MEMOIRE Pour l`obtention du DES D`ANESTHESIE

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Année 2012
MEMOIRE
Pour l’obtention du D.E.S.
D’ANESTHESIE-REANIMATION
Coordinateur : Mr le Professeur Didier Journois
Par Juliette VERCHERE
Présenté et soutenu le 24 Octobre 2012
Intérêt du tramadol
pour l’antalgie péri opératoire
de l’arthrodèse thoraco-lombaire chez l’enfant
Travail effectué sous la direction de
Mr le Professeur Souhayl DAHMANI
Département d'Anesthésie- Réanimation,
Hôpital Robert Debré, Paris.
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A monsieur le Professeur Souhayl Dahmani, pour m’avoir permis de réaliser à ce travail dans
son service, et pour avoir accepté d’encadrer ce mémoire.
Au Docteur Tarik Ben Salah, pour son investissement dans le projet, et son aide précieuse.
Aux équipes et aux patients des hôpitaux Necker et Robert Debré, pour m’avoir fait découvrir
ma vocation pour l’anesthésie-réanimation en pédiatrie.
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[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résumé
Introduction. La cure chirurgicale de scoliose idiopathique par arthrodèse est un acte
chirurgical douloureux. La consommation de morphine en postopératoire est très importante
et les effets secondaires fréquents. Le choix de nouvelles molécules pour réaliser une
analgésie multimodale pour limiter la consommation de morphine chez l’enfant est limité.
Cette étude rétrospective étudie l’apport de la perfusion IVSE de tramadol en postopératoire.
Patients et Méthode. Tous les patients bénéficiant d’une arthrodèse de rachis pour
scoliose idiopathique et ayant un score ASA I ou II ont été inclus. Les patients furent
regroupés en deux groupes : « groupe contrôle », bénéficiant d’un protocole d’analgésie qui
ne comportait pas de tramadol et le groupe « tramadol », après que le tramadol ait été
introduit dans le protocole d’antalgie. Le critère de jugement principal était la consommation
totale de morphine à 24h postopératoire. Les critères de jugement secondaires étaient la
consommation totale de morphine à 12h, 48h, 72h, EN à l’extubation, l’EN minimale et
maximale à 12h, à 24h, à 48h et à 72h, la présence de nausées et/ou de vomissements, et le
délai de retrait de la sonde vésicale. Les résultats sont exprimés en médianes.
Résultats. 40 patients ont été inclus, 20 dans le groupe contrôle, et 20 dans le groupe
tramadol du 31/08/2011 au 19/07/2012. L’âge médian des patients était de 15,5 ans. L’ajout
de tramadol n’a pas montré de différence de consommation de morphine à 24h (45 mg pour le
groupe « tramadol », 46,5 mg pour le groupe « contrôle » p=0,74). Les scores de douleur en
auto-évaluation étaient identiques. L’incidence des nausées-vomissements était comparable
dans les deux groupes (nausées 85%, vomissements 55%). La durée du sondage urinaire était
diminuée de 24h chez les patients recevant le tramadol (p=0,02, Intervalle de confiance à 95%
[-1.6452 ; -0.1548]).
Conclusion. L’ajout de tramadol n’a pas montré de différence de consommation de
morphine. Notre étude permet de réaliser un calcul d’effectif spécifique pour l’utilisation du
tramadol en per opératoire en pédiatrie, dans le but de réaliser une étude prospective
randomisée à grande échelle. Le tramadol peut avoir une place dans les chirurgies mineures et
remplacer la morphine pour des douleurs modérées. Il est nécessaire de mener plus d’études
sur le tramadol, antalgique efficace et sûr, en pédiatrie.
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[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Sommaire
Introduction ................................................................................................................................ 7
Le tramadol ............................................................................................................................ 7
Efficacité du tramadol chez l’adulte ..................................................................................... 10
Efficacité du tramadol en pédiatrie ...................................................................................... 11
Tolérance du tramadol chez l’enfant .................................................................................... 12
Matériel et méthodes ................................................................................................................ 14
Patients ................................................................................................................................. 14
Protocole d’anesthésie .......................................................................................................... 15
Protocole chirurgical ............................................................................................................ 16
Statistiques ........................................................................................................................... 18
Résultats ................................................................................................................................... 19
Caractéristiques des patients ................................................................................................ 19
Consommation totale de morphine ...................................................................................... 20
Echelles numériques d’intensité de la douleur ..................................................................... 21
Nausées et vomissements ..................................................................................................... 21
Délai du retrait de la sonde urinaire ..................................................................................... 22
Discussion ................................................................................................................................ 23
Conclusion ................................................................................................................................ 28
Annexes .................................................................................................................................... 29
Bibliographie ............................................................................................................................ 31
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[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Liste des abréviations
AINS
Anti inflammatoires non stéroïdiens
ASA
American Society of Anesthesiology (Société américaine d’Anesthiésiologie)
EN
Echelle numérique
FR
Fréquence respiratoire
G
Gramme(s)
IMAO
Inhibiteur de la monoamine oxydase
IVSE
Intraveineuse à la seringue électrique
Kg
Kilogramme
Mg
Milligramme(s)
Nb
Nombre
NVPO
Nausées – vomissements postopératoires
PCA
Patient – Controlled Analgesia (analgésie contrôlée par le patient)
SSPI
Salle de surveillance post interventionnelle
USC
Unité de Soins Continus
Tableaux
1
Schéma moléculaire des deux énantiomères du tramadol
2
Posologies recommandées du tramadol chez l’enfant
3
Précautions d’emploi et interactions médicamenteuses
4
Caractéristiques des patients
5
Caractéristiques de l’intervention chirurgicale
6
Consommation totale de morphine (médianes en mg)
7
EN à l’extubation, à H24, H48, et H72
8
Incidences des nausées – vomissements
Figures
1
Formule chimique et schéma moléculaire du tramadol
2
Schéma du déroulement de l’étude
3
Consommation totale de morphine
4
Délai de retrait de la sonde urinaire
6
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Introduction
La cure chirurgicale de scoliose idiopathique chez l’enfant est un acte chirurgical
douloureux. L’antalgie postopératoire comporte toujours une consommation majeure de
morphine. Les conséquences de la consommation importante de morphine postopératoire sont
lourdes : nausées, vomissements, rétention urinaire, constipation ou arrêt du transit. Ces effets
secondaires peuvent entraîner des complications (par exemple, une infection urinaire
nosocomiale sur sonde). Ils sont susceptibles de retarder la sortie du patient de l’hôpital. Les
autres effets secondaires des morphiniques en postopératoire sont : l’excès de sédation, la
somnolence, l’obstruction des voies aériennes supérieures et la dépression respiratoire. Ces
effets sont plus rarement rencontrés [1-2].
