cervicalgies et nevralgies cervico-brachiales

CERVICALGIES
ET NEVRALGIES
CERVICOBRACHIALES
Centre stéphanois de la douleur
• 1°- CERVICARTHROSE ANTERIEURE
• Il s'agit d'une discopathie dégénérative frappant de préférence C4-C5, C5C6 ou C6-C7, alors que l'atteinte atloïdo-axoïdienne est exceptionnelle. On
retrouve les éléments habituels de l'arthrose avec déshydratation du
disque, fissure et fragmentation du nucleus, tassement de disque avec
fissuration de l'anneau fibreux, source de laxité. L'évolution de la
discopathie s'arrête lorsque les ostéophytes forment des ponts qui
immobilisent le disque.
• 2°- ARTHROSE POSTERIEURE
• L'arthrose des articulations inter-apophysaires postérieures peut être isolée
(hyperlordose cervicale), mais le plus souvent associée à l'arthrose
antérieure.
• 3°- COMPRESSION DES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX
• Mécanismes : par une hernie discale, par un ostéophyte, par une
dislocation vertébrale ou par inflammation (rôle des micro-traumatismes).
• La compression porte plus souvent sur une racine avec intrication possible
des quatre facteurs ci-dessus, rarement sur la moelle (compression directe
par la discarthrose et l'arthrose postérieure). Il peut y avoir compression de
l'artère vertébrale et du plexus sympathique de C1 à C6 du fait de
l'ostéophytose des articulations intervertébrales postérieures.
• Clinique de la cervicarthrose
• Une cervicarthrose, symptomatique ou non, est retrouvée sur 50 % des
radiographies chez l'adulte de plus de 40 ans, 90 % après 80 ans.
• Rôle des facteurs mécaniques, statiques et dynamiques, des traumatismes
(accident de circulation avec coup du lapin, ou micro-traumatismes
répétés).
• Signes fonctionnels : la cervicarthrose est souvent asymptomatique. Les
formes chroniques sont caractérisées par une douleur de siège postérieur,
pouvant irradier entre les omoplates et dans les épaules vers l'occiput,
augmentée par les mouvements, la pression des gouttières postérieures,
• Signes d'examen : dans la forme aiguë il existe une raideur complète du
rachis cervical dans toutes les directions associée à une contracture des
muscles postérieurs. Dans les formes chroniques, il existe une douleur
déclenchée par l'inflexion latérale ou la rotation ample, une certaine raideur
dans ces mouvements alors que la flexion-extension est conservée.
L'examen neurologique est normal sauf en cas de NCB :irradiation reflexes
• La névralgie cervico-brachiale
• C'est la plus fréquente des complications de la cervicarthrose. C'est une
radiculalgie provoquée par l'inflammation d'une racine, entraînée par la
discopathie arthrosique et/ou l'arthrose postérieure. C'est le résultat
d'un conflit disco-radiculaire, mais l'élément mécanique est moins
important que dans la névralgie sciatique. Il n'y a pas de contact direct
avec le disque mais plutôt avec l'uncus (ostéophyte).
• la douleur : elle est d'intensité variable, calmée par certains
mouvements (mains sur la tête) aggravée par les efforts, les microtraumatismes, la toux, et le décubitus. FRÉQUENCE DE LA DOULEUR
NOCTURNE.
• La topographie douloureuse est unilatérale, à point de départ cervical
et variable en fonction de la racine atteinte. La douleur en rapport avec
une atteinte de C5 s'arrête au bras, l'atteinte de C6 irradie le long du
bord radial de l'avant-bras jusqu'au pouce, l'atteinte de C7 (la plus
fréquente) irradie à la face postérieure du bras et de l'avant-bras
jusqu'aux doigts 2 à 4, l'atteinte de C8 irradie au bord cubital du bras et
de l'avant-bras jusqu'à l'auriculaire. Il peut exister une irradiation dans le
thorax, notamment inter-scapulaire ainsi que vers le crâne (occiput).
• myélopathie cervicale
• Lorsqu'il existe un canal rachidien cervical congénitalement un peu
étroit, une cervicarthrose exubérante peut aboutir à une compression
progressive de la moelle, avec un tableau clinique assez typique :
• * syndrome radiculaire : douleurs, amyotrophie.
