Réf : PT/CC - CHU de Poitiers

Dossier cursus intégral
Notice et dossiers d’inscription
Formation d’ambulancier
(Selon l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié)
La formation d’ambulancier peut être suivie selon deux modalités :
 dans son intégralité
 partiellement (durée différente selon les cas) pour :
 les personnes titulaires de certains diplômes qui permettent une passerelle vers le diplôme d’état d’ambulancier ;
 Les personnes titulaires d’un diplôme d’ambulancier délivré par un Etat membre de l’Union européenne ou un autre
Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
FORMATION EN CURSUS INTEGRAL
A- Organisation et coût de la formation :
 Organisation :
L'ensemble de la formation se déroule sur cinq mois. Elle comprend 630 heures d'enseignement réparties comme suit :
Enseignements théoriques
13 semaines (soit 455 heures)
Stages
5 semaines (soit 175 heures)
Congés
1 semaine
19 semaines
La formation théorique est organisée en 8 modules qui ont pour objectif de permettre aux élèves d'acquérir les
compétences requises pour exercer le métier d’ambulancier.
 Coûts de formation
Les frais à prévoir sont (toute formation commencée est due en totalité) :
 Frais de scolarité cursus intégral : 3 800 €
 Frais de repas : environ 4,50 €
 Frais de transport vers les lieux de stages hospitaliers et extra-hospitaliers : à la charge de l’élève. Il est souhaitable
d’envisager un moyen de locomotion pour certains déplacements exigés par la formation.
Les études ne sont pas rémunérées. Toutefois, le candidat, en fonction de sa situation, peut se renseigner auprès du Pôle
Emploi et du Conseil Régional du Poitou-Charentes afin de solliciter une aide financière.
B- L’admission à la formation en cursus intégral :
Pour être admis à effectuer la formation menant au Diplôme d'Etat d'Ambulancier, le candidat doit être titulaire
d’un permis de conduire conforme à la législation en vigueur et en état de validité ;
L’admission se fait sur épreuves de sélection (articles 7 à 16 de l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié).
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C- Les épreuves de sélection
Elles comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale d’admission.
 L’épreuve écrite d'ADMISSIBILITE
 Cette épreuve écrite et anonyme, se déroulera le 10 mai 2016.
 Elle se décompose en deux parties :
 un sujet de français du niveau du brevet des collèges permettant d’évaluer les capacités de compréhension et
d’expression écrite du candidat. Une note égale ou inférieure à 2,5 est éliminatoire ;
 un sujet d’arithmétique qui porte sur les quatre opérations numériques de base et sur les conversions
mathématiques, permettant de tester les connaissances et les aptitudes numériques du candidat. Une note égale
ou inférieure à 2,5 est éliminatoire.
Les candidats ayant obtenu une note supérieure ou égale à 10/20 sans note éliminatoire à l’une des deux épreuves,
sont déclarés admissibles à l’épreuve d’admission.
Durée : 2h00 / notation sur 20 points
 Aucune condition de diplôme n'est requise pour se présenter à l'épreuve écrite d'admissibilité.
 Pour être dispensé de l'épreuve écrite d'admissibilité, le candidat doit : (niveaux consultables sur
www.cncp.fr)
 Etre titulaire d'un titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV ;
Ou  Etre titulaire d'un titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V ;
Ou  Etre titulaire d'un titre ou diplôme étranger lui permettant d'accéder directement à des études universitaires dans
le pays où il a été obtenu ;
Ou 
Avoir été admis en formation d’auxiliaires médicaux.
 L’épreuve orale d'ADMISSION
 Stage d’orientation professionnelle : Pour se présenter à l'épreuve orale d'admission, les candidats doivent réaliser
un stage d'orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une
entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur d'institut pendant une durée de 140 heures. (annexe 1)
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
A l'issue du stage, le responsable du service ou de l'entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de
suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe 2. Cette attestation est remise aux examinateurs lors de
l'épreuve orale.