Le choix de nouveaux antalgiques pouvant limiter la consommation de morphine chez
l’enfant est réduit. L’ajout de la kétamine n’a pas montré d’efficacité sur l’épargne
morphinique. Dahmani et al. [3], dans une méta-analyse de 35 études randomisées, en double
aveugle, associant la kétamine pour l’analgésie péri-opératoire chez des enfants, a montré que
la kétamine diminuait les scores de douleurs en postopératoire, mais la consommation de
morphine était comparable dans les deux groupes. La gabapentin, un antiépileptique de
structure proche du récepteur de l’acide gamma-aminobutyrique, a aussi été étudiée. Turan et
al. [4] a mis en évidence une épargne morphinique avec l’ajout de gabapentin pré opératoire
de chirurgie du rachis, lors d’une étude randomisée, en double aveugle contre placebo.
Le tramadol
Le tramadol est un antalgique de palier II sur l’échelle de l’OMS. Son action
antalgique est 5 à 10 fois moins importante que celle de la morphine.
Figue 1 : Formule chimique et schéma moléculaire du tramadol
7
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Pharmacodynamie
Le tramadol est un antalgique d’action centrale. Il s’agit d’un mélange racémique de
deux énantiomères, dont les effets sont différents et synergiques. Le potentiel antalgique du
tramadol est lié à son action :
- Agoniste faible des récepteurs morphiniques μ,
- Stimulatrice de la sécrétion de sérotonine par les voies inhibitrices descendantes,
- Inhibitrice de la recapture de la noradrénaline,
- Inhibitrice de la recapture de la sérotonine.
Tableau 1 : Caractéristiques des deux énantiomères du tramadol
Enantiomère (+)
Enantiomère (-)
Agoniste faible des récepteurs morphiniques μ
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
Stimulateur de la sécrétion de sérotonine par les
Récepteurs α2 pré-synaptiques
voies inhibitrices descendantes
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
Cette double stimulation des récepteurs μ et des voies monoaminergiques explique que
certains effets indésirables sont de type μ (nausées, vomissements, vertiges) et d’autres de
type monoaminergique (céphalées, sueurs, sécheresse de bouche, modification de la pression
artérielle). Le tramadol entraîne cependant moins de troubles du transit intestinal que la
morphine et n’a pas d’effet sur le sphincter d’Oddi. La stimulation monoaminergique diminue
le seuil des convulsions : le tramadol doit être utilisé avec prudence chez l’enfant épileptique,
ou en cas de traumatisme crânien récent. Les effets du tramadol sont antagonisés
partiellement par la naloxone [5].
8
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Pharmacocinétique chez l’enfant
Des études chez l’enfant ont montré que les propriétés pharmacocinétiques du
tramadol chez l’enfant sont très proches de celles de l’adulte. Il est utilisé chez l’enfant par
voie orale, rectale, intraveineuse lente ou intraveineuse continue (IVSE). Le tableau 2 résume
les posologies recommandées chez l’enfant [5-7]. La concentration plasmatique pour un seuil
antalgique efficace est mal définie (de 20 à 986 ng/mL). La biodisponibilité pour la forme
orale est d’environ 80%, et augmente à 90% lors de prises toutes les 6 heures. Le volume de
distribution est important (évalué à 2 à 3L/kg chez l’adulte jeune). La liaison aux protéines
plasmatique est de 20%. Le métabolisme du tramadol est réalisé à 90% au niveau du foie,
pour les deux énantiomères (cytochrome P450, CYP2D6 et CYP3A4). Onze métabolites sont
produits, dont le seul actif est le métabolite M1 (O-desméthyl-tramadol), avec une affinité
pour les récepteurs µ pour l’énantiomère (+), et pour les récepteurs α2 pré synaptiques pour
l’énantiomère (-). Le tramadol et ses métabolites sont excrétés pour 95% par voie rénale. La
demi-vie d’élimination du métabolite M1 est de 5 à 7 heures. Elle est plus longue que celle
des deux énantiomères du tramadol, ce qui peut entraîner une accumulation progressive en cas
d’insuffisance hépatique ou rénale (jusqu’à 12 heures chez l’insuffisant rénal). Environ 10%
de la population caucasienne est génétiquement incapable de produire le métabolique M1 (par
déficit en CYP2D6). Chez ces patients, l’effet antalgique µ du tramadol est très diminué (mais
présent contrairement à la codéine), et les effets monoaminergiques sont plus marqués. Ce
polymorphisme génétique a l’effet suivant : 1 à 10% des patients caucasiens métabolisent le
tramadol de façon plus importante et bénéficient d’une action antalgique plus puissante, mais
d’effets secondaires de type µ plus marqués [8].
Tableau 2 : Posologies de tramadol recommandées chez l’enfant
Voie d’administration
Dose par prise (3-6 prises/24h)
Per os, comprimé
1-2mg/kg
Intra rectal
1,5-2mg/kg
IV lent
2-3mg/kg
IV continu
0,1-0,125mg/kg/h
9
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 3 : Précautions d’emploi du tramadol [5-7]
Précautions d’emploi
Contre-indication
Epilepsie
Porphyrie
Trouble de l’attention traité par méthylphénidate
Epilepsie non contrôlée
Traumatisme crânien récent
Intolérance au galactose
Hypertension intracrânienne
Hypersensibilité aux opiacés
Altération de l’état de conscience
Traitement par IMAO
Insuffisance respiratoire
Insuffisance rénale ou hépatique sévère
Le tramadol est une molécule attirante pour une analgésie multimodale. Une étude de
Filitz et al. met en évidence l’effet supra-additif du tramadol et du paracétamol, en utilisant un
modèle de stimulation douloureuse chez des volontaires sains [9]. L’association du
paracétamol au tramadol diminue aussi les effets secondaires de ce dernier chez l’adulte [10].