• * syndrome médullaire : tétraparésie spasmodique associée à des
troubles de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc, parfois
paraplégie spasmodique isolée, parfois enfin tableau de pseudo SLA,
de pseudo SEP, ou de pseudo Biermer.
• Le diagnostic doit être évoqué devant l'évolution particulièrement lente,
devant certaines nuances sémiologiques, l'atteinte plus motrice que
sensitive, et bien sûr la mise en évidence d'une cervicarthrose avec
canal franchement rétréci au scanner. L'IRM est déterminante.
• Les troubles sensitifs sont importants à rechercher : synd cordonal post
avec signe de Lhermite, romberg, signes paresthesiques des MI, PES
Traitements médicamenteux
• Antalgiques (3 niveaux) AINS
• Corticoïdes parfois (NCB aigue)
• Myorelaxants Mésothérapie, NSTC
• Le traitement des cervicalgies aiguës et chroniques de la
cervicarthrose fait appel au repos, aux massages, aux antalgiques,
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à l'utilisation d'oreiller
anatomique. Les manipulations cervicales DOIVENT ETRE
PRUDENTES
• La névralgie cervico-brachiale : dans les formes moyennes c'est le
traitement symptomatique avec repos, antalgiques, AINS, tractions
sur table de vertébrothérapie, radiothérapie à doses antiinflammatoires. Dans les formes hyperalgiques les opiacés et les
corticothérapies peuvent être justifiés. L'indication chirurgicale avec
élargissement des trous de conjugaison est rare (NCB).
Infiltrations
• Cibles?
• Infiltration C1/C2 (études ouvertes)
– Chevrot 1995: 100 patients
• 23 Arnold, 37 arthrose, 23 PR, 5 SPA, 12 post-traumatique
• Diminution des douleurs plusieurs mois
– Glemarec 2000: 26 patients
• 16 « mécanique », 10 « inflammatoire »
• 69% des patients sont amélioré de 50% en moyenne durant
8 mois
• Résultats> chez les patients porteurs de pathologies
inflammatoires
Traitements physiques
(Jordan, Spine 1998; 23: 311-9)
• 119 patients, cervicalgie chronique (3 mois à
10 ans), stable, gravité moyenne (activité
professionnelle maintenue)
• 3 groupes, 2 séances par semaine durant 6
semaines
– Entraînement intensif en groupe (vélo,
étirements, renforcement musculaire),
conseils d’ergonomie et exercices à réaliser
à la maison
– Kinésithérapie « passive » (massages,
physiothérapie, tractions manuelles et travail
proprioceptif), conseils d’ergonomie,
exercices à la maison
– Manipulations, conseils d’ergonomie et
exercices à la maison
• Pas de différence
entre les 3 groupes
• Diminution de 50%
de la douleur, du
handicap et du
recours aux soins et
aux médicaments
Traitements physiques
(Taimela, Spine 2000; 25: 1021-7)
• 76 patients, cervicalgies
depuis 7 ans en moyenne,
EVA à 5
• 3 groupes
– « actif »:exercices de
renforcement musculaire,
contrôle postural, support
comportemental, relaxation (2
séances/ semaine pendant 45
minutes).
– « maison »: information écrite
et orale, exercices à faire à la
maison
– « contrôle »: information écrite
et orale
• « actif » > « maison » >
« contrôle »: mieux pour les
signes cervicaux, état général
et psychologique et capacité
de travail à 3 mois et 1 an
• Douleur diminuée dans les
deux premiers groupes à 3
mois mais pas à 12 mois
Manipulations
(Hoving, Ann Intern Med 2002; 136; 713-22)
• 183 patients de 18 à 70 ans
• Cervicalgies depuis plus de 2
semaines et moins de 3 mois
• 3 groupes ( 1 à 2 séances, 6
semaines)
– Traitement manuel varié
(mouvement passif dans le
but de restaurer une fonction
normale)
– Massages, physiothérapîe,
exercices
– Traitement médical classique
• Taux de succès
(douleur, handicap,
satisfaction)
– 68%
– 56%
– 31%
• Pas de différence
pour la douleur, plus
de satisfaction dans
le groupe 1
Manipulations
(Bronfort, Spine 2001; 26: 788-99)
• 191 patients
• Cervicalgies depuis >3 mois
• 3 groupes
– Exercices
– Manipulations
– Exercices et manipulations
• Exercices à la maison pou
tous
• Amélioration identique dans
les 3 groupes à court terme
• A un an maintien des bons
résultats dans les groupes
exercices
• Plus de satisfaction dans le
groupe exercices et
manipulations
• Pas de différence entre ceux
qui ont fait leurs exercices à la
maison et les autres
Acupuncture
• Irnich (BMJ 2001; 322: 1-6.)