Sont dispensés du stage d'orientation professionnelle :
 les candidats en exercice depuis au moins un mois comme auxiliaire ambulancier ;
 les candidats issus de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marins-pompiers de Marseille justifiant d'une
expérience professionnelle de trois années.
 L’épreuve, orale, se déroulera le 16 juin 2016
 Elle consiste en un entretien qui se divise en deux parties :
 Présentation d’un exposé à partir d’un thème relevant du domaine sanitaire et social et réponse aux questions
 Discussion avec le jury sur la connaissance et l’intérêt du candidat pour la profession d’ambulancier
Durée : 20 minutes + 10 minutes de préparation / notation sur 20 points
 Sont dispensés de l’épreuve orale d’admission, les candidats ayant exercé, à la date des épreuves, les fonctions
d’auxiliaire ambulancier pendant une durée continue d’au moins un an durant les cinq dernières années dans une ou
plusieurs entreprises de transport sanitaire.
D- Les résultats des épreuves de sélection et l’admission
A l'issue de l'épreuve orale d'admission et au vu de la note obtenue à cette épreuve, le jury établit deux listes de classement :
- une liste principale : candidats dont l’entrée en formation est acquise
- une liste complémentaire : candidats susceptibles d’entrer en formation sous réserve de désistement des candidats de
la liste principale.
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En cas d’égalité de points entre candidats, le classement se fait dans l’ordre de priorité suivant :
1. Le candidat dispensé du stage d’orientation professionnelle ayant obtenu la note la plus élevée à l’épreuve orale ;
2. Le candidat ayant réalisé le stage d’orientation professionnelle et ayant obtenu la note la plus élevée à l’épreuve orale ;
3. Le candidat ayant obtenu la note la plus élevée à l’écrit dans le cas où les conditions des alinéas 1 et 2 n’ont pu départager
les candidats ;
4. Le candidat le plus âgé dans le cas où les conditions des alinéas 1,2 et 3 n’ont pu départager les candidats.
Le 17 juin à 14h, les résultats des épreuves de sélection seront :
 affichés à l'institut
 consultables sur le site du CHU : http://www.chu-poitiers.fr/ résultat des concours
 adressés par écrit aux candidats
Un délai de 10 jours à compter de la date de l'affichage est accordé aux candidats pour confirmer par écrit leur acceptation.
Après ce délai, le candidat n'ayant pas donné son accord écrit, sera réputé avoir renoncé au bénéfice de l'épreuve
d'admission, et sa place sera proposée immédiatement au candidat en tête de la liste complémentaire.
En référence à l'arrêté du 26 janvier 2006 modifié, article 13 : « lorsque, dans un institut ou un groupe d'instituts, la liste
complémentaire établie à l'issue des épreuves de sélection n'a pas permis de pourvoir l'ensemble des places offertes, le directeur
ou les directeurs des instituts concernés peuvent faire appel à des candidats inscrits sur la liste complémentaire d'autres instituts,
restés sans affectation à l'issue de la procédure d'admission dans ceux-ci. (…) Parmi les candidatures reçues par un institut, la
priorité est accordée à celles émanant de candidats ayant satisfait aux épreuves de sélection dans le département ou la région. »
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CURSUS INTEGRAL
CALENDRIER DES EPREUVES DE SELECTION
DATE LIMITE DU DEPOT DU DOSSIER D'INSCRIPTION :

Le mercredi 15 avril 2016 dernier délai
LES DOSSIERS COMPLETS (FICHE D’INSCRIPTION VOIR PAGE 7 + PIECES A JOINDRE VOIR PAGES 5 ET 6) DOIVENT ETRE :
 soit déposés au secrétariat de l'institut jusqu'au mercredi 15 avril 2016 – 16h00
 soit envoyés par courrier (le cachet de la poste faisant foi) jusqu'au mercredi 15 avril 2016 à cette adresse :
IFA - 2 rue de la Milétrie - CS 90577 - 86021 POITIERS CEDEX
TOUT DOSSIER ARRIVANT
INCOMPLET
OU APRES CETTE DATE
SERA REJETE ET RENVOYE AUX FRAIS DU CANDIDAT
_____________________________________________________________________
EPREUVE ECRITE D'ADMISSIBILITE

Le mardi 10 mai 2016 matin
EPREUVE ORALE D'ADMISSION

Le jeudi 16 juin 2016
RESULTATS DEFINITIFS

Le vendredi 17 juin 2016
____________________________________________________________________
RENTREE