Les principaux avantages du tramadol sont : son mécanisme d’action multimodal à la fois
opioïde et monoaminergique, ses effets respiratoires moins importants que la morphine et sa
durée d’action prolongée. Le tramadol, contrairement aux AINS, n’a pas d’effet sur
l’inhibition des prostaglandines. Le bénéfice du tramadol est démontré chez l’adulte. Son
efficacité et sa tolérance on été étudiées chez l’enfant.
Efficacité du tramadol chez l’adulte
Le tramadol a montré un bénéfice pour l’antalgie postopératoire, qu’il soit utilisé seul,
ou en association avec le paracétamol. Chez l’adulte, l’efficacité antalgique du tramadol en
postopératoire a été mis en évidence par deux méta-analyses [11-12], et une revue
systématique de la littérature [13]. Les deux méta-analyses n’ont pas étudié l’épargne
morphinique.
Le bénéfice d’une perfusion continue de tramadol en postopératoire, a été étudié en
chirurgie majeure thoracique [14], abdominale [15] ou gynécologique [16]. Bloch et al. [14]
ont comparé la perfusion continue de tramadol associée à une PCA-morphine à la PCAmorphine seule, en postopératoire de thoracotomie chez 89 patients ; les patients bénéficiant
10
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). du tramadol avaient une réduction de la consommation de morphine horaire, et des scores
d’intensité de la douleur plus faibles. Vickers et al. [17] ont réalisé une étude multi centrique
randomisée, en double aveugle, comparant la morphine IV au tramadol IV, avec un protocole
de bolus infirmier, chez 523 patients en postopératoire de chirurgie digestive. Il n’a pas été
mis en évidence de différence statistique entre les deux traitements. Dans une étude réalisée
chez 189 patientes opérées d’hystérectomie par laparotomie, Wang et al. [15] avait administré
de façon randomisée, en double aveugle, du tramadol IVSE pendant 48h en plus d’une PCAmorphine. Le traitement préemptif (dès l’induction de l’anesthésie) par tramadol était associé
à une intensité plus faible des douleurs au repos et à la mobilisation à la 24ème heure
postopératoire. Le délai avant la première demande de morphine sur la PCA était plus long
dans le groupe des patientes recevant du tramadol. Leur étude rapportait aussi une diminution
des effets secondaires tels que les nausées-vomissements dans le groupe tramadol [15]. Une
étude de Webb et al. de 2002, montrait que l’ajout du tramadol à la PCA morphine était
associé à une meilleure antalgie, ainsi qu’une réduction de la consommation de morphine
chez les patients du groupe tramadol [18]. Il n’y avait pas de différence entre les groupes en
ce qui concerne les nausées- vomissements, et les scores de sédation.
Les effets indésirables retrouvés chez l’adulte étaient le plus souvent digestifs.
L’incidence des nausées-vomissements variaient entre 15% et 30% selon les auteurs [9, 1112, 19]. Dans l’étude de Wang et al. citée précédemment [15], les auteurs ont rapporté par
ordre de fréquence : nausées (24%), somnolence (22%), prurit (22%), vomissements (19%),
vertiges (17%), constipation (13%). Les autres effets indésirables rapportés sont des sueurs, la
sensation de sécheresse buccale et la dépression respiratoire.
Ces travaux chez l’adulte sont encourageants quant à l’effet bénéfique d’une
association du tramadol IVSE à la morphine en PCA.
Efficacité du tramadol en pédiatrie
Chez l’enfant, la place du tramadol dans l’antalgie postopératoire est à définir. Son
utilisation en pédiatrie est fondée sur des principes empiriques. Lors d’études de
détermination de dose, 2mg/kg IV lente est la posologie recommandée pour une bonne
efficacité antalgique associée à un minimum d’effets secondaires [20-22].
En post opératoire, le tramadol est utilisé le plus souvent pour des chirurgies
ambulatoires avec une douleur modérée à moyenne [6]. La majorité des études sur le sujet
11
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). sont des études randomisées, en double aveugle, contre un autre traitement ou contre un
placebo. Une étude de Umuroğlu et al. [23] a comparé le tramadol à la morphine et à la
kétamine en postopératoire d’amygdalectomie. 60 enfants de 5 à 12 ans ont été randomisés en
quatre groupes : kétamine, morphine, tramadol ou placebo, tous recevant le traitement
antalgique en per opératoire. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre
les scores de douleurs en postopératoire pour les 3 groupes traités, et tous étaient supérieurs
au placebo. Le temps avant l’administration d’un analgésique en postopératoire était
significativement plus long dans le groupe des enfants recevant de le tramadol.
L’utilisation du tramadol en perfusion continue en postopératoire a été peu étudiée
chez l’enfant à ce jour. Une série réalisée par Griessinger et al.[24] utilisant du tramadol IVSE
à 0,25.mg-1.kg-1 a montré une antalgie efficace en postopératoire de chirurgie urologique
lourde (cure d’extrophie vésicale) chez 17 patients. Une autre étude pédiatrique de Mikhelson
et al. [25] utilisant le tramadol IVSE à 0,25.mg-1.kg-1 lors d’interventions chirurgicales
majeures en période néonatale (malformations digestives ou urinaires), a montré que le
tramadol IVSE, associé à des bolus infirmiers de tramadol, apporte une antalgie efficace.