– 172 patients, cervicalgie depuis plus d’un mois, EVA
à 5,4
– 3 groupes
• Acupuncture 5 séances de 30 min sur trois semaines
• Massages
• Contrôle
– Diminution de l’EVA de 2,4; 1,7 et 0,8 à la fin du
traitement
– Résultat non maintenu à 3 mois
Acupuncture
• He (Pain 2004; 109: 299-307)
• 24 femmes, employées de bureau
• Cervicalgies et douleurs d’épaule depuis
12 ans, en moyenne
• Acupuncture: 10 séances en 3-4
semaines, groupe contrôle points
« placebo »
• Moins de douleur à la fin du traitement, à
six mois et à trois ans..donc >placebo
Prise en charge précoce
(Linton et al, Spine 2000; 25:2825-31)
• Population de cervicalgique et lombalgique se percevant comme
« à risque » pour un passage à la chronicité (243 patients)
• Trois groupes
– Brochure d’information
– 6 séances d’information
– 6 séances d’un traitement cognitivo-comportemental
• Aide jugée positive dans les trois groupes, diminution de la
douleur
• Résultats supérieurs (nombre de consultation, absentéisme, taux
de passage à une douleur chronique) dans le groupe cognitivocomportemental après un an.
Névralgie d’Arnold
• Nerf d’Arnold est issu du
rameau postérieur de C2,
passage au contact de
C2/C3, 2ème ganglion
cervical en regard de
C1/C2
• Pathogénie? Irritation du
nerf en regard de C1/C2
ou du ganglion
Névralgie d’Arnold
• Douleur permanente ou
évoluant par crise
• Occipitale irradiant
jusqu’en sus orbitaire
• Examen
– Allodynie ou hyperpathie
du cuir chevelu
– Hypoesthésie en regard de
l’écaille occipitale
– Douleur à la mobilisation
en rotation/extension
• Diagnostic différentiel
– Céphalées de tension
– DIM (sensibilité des
massifs articulaires
postérieurs C1/C2 ou
C2/C3, cellulagie
sous-occipitale et du
sourcil)
– Syndrome myofascial
(points gachette des
trapèzes et des
sterno-cléidomastoïdiens)
CERVICALGIE POST
TRAUMATIQUE
• Coup du lapin ou Whiplash (coup de fouet)
=> Traumatisme cervicale indirect mineur résultant
d’un choc arrière à petite vitesse (mécanisme
accélération décélération). L’organicité de la
plainte est très controversée.
=> Le saviez vous : depuis 1980 les constructeurs
automobiles ajoutent des appuie têtes aux
sièges + une ceinture de sécurité…
Traumatisme en « coup de
fouet » du rachis cervical
(whiplash injury)
• Traumatisme au cours d’un AVP avec
mouvement forcé de flexion/ extension du
rachis cervical
• 4 grades (classification de Québec)
– 1: cervicalgie sans signe clinique
– 2: cervicalgie avec limitation de la mobilité et
points douloureux
– 3: cervicalgie et signes neurologiques
– 4: cervicalgie avec fracture et luxation
Traumatisme en « coup de
fouet » du rachis cervical
(whiplash injury)
• Lésions anatomo-pathologiques
– Osseuses (grade 4)
– Musculaires (hématomes, contusion, rupture de
fibres)
– Ligamentaires (ligament longitudinal antérieur,
interépineux, charnière C1/C2)
– Massif articulaire (lors de l’hyperextension):
hémarthrose, rupture capsulaire, lésions
cartilagineuses
– Discales: simple fissure de l’annulus ou hernie
DIAGNOSTIC ET EVOLUTION
• Une cervicalgie est quasi constante ; elle apparait
généralement de suite
• Elle irradie souvent dans l’occiput, les épaules et la
région dorsale supérieure
• La mobilité passive est limitée dans 50% des cas.