Jeudi 1er septembre 2016
PRE-RENTREE

Une journée en juin 2016
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CURSUS INTEGRAL
CONSTITUTION DU DOSSIER D’INSCRIPTION (Pièces à fournir obligatoirement)
 POUR TOUS LES CANDIDATS :
1. Une lettre de motivation
2. Un curriculum vitae
3. Le formulaire page "FICHE D’INSCRIPTION – Cursus intégral - rentrée Septembre 2016 " dûment rempli (Voir page 7)
4. Une photocopie lisible et en cours de validité de la carte d’identité (recto verso) ou du passeport (avec visa pour les
candidats étrangers)
5. La photocopie recto-verso du permis de conduire datant de plus de 3 ans (ou seulement 2 ans si vous avez fait la
conduite accompagnée) conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité
6. La photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance (recto-verso)
Pour connaître les démarches à effectuer, suivre l’un des liens suivants :
Vous êtes domicilié en Vienne : http://www.vienne.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visites-medicales
Vous êtes domicilié en Charente : http://www.charente.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire#N530
Vous êtes domicilié en Charente-Maritime : http://www.charente-maritime.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Visite-medicale
Vous êtes domicilié en Deux-Sèvres : http://www.deux-sevres.gouv.fr/Demarches-administratives/Permis-de-conduire/Commission-medicale
ou consulter le site internet de la préfecture de votre département : cliquer sur « Démarches administratives » puis « Permis
de conduire » puis « Visite (ou commission) médicale ».
7. Un certificat médical de non contre-indication à la profession d’ambulancier délivré par un médecin agréé (absence
de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation
d’un membre, …) – Faire remplir le certificat en annexe 3
Pour connaître la liste des médecins agréés en Poitou-Charentes par l’ARS, suivre le lien suivant : http://www.ars.poitoucharentes.sante.fr/Les-medecins-agrees-de-Poitou.139610.0.html
ou consulter le site internet de l’ARS Poitou-Charentes : cliquer sur « Acteurs en santé » puis « Professionnels de santé »
puis « Médecins agréés « puis « Documents à télécharger » à droite de la page.
8. Un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des
professionnels de santé en France - Faire remplir le certificat en annexe 4
9. La photocopie de l’attestation d’assuré social en cours de validité (attestation accompagnant votre carte vitale)
10. L’imprimé « La région Poitou-Charentes vous accompagne dans votre projet de formation sanitaire ou sociale » dûment
signé (Voir annexe 5)
11. 1 photo d’identité
12. Affranchies et libellées au nom et adresse du candidat comme suit :
 2 enveloppes moyen format (A5) affranchies à 1.05 € (Pour envoi de la convocation aux épreuves de sélection écrite et orale le cas échéant)
 1 enveloppe grand format (A4) affranchie à 1.55 € (Pour retour du dossier si incomplet ou non admis)
 POUR LES CANDIDATS PASSANT L'EPREUVE D'ADMISSIBILITE (écrit)
13. Un chèque libellé obligatoirement à l'ordre du "TRESOR PUBLIC" d'un montant de 101 € représentant les droits
d’inscription à l’épreuve d’admissibilité
A titre indicatif, un chèque de 45 euros, représentant le droit supplémentaire d'inscription à l'épreuve d'admission, sera
demandé lors de la convocation à l'entretien. (Ne pas le joindre au dossier d’inscription)
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Dossier cursus intégral
 POUR LES CANDIDATS DISPENSES DE L'EPREUVE D'ADMISSIBILITE (écrit)
14. Une photocopie du :
ou
ou
ou
ou
* Brevet d'Etudes Professionnelles carrières sanitaires et sociales
* Brevet d'Etudes Professionnelles agricoles, option Services, spécialité Services aux personnes
* Titre ou diplôme homologué au niveau IV (baccalauréat ou équivalent)
* Titre ou diplôme étranger permettant directement l'accès aux études universitaires dans le pays où il a été obtenu
* Courrier d’admission en formation d’auxiliaires médicaux
 POUR LES CANDIDATS PASSANT L'EPREUVE D'ADMISSION (oral)
15. L’attestation de suivi du stage d’orientation professionnelle (Voir annexe 2). Cette attestation est remise aux examinateurs
lors de l’épreuve orale.