Tolérance du tramadol chez l’enfant
Sédation, dépression respiratoire
Les effets potentiels du tramadol sur la sédation et la dépression respiratoire ont été
recherchés chez l’enfant. Bosenberg et al. [26] avait réalisé une étude randomisée sur les
effets respiratoires du tramadol, comparés à la morphine (péthidine) pendant et après une
anesthésie par halothane (enfants de 2 à 10 ans). La diminution de la fréquence respiratoire et
la hausse de l’EtCO2 était plus importante dans le groupe « morphine » que dans le groupe
« tramadol ». Chu et al. avait montré en 2006 que le tramadol administré en « nurse-control
analgesia » (bolus délivrés par l’infirmière) avait moins d’effet sédatif que la morphine avec
la même voie d’administration [27]. Griessinger et al., dans son étude en chirurgie urologique
et utilisant du tramadol IVSE à 0,25.mg-1.kg-1, n’avait rapporté aucun effet secondaire
respiratoire [24]. L’étude de Mikhelson et al.[25] utilisant le tramadol IVSE à 0,25.mg-1.kg-1
12
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). en postopératoire chez des nouveau-nés avait décrit une hypercapnie, qui était dosedépendante.
Nausées-vomissements
L’incidence des effets secondaires de types NVPO du tramadol a été étudiée chez
l’enfant. Dans l’étude d’Umuroğlu et al. [23], comparant le tramadol à la morphine en
postopératoire d’amygdalectomie, l’incidence des nausées-vomissements était identique dans
le groupe morphine et dans le groupe tramadol, de l’ordre de 20%. Van den Berg et al .[28] a
comparé les effets sur les nausées-vomissements postopératoires (NVPO) du tramadol à ceux
de la nalbuphine. Bien que le nombre de patients des groupes pédiatriques ait été limité, cette
étude ne retrouvait pas plus d’effets secondaires de type NVPO chez les enfants recevant le
tramadol par rapport à la nalbuphine. Finkel et al. [29] avait comparé le tramadol per os à
l’oxycodone en relais d’une PCA-morphine, en postopératoire, chez 81 enfants de 2 à 16 ans.
Les auteurs décrivaient une incidence des effets indésirables du tramadol moins importante
que celle observée chez l’adulte; environ 11 à 12%, contre 15% au minimum chez l’adulte [9,
11-12, 19] (avec une augmentation de l’incidence lors de l’utilisation prolongée). L’incidence
des nausées et vomissements était comparable dans les deux groupes.
Le tramadol est efficace et sûr chez l’enfant. Peut-il réaliser une épargne
morphinique ? Le but de notre étude est de mettre en évidence un effet du tramadol dans
l’antalgie de l’arthrodèse de rachis chez l’enfant, et de pouvoir réaliser un calcul d’effectif
spécifique pour le tramadol en pédiatrie.
13
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Matériel et méthodes
Patients
L’hôpital Robert Debré est un centre de référence pour la chirurgie de la scoliose de
l’enfant. En 2011, 138 patients ont été opérés d’une scoliose (toutes indications confondues :
syndromiques ou idiopathiques). Le traitement chirurgical des scolioses vise à obtenir une
arthrodèse du secteur scoliotique par voie d’abord postérieure [30].
Fort des études déjà réalisées concernant le tramadol, cette molécule a été introduite
dans notre pratique courante en Mai 2012. Ainsi, nous avons pu réaliser une étude
rétrospective sur l’efficacité et la tolérance de cet antalgique. Les patients ont été inclus du
31/08/2011 au 19/07/2012. Les patients furent regroupés en deux groupes : « groupe
contrôle » du 31/08/2011 au 14/05/2012, bénéficiant d’un protocole d’analgésie utilisé alors
qui ne comportait pas de tramadol. Puis du 21/05/2012 au 19/07/2012,
le groupe
« tramadol », après que le tramadol ait été introduit dans le protocole d’antalgie.
Figure 2 : Déroulement de l’étude :
.
Critères d’inclusion :
-
Toutes les arthrodèses de rachis pour scoliose idiopathique
-
ASA I ou II
Critères d’exclusion :
-
Scoliose non idiopathique, syndrome poly-malformatif.
-
Score ASA ≥ III
-
Contre indication à la morphine, au tramadol : hypersensibilité connue au tramadol,
insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire sévère, épilepsie non contrôlée, traitement
par IMAO.
14
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Protocole d’anesthésie
La prise en charge au bloc opératoire était standardisée. L’équipe d’anesthésie en
chirurgie orthopédique comptait 6 praticiens maîtrisant l’anesthésie et la réanimation de ce
type de chirurgie.
L’induction de l’anesthésie était réalisée avec du propofol 3 à 5 mg/kg, (ou thiopental
5mg/kg) et du sufentanil 0,5µg/kg. L’intubation orotrachéale était facilitée par la curarisation
par 0,5mg/kg d’atracurium. Le monitorage de la pression artérielle continu par un cathéter
artériel radial était laissé à l’appréciation de l’anesthésiste. L’anesthésie était entretenue avec
du Sévoflurane inhalé avec une fraction inspirée en oxygène FiO2 à 50% en ventilation en
volume contrôlé. Des bolus de sufentanil et d’atracurium étaient réinjectés si la situation
clinique le nécessitait. Deux voies veineuses périphériques étaient systématiquement posées,
le remplissage par cristalloïdes (Ringer Lactate) étant mené en accord avec la formule de
Holliday et Segar. L’antalgie per opératoire comprenait une rachianesthésie par morphine
10µ/kg. La curarisation était toujours mesurée par un curamètre de type TOF-watch® au
muscle abducteur du pouce. Si le praticien le jugeait nécessaire, la profondeur de l’anesthésie
pouvait être suivie par monitorage de type BIS®. Les nausées et vomissements
postopératoires étaient prévenus par 1,25mg de Dropéridol, 30 minutes avant la fin de
l’intervention. Le patient était transféré et extubé en SSPI.
En postopératoire, le patient bénéficiait d’une titration en morphine après l’extubation ;
dose de charge de 50 à 100 µg.kg-1 puis des bolus de 25 µg.kg-1 toutes les 5 à 7 minutes
jusqu’à l’obtention d’une EN ≤ 3. La PCA-morphine était initiée en SSPI (perfusion continue
20 µg.kg-1 associée à des bolus de 20 µg.kg-1, avec une période réfractaire de 7 minutes).