• Des céphalées apparaissent souvent après la
cervicalgie
• De nombreuses autres plaintes « fonctionnelles »
sont alléguées dans les semaines suivantes.
PLAINTES FONCTIONNELLES
• Sensation de déséquilibre, de vertige (examen
vestibulaire normal)
• Troubles visuels avec flou transitoire, difficulté
d’accommodation, scotomes
• Troubles auditifs avec hypersensibilité au bruit
• Troubles de la mémoire et de la concentration
• Troubles du sommeil
• L’examen clinique retrouve une raideur cervicale
et des points douloureux à la palpation
LES RADIOGRAPHIES STANDARD
• Pour ne pas passer à côté d’une lésion ostéoarticulaire potentiellement grave. Attention lors de
- présence d’alcool ou de psychotrope
- Présence d’autre lésions douloureuses pouvant
occulter la lésion cervicale.
• En cas de whiplash, se pose la question des radios
si :
- pas de douleurs précises inter épineuses
- pas d’anomalies neurologiques à l’examen
- conscience parfaite
- L’apport de l’IRM est discutable (lien de causalité)
Traumatisme en « coup de
fouet » du rachis cervical
(whiplash injury)
• Guérison au cours des deux premiers mois
• Évolution défavorable dans 20 à 40% des cas
• Facteurs de mauvais pronostic
– Sévérité du traumatisme
– Sévérité des symptômes initiaux
– Existence de facteurs psycho-sociaux secondaires
ou pré-existants (conflit médico-légal, incertitudes
vis à vis de l’évolution et de la gravité réelle,
attitude des médecins et des avocats devant les
signes subjectifs, installation d’un
« comportement » douloureux)
Traumatisme en « coup de
fouet » du rachis cervical
(whiplash injury)
• Recommandations thérapeutiques
– Intervention minimale
– Réassurance
– Encouragement à reprendre une activité
normale
– Programme d’exercices à réaliser à la
maison
LE TRAITEMENT
• Il dépend du stade de gravité (Quebec task force)
Stade 0 : il n’y aucun symptôme et aucun signe d’examen physique
Stade 1 : il existe une plainte de douleur, de raideur ou seulement de
sensibilité du cou sans signe clinique
Stade 2 : la cervicalgie s’accompagne d’une limitation objective des
amplitudes cervicales et il existe des points douloureux à la palpation
Stade 3 : la symptomatologie cervicale s’accompagne d’anomalies
neurologiques (abolition d’un réflexe, déficit sensitif, déficit moteur)
Stade 4 : les signes cliniques sont importants et il existe des lésions graves
ostéoarticulaires (fracture ou luxation).
LES TRAITEMENTS
MEDICAMENTEUX
• Généraux :
=> Antalgiques, anti inflammatoires, myorelaxants
• Locaux :
=> Infiltrations des points gachettes, infiltrations de toxines
botuliques dans les contractures musculaires,
acuponcture
• Conclusion :
=> Pas d’evidence based-medecine
LES TRAITEMENTS NON
MEDICAMENTEUX
•
•
•
•
•
Tractions cervicales
Manipulation cervicales
Port de collier cervicale
Kinésithérapie
Application de chaleur
• Conclusion :
Pas d’evidence based-medecine
RECOMMANDATIONS
• Pas de mise au repos général
• Mobilisation précoce
• Au stade de chronicité, prise en charge
multidisciplinaire si possible centre anti
douleur(CAD), comme dans toutes rachialgies
chroniques
• En insistant sur le reconditionnement à l’effort
CONCLUSION
• Il faut séparer les accidents potentiellement
grave (vitesse du choc, dégats du véhicule,
signes cliniques) des lésions des accidents
mineurs par choc arrière.
• Dans les premiers : l’urgence est l’évaluation
traumatologique
• Dans les seconds : l’urgence est d’affirmer
l’absence de lésions et adopter rapidement des
mesures de travail actif de la musculature
cervicale.