bulletin adhesion - Comité Régional des Pêches Maritimes et des

CAISSE DE GARANTIE CONTRE LES AVARIES ET LES
INTEMPERIES DES MARINS PECHEURS DE LA MANCHE
Quai Ouest 50400 GRANVILLE - Tél. 06.80.68.28.04
Mail :[email protected]
Nom……………………………………………………………………. Prénom…………………………………………………………………
Adresse complète…………………………………………………………………………………………………………………………………
Ville……………………………………………………………………… Code postal…………………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………
Numéro d’identification marin : …………………………………………….. Quartier : ………………………………………….
(sur le fascicule)
(1
ère
année de service – lettre – 4 chiffres)
Catégorie : ………………………………………………………….
Pêche que vous pratiquez :  pêche côtière
 petite pêche
 pêche au large
(cochez la case correspondante)
Lieu d’activité : …………………………………………………………………………………………………………….
N° téléphone Fixe : …………………………………………. N° téléphone portable : ………………………………………....
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………
L’adhésion se fait par trimestre civil entier, je demande à faire partie de la caisse intempéries de la
Manche à compter du :
 1er janvier
 1er avril
 1er juillet
 1er octobre
(cochez la case correspondante)
Avec pour option de garantie pour l’année :  20 jours
 30 jours
 40 jours
(cochez la case correspondante)
J’opte pour le règlement :
 Mensuel
 Trimestriel
 Chèque
 Prélèvement
(cochez la case correspondante)
Par :
(cochez la case correspondante)
Si j’opte pour le prélèvement, je veux être prélevé le :  11
 17
 20 de chaque mois
(cochez la case correspondante)
J’autorise le Centre Administratif des Affaires Maritimes (C.A.A.M.) à communiquer au Comité
National des Pêches Maritimes et Elevages Marins (C.N.P.M.E.M.) et à la Caisse de Garantie, les
données relatives à des services en vue des traitements automatisés nécessaires à la mise en œuvre
du dispositif de garantie contre les intempéries et les avaries arrêté par le C.N.P.M.E.M..
Je reconnais avoir été informé que je dispose, auprès du quartier des Affaires Maritimes où j’ai été
identifié, d’un droit d’accès et de rectification des données me concernant et figurant au fichier
central des services des marins.
Fait à …………………………………………………………….
Le …………………………………………………………………
Signature