Les autres antalgiques administrés étaient : du paracétamol 1g 3x j-1 (relais per os dès que
possible), kétoprofène 1mg.kg-1 3x.j-1 pendant 72h (relais per os dès que possible), néfopam
0,4mg.kg-1 en dose de charge avant perfusion puis 1,5mg.kg-1jour-1 IVSE, (1,5mg. kg-1
dans une seringue de 50ml avec 100mg de néfopam vitesse 1,5ml. h-1). Les nausées ou les
vomissements survenant en SSPI étaient traités par Zophren 0,1mg.kg-1, dose maximale
40mg. Les surdosages en morphine (coma ou fréquence respiratoire≤8 /minute) étaient traités
par du Narcan à la dose de 10µg.kg-1. Les enfants opérés de scoliose étaient surveillés en SSPI
la nuit suivant l’intervention. Les critères de sortie de SSPI étaient le score d’Aldrète modifié
[31-32]. Tous les patients étaient ensuite hospitalisés en Unité de Soins Continus USC.
L’intensité de la douleur était appréciée par auto-évaluation, à l’aide d’une échelle numérique
15
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). (EN). L’échelle varie de 0 à 10/10 ; la note 0 correspondant à « pas de douleur », et la note 10
correspondant à la « douleur maximale imaginable ».
A partir de Mai 2012, les patients recevaient du tramadol en péri opératoire en plus du
protocole. Une première dose de 2 mg.kg-1 était réalisée à l’induction de l’anesthésie puis en
SSPI une dose de charge de 1 mg.kg-1. Enfin, le tramadol était administré en perfusion
continue de 0,2 mg.kg-1.h-1 IVSE (ex. 50 kg = 10 mg.h-1, seringue de 50 ml contenant 250
mg à la vitesse de 2 ml.h-1). Le traitement par tramadol était arrêté en même temps que l’arrêt
de la PCA-morphine.
Protocole chirurgical
La prise en charge chirurgicale des patients fut réalisée entièrement par deux
chirurgiens orthopédistes, spécialisés dans la chirurgie rachidienne pédiatrique. Les patients
bénéficiaient d’une fusion postérieure grâce à un matériel hybride incluant des câblages sous
laminaires par des Clamps Universels
®
(Zimmer Spine, Bordeaux, France) sur le rachis
thoracique, des tiges de fusion postérieure et des vis pédiculaires distales (lombaires) Java®
(Zimmer Spine, Bordeaux, France). Des tiges en alliage de titane 5.5 furent utilisées dans tous
les cas. Elles furent profilées en fonction du profil sagittal recherché et reliées par deux
connecteurs transverses. Les tiges étaient d’abord introduites dans les vis pédiculaires avant
d’effectuer la correction lombaire. La translation postéro-médiale était la première technique
utilisée pour effectuer la correction thoracique, lors de la rotation in situ, la compression et/ou
la distraction étaient effectuées pour améliorer la mise à niveau du rachis non instrumenté à la
fois en proximal et en distal. L’intégrité de la moelle épinière fut monitorée grâce aux
potentiels évoqués somesthésiques et moteurs.
Le recueil des données eut lieu lors de l’hospitalisation en USC. Il fut réalisé par un
anesthésiste (junior ou senior) différent de l’anesthésiste présent en per opératoire.
La fiche de recueil est présentée en annexe.
Critère de jugement principal : Consommation totale de morphine à 24h.
La consommation de morphine comprenait la dose réalisée en titration en SSPI, plus la dose
administrée par la PCA.
16
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Critères de jugement secondaires :
-
Consommation totale de morphine à 12h, 48h, 72h
-
EN à l’extubation
-
EN minimale et maximale à 12h, à 24h, à 48h et à 72h
-
Présence de nausées
-
Présence de vomissements
-
Nombre d’épisodes de vomissements
-
Episode de bradypnée définie par FR ≤8/min, (en nombre d’épisode)
-
Injection de Narcan (en nombre d’injection)
-
Délai de retrait de la sonde vésicale (en jours). Si la sonde vésicale devait être posée à
nouveau pour rétention aigue d’urine, on considère comme délai de retrait le jour où
l’ablation de la sonde a été suivie d’une reprise des mictions spontanées.
17
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Statistiques
Le nombre de patients nécessaires à inclure a été calculé. L’étude de Turan et al. sur la
gabapentin [4] retrouvait dans le groupe contrôle, une moyenne de consommation de
morphine à 42,8±10.9 mg. Partant d’une réduction de consommation de morphine de 25%,
avec un risque α=0,05, et β=0,20, 16 patients par groupe étaient nécessaires. 20 patients furent
inclus dans chaque groupe. Etant donné que la taille de l’échantillon de chaque groupe était
inférieure à 30, les variables quantitatives ont été comparées en utilisant le test de MannWhitney. Les variables discrètes étaient comparées par un test de X² ou un test exact de
Fisher.
Les variables continues étaient exprimées en médianes [minimum-maximum]. Les
variables qualitatives étaient exprimées en pourcentage du groupe duquel elles étaient issues.
Les tests statistiques étaient bilatéraux. Les valeurs de p inférieures à 0,05 furent considérées
comme significatives.
L’ensemble des analyses statistiques furent réalisées avec le logiciel R, sur l’interface
BiostaTGV, développé par une équipe de l'unité de recherche UMR S 707 affilié
à INSERM et Université Pierre et Marie Curie (UPMC).
18
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résultats
Caractéristiques des patients
Les inclusions ont été réalisées du 31/08/2011 au 19/07/2012. Le tramadol a été
introduit dans le protocole d’antalgie à partir de Mai 2012.
Au total, 40 patients ont été inclus, 20 dans le groupe contrôle, et 20 dans le groupe
tramadol. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 4. L’âge médian des
patients était de 15,5 ans [12 ans –22 ans]. Les deux groupes ne présentaient pas de
différences en ce qui concerne l’âge, le poids, le sexe, la prise ou non d’antalgique
préopératoire, ou le score ASA.
Tableau 4 : Caractéristiques des patients
Tramadol
Contrôle
médianes [min-max] nb, %
médianes [min-max] nb, %
P
15, 9 [12 – 22]
15,7 [19 – 12]
1
Sexe (M/F)
1/19, 5%
4/16, 20%
0,15
Poids (kg)
54,4 [41 - 69]
52 [40 – 96,5]
0,67
Score ASA
1 [1 – 2]
1 [1 – 2]
0,27
Age (années)
Les caractéristiques des interventions chirurgicales sont résumées dans le tableau 5.