L’attestation de l’employeur de l’exercice d’au moins un mois en qualité d’auxiliaire ambulancier. (Voir annexe 6).
Ou Le justificatif d’une expérience professionnelle de trois ans à la brigade des sapeurs-pompiers de Paris ou marinspompiers de Marseille.
Ou
Un chèque de 45 euros, représentant le droit d'inscription à l'épreuve d'admission, sera demandé lors de la convocation à
l'entretien. (Ne pas le joindre au dossier d’inscription)
 POUR LES CANDIDATS DISPENSES DE L'EPREUVE D'ADMISSION (oral)
16. La ou les attestations des employeurs justifiant de l’exercice des fonctions d’auxiliaire ambulancier pendant une durée
continue d’au moins un an, durant les cinq dernières années, dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire.
Votre inscription est effective quand votre dossier est complet. Une confirmation d’inscription vous sera alors envoyée.
 TOUT DOSSIER INCOMPLET OU comportant des enveloppes au mauvais format OU surchargé de pièces
inutiles OU mal affranchi OU avec un paiement non conforme, sera retourné aux frais de l'intéressé(e). Votre
inscription ne sera pas prise en compte tant qu’un dossier complet ne nous sera pas parvenu dans les délais.
 CHEQUES NON REMBOURSABLES EN CAS DE DESISTEMENT OU D'ABSENCE AUX EPREUVES.
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Dossier cursus intégral
INSTITUT DE FORMATION AMBULANCIER
FICHE D’INSCRIPTION - CURSUS INTEGRAL
- rentrée septembre 2016
(Formulaire à renvoyer avec les pièces demandées pages 5 et 6 de la notice)
Renseignements administratifs
Nom de naissance : ...........................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nom d’usage : ...................................................................................................................
Prénoms : ...........................................................................................................................
Age : .........................
Date de naissance : …….../…. ...../… .......... .
Lieu : ....................................................................... Département : ................................
Tél.fixe :
.............................................................
Portable :
.............................................................
Mail :
...................................................................
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Adresse pour expédier les courriers (jusqu'à septembre 2016) :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Nom et adresse des parents ou du conjoint, si différente :
......................................................................................................
Région : ...........................................................................................……
Tél. famille : ..................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Etudes (à remplir même si vous êtes diplômé).............
Dernière classe fréquentée
Diplômes Obtenus
ANNEE
........................................................................................................................
.......................................
(** préciser la spécialité) (noter TOUS les diplômes obtenus)
Année d'obtention
BEPC ou Brevet des collèges
..................................................................................................................
CAP Petite Enfance .............................................................................................................................................
CAP** ..................................................................................................................................................................
BEP Carrières Sanitaires et Sociales ..................................................................................................................
BEP Agricole, option Services, spécialités Services aux personnes ...................................................................
BEP** ..................................................................................................................................................................
DAEU .................................................................................................................................................................
Baccalauréat, série** ...........................................................................................................................................
Diplôme universitaire** ........................................................................................................................................
Titre ou diplôme étranger permettant directement l'accès aux études universitaires dans le pays où il a été obtenu
Autres** : .............................................................................................................................................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
.......................................
Etes-vous salarié ?
 OUI type de contrat : ................................... employeur : .....................................................................  NON
Etes-vous auxiliaire ambulancier ?
 OUI depuis quand : .................................... employeur: .......................................................................  NON
Etes-vous demandeur d’emploi ?
 OUI date d’inscription : ............................... n° identifiant :...................................................................  NON
Etes-vous inscrit(e) à d'autres concours ambulanciers ?
