
Midi-Pyrénées
Bretagne
Exploitation FNORS
Pays de la Loire
Aquitaine
Lorraine
Nord-P-de-C.
Sources : SESI, DGS (Rapports annuels de secteurs de psychiatrie générale )
Bourgogne
Rhône-Alpes
Corse
Centre
PACA
Champagne-A.
Picardie
Bse-Normandie
Poitou-Char.
Ile-de-France
Hte-Normandie
La file active des secteurs
est
définie
comme
l’ensemble des patients
vus au moins une fois
dans l’année par l’un des
membres de l’équipe du
secteur.
18 %
68 %
France entière
0%
20%
40%
Suivi exclusivement
ambulatoire et/ou temps partiel
60%
Suivi mixte
80%
14 %
100%
Suivi exclusivement
temps complet
5
2.5
La santé observée dans les régions de France
La psychiatrie dans les établissements de santé
En 1993, en France, 559 000 entrées en hospitalisation complète ont été enregistrées dans
l'ensemble des établissements psychiatriques, dont 20 % dans les établissements privés.
Trois régions n’ont aucun établissement privé ou très peu, alors qu’à l’opposé, dans 5
régions, la part des entrées en établissements privés psychiatriques est voisine ou
supérieure à 30 %, dépassant même 45 % en Languedoc-Roussillon.
Entre 1990 et 1993, le nombre d’entrées a augmenté de 11,4 % dans le secteur public et de
3,5 % dans le privé. Globalement, pour toutes les régions, ce nombre d'entrées est resté
stable ou a augmenté entre 1990 et 1993. La baisse des entrées observée dans certaines
régions dans un des secteurs (public ou privé) est le plus souvent compensée par une
hausse dans l'autre secteur : par exemple dans les régions Centre, Limousin, Alsace, Corse
et, à un degré moindre, Poitou-Charentes, PACA, Lorraine et Pays-de-la-Loire.
Bse-Normandie
0
Franche-Comté
0
0,4
* entrées en
5,4
Champagne-A.
hospitalisation
complète
6,6
Lorraine
7,6
Nord-P-de-C.
8,1
Pays de la Loire
France métropolitaine : 20,2 %
9,5
Hte-Normandie
11,2
Poitou-Char.
Exploitation FNORS
Corse
Alsace
Part des entrées* dans les établissements privés
psychiatriques parmi l’ensemble des entrées en 1993
12,5
Limousin
13,1
Picardie
15,8
Auvergne
17,1
Ile-de-France
17,2
Aquitaine
Source : SESI
18,8
Rhône-Alpes
19,1
Bourgogne
19,9
Bretagne
29,3
Midi-Pyrénées
30,7
Centre
32,7
PACA
%
34,5
Evolution (en %) des entrées* dans les établissements
psychiatriques publics et privés entre 1990 et 1993
* entrées en
hospitalisation
complète
Centre
Poitou-Char.
Ile-de-France
PACA
Rhône-Alpes
Public
France métropolitaine : + 11,4 %
public
Bretagne
privé
Auvergne
Lorraine
Privé
France métropolitaine : + 3,5 %
Bse-Normandie
Champagne-A.
Limousin
Exploitation FNORS
Aquitaine
Languedoc-R.
Bourgogne
Pays de la Loire
Alsace
Midi-Pyrénées
Source : SESI
Nord-P-de-C.
Corse
Hte-Normandie
Picardie
Franche-Comté
%
-40
6
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
559 000 entrées
en hospitalisation
complète
en 1993
La santé observée dans les régions de France
hospitalisations
d’office en 1993
La psychiatrie dans les établissements de santé
Jusqu'en 1990, les placements en hôpital psychiatrique étaient régis par la loi du 30 juin
1838. Afin d’éviter les internements abusifs et de lever toute ambiguïté sur l'arbitraire
possible, le parlement a adopté le 27 juin 1990 une nouvelle législation sur l'hospitalisation
en psychiatrie.
En 1993, en France, 6 819 hospitalisations d'office et 35 943 hospitalisations à la demande
d'un tiers ont été effectuées.
Le taux d'hospitalisation d'office varie selon les régions de 10 pour 100 000 habitants de 20
ans ou plus en Midi-Pyrénées à 21 en Ile-de-France, Picardie, Corse et LanguedocRoussillon.
Le taux d'hospitalisation à la demande d'un tiers varie de 51 en Alsace à 128 pour 100 000
habitants de 20 ans ou plus en Picardie.