Les durées d’intervention, l’étendue de l’arthrodèse et l’association ou non d’une gibectomie
étaient comparables dans les deux groupes.
Tableau 5 : Caractéristiques de l’intervention chirurgicale
Tramadol
Contrôle
médianes [min-max] nb, %
médianes [min-max] nb, %
Durée de l’intervention (heures)
4 [2 – 6]
3,5 [5 – 2]
0,13
Etendue de l’arthrodèse (étage)
12 [6 - 17]
13 [7 – 15]
0,30
4, 20%
5, 25%
0,70
Gibectomie associée (oui)
19
P
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Consommation totale de morphine
La consommation totale de morphine des deux groupes à 24 heures, 48 heures et 72
heures sont présentées dans le tableau 6 et la figure 3. Il y avait une consommation de
morphine légèrement plus faible dans le groupe tramadol, sans différence statistiquement
significative.
Tableau 6 : Consommation totale de morphine (en mg)
Tramadol
Contrôle
médianes [min-max]
médianes [min-max]
P
24 heures
45 [14,5 – 97,9]
46,5 [3 – 188]
0,74
48 heures
102 [30 – 162,2]
108 [18 – 271]
0,20
72 heures
154,5 [47 – 253]
162,5 [24 – 349]
0,50
Figure 3 : Consommation totale de morphine dans les deux groupes (mg):
20
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Echelles numériques d’intensité de la douleur
L’intensité de la douleur en auto-évaluation, était recueillie à l’aide d’une échelle
numérique (EN), variant de 0 (« pas de douleur ») à 10 (« douleur maximale imaginable »).
La valeur médiane de l’échelle numérique de l’intensité de la douleur à l’extubation était de
0/10, l’EN moyenne était de 2,1/10. Le tableau 7 résume les valeurs de l’EN à l’extubation, à
la 12ème heure post-extubation, à la 24ème heure, à la 48 ème heure, et à la 72ème heure. Il n’y
avait pas de différence entre les valeurs d’EN des deux groupes, quelque soit la durée après
l’extubation.
Tableau 7 : EN à l’extubation, à H24, H48, et H72
Tramadol
Contrôle
p
médianes [min-max]
médianes [min-max]
EN à l’extubation
0 [0 – 9]
0 [0 - 10]
0,99
EN minimale à H12
0 [0 – 2]
0 [0 – 7]
0,06
EN maximale à H12
3 [0 – 8]
2 [0 – 7]
0,10
EN minimale à H24
0 [0 – 4]
1 [0 – 4]
0,66
EN maximale à H24
4 [0 – 8]
4 [0 – 8]
0,67
EN minimale à H48
0 [0 – 6]
0 [0 – 5]
0,45
EN maximale à H48
4 [0 – 9]
4 [0 – 8]
0,48
EN minimale à H72
2 [0 – 8]
1 [0 – 5]
0,21
EN maximale à H72
5 [0 – 8]
5 [0 – 10]
0,49
Nausées et vomissements
L’incidence des nausées, des vomissements et le nombre d’épisodes de vomissements
est rapporté dans le tableau 8.
Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes. 34 patients avaient présenté des
nausées : 17 dans le groupe tramadol et 17 dans le groupe contrôle. L’incidence des nausées
était de 85%, et elle était comparable dans les deux groupes. L’incidence des vomissements
était comparable dans les deux groupes. Lors de la survenue de vomissements, il y avait plus
d’épisodes de vomissements dans le groupe tramadol, sans pour autant noter une différence
statistiquement significative.
21
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 8 : incidence des nausées vomissements
Tramadol
Contrôle
médianes [min-max], nb %
médianes [min-max], nb %
p
Nausées n, (%)
17, (85%)
17, (85%)
1
Vomissements n, (%)
13, (65%)
11, (55%)
0,52
1 [1 – 4]
0,13
Nb d’épisode de vomissement
2 [1 – 7]
Délai du retrait de la sonde urinaire
Les médianes de délai de retrait de la sonde urinaire étaient de 4 jours dans le groupe
tramadol et de 5 jours dans le groupe Contrôle. Dans le groupe tramadol, la sonde urinaire
était retirée plus tôt (p=0,02, Intervalle de confiance à 95% [-1.6452 ; -0.1548]).
Figure 4 : Délai de retrait de la sonde urinaire
Il n’avait pas été rapporté d’épisode de dépression respiratoire avec FR ≤ 8 ou bien de
recours au Narcan, dans aucun des deux groupes.
22
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Discussion
Notre travail est la première étude qui compare l’administration IVSE de tramadol
associée à une PCA en postopératoire de chirurgie de scoliose chez l’enfant.
Cet analgésique est intéressant pour optimiser l’antalgie multimodale en pédiatrie et
diminuer potentiellement la consommation de morphine, grâce à ses propriétés
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.
1. Choix du protocole d’antalgie péri opératoire
Notre étude comportait un protocole d’analgésie postopératoire multimodale. Il
comprenait : le paracétamol, le kétoprofène (AINS), le néfopam, et une rachianesthésie par
morphine. Chacune des molécules utilisées dans notre protocole a fait l’objet de validations et
est recommandées dans la prise en charge de la douleur postopératoire de l’enfant [2, 33-34].
L’administration de tramadol a été réalisée selon un schéma préemptif puis continu, avec une
première dose au bloc opératoire, une dose de charge en SSPI, puis une dose continue IVSE.
Ce schéma a été adopté car il figure dans plusieurs études ayant montré l’efficacité du
tramadol [15, 27]. Nous avons choisi d’étudier l’ajout de tramadol au protocole d’antalgie
multimodal habituel ; une autre stratégie eut été de mettre en place une PCA-tramadol.