 OUI, lieux : ..............................................................................................................................................  NON
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations fournies relatives à mon inscription aux épreuves de sélection
Date :
Signature obligatoire du candidat :
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
 DOSSIER COMPLET
Date réception dossier
 DOSSIER INCOMPLET
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Dossier cursus intégral
ANNEXE 1
ENTREPRISES HABILITEES PAR L’IFA DU CHU DE POITIERS
Dénomination de
l'entreprise
Ambulance de
Chateauneuf
SARL Ambulances
BOURCIERDUMONTET
SARL Centre
Ambulancier 16
SARL Ambulances
LASCAUX
Cognac Ambulance
SARL
Adresse 1
Code
postal
Ville
Nom du chef
d'entreprise
Téléphone
9 rue Marcelle Nadeau
16120
CHATEAUNEUF
M. ORMECHE
Philippe
05 45 66 25 25
15 route d'Angoulème
16150
CHABANAIS
M. BOURCIER
Patrice
05 45 89 11 31
2 Lot. "La tuilerie II" - BP 28
16400
LA COURONNE
10 Bis Place de la Bastille
16500
CONFOLENS
51 rue de Millardet
16100
COGNAC
Ambulances Alain
MUSSET
20 rue Célestin Sieur
16700
RUFFEC
SARL BOUTY
Roue de Limoges
16500
CONFOLENS
M. BOUTY Philippe
05 45 85 37 02
16710
SAINT
YRIEIX/CHARENTE
M. AUXIRE Jean
05 45 95 03 04
16710
SAINT YRIEIX
SARL SAINT
334 Route de Royan
YRIEIX Ambulance
EURL CHARENTES
42 rue de Royan
Ambulances
M. TREMOULET
Jean Michel
M.LASCAUX
Laurent
M. LASCAUD
Pierre
Ms. MUSSET Alain
- MARVEAUD
Ludovic
Mme DOS SANTOS
Christine
Ms PHILIPPON
Christian et
COQUELET Roland
M. LABESCAT
Franck
Mme DUMAS
Carine
M. MARCHAND
Jean Claude
Mme GUILLET
Nicole
M. PHILIPPON
Christian
M. DEVAINE
Laurent
M. COUDONNEAU
Richard
M. DAUGY
Emmanuel
M. FAUCONNET
Laurent
05 45 67 20 63
05 45 84 10 18
05 45 32 19 30
05 45 31 07 94
05 45 95 99 55
Ambulances
ATLANTIQUE
11 bis rue de Dompierre
17000
LA ROCHELLE
Ambulances Etoile
4 rue François Broussais
17100
SAINTES
30 Route Départementale 734
17550
DOLUS
51 Avenue de Gaulle
17400
SAINT JEAN
D'ANGELY
BP 45
17502
JONZAC Cedex
43 Avenue Maryse Bastié
17200
ROYAN
56 Bd Baillet
17200
ROYAN
3 rue des Echalas
17100
SAINTES Cedex
65 Bd Joffre
17390
LA TREMBLADE
1 Grande Rue - BP 5002
17120
COZES
2 Route de Pont Soutain
79200
POMPAIRE
14 Chemin de Fesneau
79170
BRIOUX SUR
BOUTONNE
88 rue Rabelais
79100
THOUARS
2 Route d'Aiffres
79000
NIORT
10 Av du Président Wilson
79400
6 route de Bressuire
79150
SARL Ambulance
BOINIER
14 Avenue de La Rochelle
79000
NIORT
Mme RENET
Sandrine - GOLFIER
Alexandra
05 49 79 21 34
SARL Ambulance
CRON
39 rue de la Gendarmerie
79600
AIRVAULT
M. DEVAINE
Laurent
05 49 70 81 70
Ambulances
Oléronaises
Ambulance Angély
Assistance
SARL GUILLET
SARL Ambulances
Saint Bernard
Ambulances Côte de
Beauté
Ambulances "Nuit et
Jour"
Ambulances
Presqu'Ile d'Arvert
SARL
FAUCONNET
HARMONIE Amb Deux Sèvres Amb
SARL
SARL PAUTROTHOUMEAU
SARL ART
Ambulances
SARL Ambulance
de l'Angélique
Ambulances
ATLANTIS
SARL Ambulances
Réunies du Château
SAINT MAIXENT
L'ECOLE
ARGENTON LES
VALLEES
M. BUREAU
Pascal
Ms. HOUMEAU,
PAUTROT,
PREJEL
M. BONNAUD
Eric
M. DEVAINE
Laurent
M. MENZATO
Christian
M. DEVAINE
Laurent
05 46 27 25 19
05 46 93 56 56
05 46 75 36 17
05 46 32 57 51
05 46 48 12 28
05 46 05 51 18
05 46 05 27 50
05 46 74 34 73
05 46 36 01 40
05 46 90 81 54
05 49 95 00 10
05 49 07 54 15
05 49 96 15 15
05 49 24 28 08
05 49 05 52 70
05 49 65 71 90
Dossier cursus intégral
Dénomination de
l'entreprise
SARL Ambulance
CRON
SARL Ambulances
A.S.U.R.