Hospitalisation d’office et hospitalisation à la demande d’un tiers en 1993
n
atio
talis
i
p
s
Ho ’office
d
14
21
10
19
21
20
11
Nombre
d'hospitalisations
pour 100 000 hab.
de 20 ans ou +
moins de 13
13 à 19
16
20 ou plus
France métropolitaine : 16
128
88
12
102
16
12
12
Nombre
d'hospitalisations
pour 100 000 hab.
de 20 ans ou +
16
moins de 70
70 à 99
21
73
124
17
10
98
64
17
10
11
13
à
ion rs
lisat
ie
pita d’un t
s
o
e
H
d
n
ema
la d
18
88
72
51
65
78
79
92
67
74
109
66
100 ou plus
67
65
103
54
21
France métropolitaine : 85
Sources : DGS (rapports d’activité des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques, INSEE estimations au 1.1.1993
Exploitation FNORS
6 800
2.5
Modes d’hospitalisation en psychiatrie
• Hospitalisation libre : admission du malade avec son consentement, après avis d’un médecin.
• Hospitalisation à la demande d’un tiers : admission après demande motivée d’une personne de l’entourage, et
après deux certificats médicaux circonstanciés.
• Hospitalisation d’office : hospitalisation prononcée par arrêté motivé du préfet, avec certificat médical
circonstancié.
7
2.5
La santé observée dans les régions de France
La psychiatrie dans les établissements de santé
En 1990 (1992 à la Réunion), le taux d’équipement (ensemble de l’équipement en lits
d’hospitalisation complète, en places d’hôpital de jour ou de nuit et en places d’accueil
familial thérapeutique) en psychiatrie adulte est très inégal entre les départements d’outremer. Le taux varie de 0,64 lit ou place pour 1000 habitants à la Réunion à 1,41 en
Guadeloupe. Cependant, tous les DOM ont un taux d’équipement inférieur à la moyenne
métropolitaine (1,63) et, parmi eux, la Guyane et la Réunion ont un taux d’équipement
inférieur au minimum de l’indice national (1 pour 1000). Pour la psychiatrie infantojuvénile, la situation est encore moins favorable puisque tous les départements ont un taux
d’équipement inférieur à l’indice minimum national (0,8 lit ou place pour 1000 enfants de
0 à 16 ans).
Equipement en lits ou places de psychiatrie dans les DOM au 31.12.1990
Taux d’équipement en psychiatrie
adulte* infanto-juvénile **
Pourcentage de lits en
hospitalisation partielle***
Guyane
Guadeloupe
Martinique
Réunion (en 1992)
0,83
1,41
1,25
0,64
0,12
0,39
0
0,13
15,0 %
13,2 %
0
41,0 %
Métropole
1,63
0,83
18,5 %
* Nombre pour 1000 habitants
Sources : SESI, DDASS, INSEE
** Nombre pour 1000 enfants de 0-16 ans
*** adulte et enfant
Exploitation FNORS
La politique de santé mentale et les modalités de l’hospitalisation en psychiatrie se sont
modifiées entre 1985 et 1992 en Guadeloupe et surtout à la Réunion, où le nombre de
places en hospitalisation partielle s’est développé. Ainsi, celles-ci représentaient
respectivement 13 % et 41 % des capacités des établissements psychiatriques
guadeloupéens et réunionnais. Entre 1985 et 1990, le poids de l’hospitalisation partielle
n’a pas évolué en Guyane : il représente 15 % de l’ensemble des capacités psychiatriques.
La Martinique est le seul département d’outre-mer dépourvu de places en hospitalisation
partielle en 1990.
En 1990 (1992 à la Réunion), près de 9 000 entrées en hospitalisation complète ont été
enregistrées dans l’ensemble des établissements psychiatriques des départements d’outremer. Elles relèvent entièrement du secteur public en raison de l’inexistence de places ou de
lits privés dans ces départements. Entre 1985 et 1990, le nombre d’entrées a diminué de
14 %, la diminution étant nettement plus marquée en Guyane (- 37 %).
En ce qui concerne les hospitalisations à la demande d’un tiers, le pourcentage en
Martinique est voisin de celui de la métropole. Ailleurs, ce mode d’hospitalisation est peu
répandu. Les hospitalisations d’office sont beaucoup plus fréquentes en Martinique qu’en
métropole.
Guyane
Sources : SESI, DDASS
Exploitation FNORS
-37,3
8
Martinique
-8,2
Guadeloupe
-11,7
* 1989-92 pour la Réunion
-4,0
Réunion *
Hospitalisation d’office ou à la demande
d’un tiers dans les DOM en 1991
(en % par rapport à l’ensemble des hospitalisations)
Hospitalisation Hospitalisation
à la demande
d’office
d’un tiers
Guyane
nd
nd
Guadeloupe
5,9 %
6,9 %
Martinique
8,3 %
11,7 %
Réunion
3,6 %
1,2 %
Métropole
11,2 %
4,7 %
Sources : SESI, INSEE
Exploitation FNORS
Evolution (en %) des entrées en
hospitalisation complète
dans les DOM entre 1985 et 1990
La situation
outre-mer