Néanmoins, il ne nous paraissait pas acceptable de faire une antalgie sans morphine, car
l’arthrodèse pour scoliose idiopathique est une chirurgie douloureuse. La PCA-morphine est
un procédé validé chez l’enfant de plus de 6 ans [35]. Dans le protocole, nous avons voulu un
réglage unique de la PCA-morphine pour tous les patients (même dose continue, même bolus,
même période réfractaire), selon les habitudes du service. Ceci nous permet de pouvoir
comparer au mieux la consommation de morphine. L’échelle numérique, EN, de 0 à 10, est
validée chez le patient de plus de 7 ans [36]. C’est une échelle facile à réaliser, fiable et
reproductible. Elle est utilisée en routine. Ceci est particulièrement intéressant pour notre
étude car la douleur y est évaluée par différents intervenants (infirmier(e) anesthésiste
infirmier(e) de SSPI, infirmier(e) de l’USC).
23
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2. Apports du tramadol
Le critère de jugement principal de notre étude était la consommation totale de
morphine à 24h. Bien que les résultats aient montré une tendance à la diminution de la
consommation de morphine dans le groupe tramadol vs. groupe contrôle (48,6mg vs.
59,1mg à 24h; 103,1mg vs. 119mg à 48h et 165,5mg vs. 175,7mgà 72h), il n’a pas été mis en
évidence de différence significative pour les doses de morphine postopératoires. Cette
absence de différence entre les deux groupes était probablement due à un manque de
puissance de l’étude et au caractère rétrospectif de l’étude.
De plus, dans notre protocole, le tramadol était ajouté à trois autres molécules
antalgiques et une technique d’anesthésie locorégionale ; paracétamol, néfopam, AINS et
rachianesthésie morphine. Chacune de ces molécules, de façon individuelle, a prouvé qu’elle
pouvait réaliser une épargne morphinique. Le paracétamol en postopératoire a fait l’objet
d’une méta-analyse récente de McNicol et al. [37], qui démontre l’efficacité du paracétamol
dans la douleur postopératoire, mais aussi une réduction de la consommation de morphine
contre placebo ; de 30% sur 4h et de 16% sur 6h. Les études cliniques évaluant l'effet de
l'administration de néfopam sur la consommation de morphine postopératoire concluent
toutes, à l'exception d'une, à un effet d'épargne morphinique compris entre 20 et 50 % [3842]. Celle-ci est supérieure à celle obtenue avec du paracétamol [43]. En ce qui concerne les
AINS, une méta-analyse récente de Michelet et al. [44] a démontré que l’administration péri
opératoire d’AINS a un effet d’épargne morphinique en postopératoire chez l’enfant. Quand à
la rachianesthésie par morphine, son efficacité en termes d’épargne morphinique a été mise en
évidence chez l’adulte avec la méta-analyse de Dahl et al. [45]. Il n’y a pas eu à ce jour, de
telle étude chez l’enfant. Schmitz et al. [46] a étudié la rachianesthésie par morphine lors de la
chirurgie du rachis chez les enfants infirmes moteurs cérébraux et a conclu à sa faisabilité,
sans pour autant en mesurer la possible épargne morphinique. Par extrapolation aux données
d’études adultes, on peut s’attendre à une épargne morphinique liée à la rachi anesthésie par
morphine, sans pour autant pouvoir la quantifier. Dans notre étude, les effets des AINS, du
néfopam et de la rachianesthésie ont probablement masqué l’effet d’épargne morphinique du
tramadol.
Enfin, chez 10% de la population caucasienne, la production du métabolite M1 n’est
pas possible, par déficit en CYP2D6. Chez ces patients, l’effet antalgique µ du tramadol est
diminué, et les effets antalgiques et secondaires monoaminergiques sont plus marqués [8]. Il
24
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). n’existe pas de test de routine pouvant déterminer si le patient est porteur du déficit en
CYP2D6. Nous ne pouvons donc pas savoir quelle est la répartition de ces patients dans les
deux groupes. Cet effet du polymorphisme génétique peut être un biais pour l’évaluation du
tramadol.
Par ailleurs, dans notre protocole, les patients des deux groupes recevaient du
Zophren® (Ondansétron) pour le traitement préventif et curatif des NVPO. Ce traitement est
celui recommandé pour le traitement des NVPO chez l’enfant [47-48]. Or, les antiémétiques
de type sétron sont des antagonistes de la sérotonine ; ils peuvent théoriquement interagir avec
le tramadol et diminuer son action antalgique [6]. Cette hypothèse pharmacologique reste
controversée. Deux études animales chez la souris n’ont pas montré de diminution de l’action
antalgique du tramadol lorsqu’il est administré en même temps que l’ondansétron [49-50].
Une étude de Rauers et al. [51], réalisée chez 179 patients, randomisée, en double aveugle, a
comparé la consommation de tramadol par une PCA avec ou sans administration conjointe
d’ondansétron. L’étude n’avait pas mis en évidence de surconsommation de tramadol dans le
groupe recevant l’ondansétron. Les doses de Zophren® reçues par les patients de notre étude
étaient comparables dans les deux groupes (dose médiane dans les deux groupes : 16mg,
p=0,83). Le traitement des NVPO par Zophren®, ayant été administré à des doses
comparables dans les deux groupes, ne constitue pas un biais pour les résultats de l’étude.
Les critères de jugement secondaires choisis étaient le score d’autoévaluation de la
douleur et l’incidence des effets indésirables. Les scores de douleurs à l’extubation étaient
globalement très bas (médiane à 0/10), et étaient plus faibles que ceux attendus. Notre étude
manque de puissance pour mettre en évidence une différence statistiquement significative
avec des scores de douleur aussi faibles.
Le seul résultat significatif rapporté par notre travail était un délai plus court de retrait
de la sonde urinaire. Ce délai était plus court d’une journée. Cet effet sur le délai d’ablation de
la sonde n’est pas directement antalgique, mais il est bénéfique pour l’enfant. Premièrement,
c’est une source d’inconfort et de douleurs au moins. L’ablation de la sonde permet de mieux
se mobiliser dans le lit et hors du lit, facilite les déplacements et la rééducation.
Deuxièmement, il a été prouvé que le risque d’infection nosocomiale sur sonde est
proportionnel à la durée du sondage [52-54]. Nous pouvons donc supposer que la diminution
de durée de sondage réduit le risque d’infection nosocomial sur sonde. Cette hypothèse doit
être confirmée par une étude prospective contrôlée.
25
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les effets secondaires de types nausées-vomissements des morphiniques et du
tramadol ont une incidence très forte dans notre étude. Il y a plusieurs explications possibles à
ce résultat. Les effets secondaires de type nausées-vomissements ont une incidence
proportionnelle à la dose de morphine administrée [28], et les patients de notre étude
consomment de fortes doses de morphine. L’anesthésie par voie inhalée, comme réalisée dans
notre protocole, augmente le risque de vomissements postopératoires [55-57]. La durée de
chirurgie supérieure à une heure a aussi été rapportée comme majorant le risque de NVPO. Le
sexe féminin, est aussi un facteur de risque indépendant de NVPO ; or dans notre étude,
87,5% des patients sont de sexe féminin, avec une répartition comparable dans les deux
groupes. Les patients de notre étude avaient été dépistés pour le risque de nausées
vomissements postopératoires (NVPO) à la consultation d’anesthésie par le score d’Apfel
[58], avec les précautions dues au fait que la population de notre étude est plus jeune que celle
de l’étude d’Apfel. La médiane du score d’Apfel des patients de l’étude est de 3/4, soit une
probabilité de NVPO de 60% [58]. L’incidence forte des nausées-vomissement de notre étude
était attendue du fait de la population, de l’anesthésie, de la durée du geste chirurgical et des
fortes doses de morphine consommées. Ces effets indésirables sont comparables dans les deux
groupes.
3. Limites de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective avec les biais inhérents à cette méthode. Les patients
n’ont pas été randomisés. Les biais de sélection ont été limités par le choix d’une période
courte d’inclusion (12 mois), avec les mêmes praticiens anesthésistes pendant toute la période
d’inclusion. Seulement deux opérateurs ont pris en charge les patients de l’étude : ceci peut
limiter un biais lié au chirurgien.
Le critère de jugement principal (consommation totale de morphine à 24h), a été choisi
pour limiter les biais d’évaluation. La dose de morphine est comptabilisée par la pompe
électronique de PCA.
Les effets secondaires de type sédation excessive n’ont pas été rapportés par l’étude,
car l’étude ne comportait pas de recueil d’un score de sédation chez les patients en
26
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). postopératoire. Il est possible que l’incidence de ce type d’effets secondaires ait été modifié
par l’ajout de Tramadol. Néanmoins, la plupart des études pédiatriques sur le tramadol (et
notamment les études chez les nouveau-nés) n’ont pas mis en évidence de complications de ce
type [26-27].
4. Atouts de l’étude
Notre travail est la première étude à comparer l’administration IVSE de tramadol
associée à une PCA en postopératoire de chirurgie de scoliose chez l’enfant. Le nombre de
patients étudiés dans notre étude est comparable à ceux d’autres études pédiatriques sur le
tramadol [27]. Les deux groupes de patients sont homogènes en âge (adolescents), en poids,
traitement chirurgical (une intervention pour une indication, programmée, seulement deux
opérateurs) et en condition physique pré opératoire (ASA médian à 1). Les deux groupes de
patients sont pleinement comparables.
Notre étude avait un deuxième but : permettre un calcul d’effectif spécifique pour
l’utilisation du tramadol en per opératoire en pédiatrie. En effet, il s’agit de la première étude
à comparer l’administration IVSE de tramadol. Grâce à notre travail, il est possible de réaliser
une étude sur l’association du tramadol à une PCA avec un calcul d’effectif spécifique à la
pédiatrie. Pour réaliser un essai randomisé contrôlé à plus grande échelle, avec une réduction
de la consommation de morphine à 24 heures de 30%, 42 patients par groupe seraient
nécessaires , pour une puissance de 80%, avec un risque alpha à 5%.
27
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Conclusion
La cure chirurgicale de scoliose idiopathique par arthrodèse est un acte chirurgical
douloureux. La consommation de morphine en postopératoire est très importante et les effets
secondaires digestifs et urinaires fréquents. L’analgésie multimodale, fondée sur le principe
de supra-additivité de plusieurs molécules d’actions différentes, semble être un moyen de
limiter la consommation de morphine. Le choix en termes de nouvelles molécules chez
l’enfant est limité. Notre étude est la première à comparer la perfusion IVSE de tramadol en
postopératoire, s’inspirant d’études menées chez les patients adultes.
L’ajout de tramadol IVSE à un protocole d’analgésie per opératoire complet, n’a pas
montré de différence de consommation de morphine à 24h. Les scores de douleur en auto
évaluation étaient identiques. L’incidence des nausées-vomissements étaient comparables
dans les deux groupes. La durée du sondage urinaire était diminuée de 24h .
Le tramadol IVSE a montré un effet bénéfique dans d’autres études. Il pourrait avoir
une place dans les chirurgies mineures et remplacer la morphine pour des douleurs modérées.
Notre étude permet de réaliser un calcul d’effectif spécifique pour l’utilisation du
tramadol en per opératoire en pédiatrie, dans le but de réaliser une étude prospective
randomisée à grande échelle.
Il est nécessaire de mener plus d’études sur le tramadol, antalgique efficace et sûr, en
pédiatrie.
28
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexes
Fiche de recueil
29
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Score d’Aldrete modifié [31-32]
Score de
Critères
Activité motrice
Respiration
Score
Signes cliniques
2
Mobilise ses quatre membres
1
Mobilise deux membres
0
Aucun mouvement
2
Grands mouvements respiratoires
1
Efforts respiratoires limités ou
0
dyspnée
Aucune activité respiratoire
spontanée
Activité circulatoire
2
PA systolique +/- 20% valeur
préopératoire
1
PA systolique +/- 20-50% valeur
préopératoire
0
PA systolique +/- 50% valeur
préopératoire
Conscience
SpO2
(saturation pulsée en oxygène)
2
Complètement réveillé
1
Réveillé à l’appel de son nom
0
Aucun réveil à l’appel
2
> 92% à l’air
1
Complément d’O2 nécessaire
pour SpO2>90%
0
30
< 92% avec complément O2
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Bibliographie
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