ATP GOBIN
Amb Arc en Ciel
Adresse 1
Code
postal
Ville
Nom du chef
d'entreprise
Téléphone
39 rue de la Gendarmerie
79600
AIRVAULT
M. DEVAINE
Laurent
05 49 70 81 70
29 Bd du Guédeau
79300
BRESSUIRE
M. JARRY Alain
05 49 65 12 08
23 Avenue des Platanes
79330
SAINT VARENT
M. GOBIN
Jonathan
05 49 67 65 45
Mmes DELATTRE,
GATARD, FAZILLEAU M GUETET
05 49 65 21 12
23 rue des Cailloux
79300
BRESSUIRE
ZA La Grande Plaine
79800
LA MOTHE ST HERAY
37 rue du Calvaire
79240
L'ABSIE
58 rue Winston Churchill
86500
MONTMORILLON
4 Bd Vicor Hugo
86530
NAINTRE
M. BARBIER
Michel
05 49 19 45 45
17 rue Albin Haller "Espace
10"
86000
POITIERS
M. BARBIER
Michel
05 49 61 45 45
15 bis rue des Artisans
86200
LOUDUN
M. BARBIER
Michel
05 49 98 00 60
38/40 Avenue Plateau des
Glières
86000
POITIERS
M. LAMY
Stéphane
06 65 57 21 41
1 Avenue Hauts de la Chaume
86280
SAINT BENOIT
M. SUIRE DURON
Jean Charles
05 49 54 05 25
7 Avenue Louis Ripault
86100
CHATELLERAULT
M. SUIRE DURON
Jean Charles
05 49 21 14 53
34 Route de Chauvigny
86800
SAINT JULIEN L'ARS
SARL AUGERON
1 allée Jean Monnet
86170
NEUVILLE
Amb BISUTTI
JUSSIEU SECOURS
COUHE
ZI les Tranchis
86700
COUHE
53 Av de Paris
86700
COUHE
27 route de Lussac
86500
MONTMORILLON
13 ZA de la Lune
86400
CIVRAY
19 Route de Poitiers
86600
LUSIGNAN
7 Bis Route de St Clair
86330
SAINT JEAN DE
SAUVES
6/8 Place de l'Eglise
86340
NIEUIL L'ESPOIR
M. COUPA et
MAURICE
05 49 42 92 50
28 Avenue de Bel Air
86150
L'ISLE JOURDAIN
Mme BERNIER M LEGHAIT
05 49 48 96 55
2 rue du 8 mai 1945
86140
LENCLOITRE
95 rue d'Avaucourt
86100
CHATELLERAULT
Ambulance 49
29 rue du Roussillon
49100
ANGERS
SARL ALLO
RIBERAC Amb
1 Bis, rue P Serbat
24600
RIBERAC
Ambulances
Déoloises
6 Place Carnot
36130
DEOLS
SARL Ambulances
MOTHAISES
SARL Ambulances
de GATINE
SARL Ambulances
FRUCHON
JUSSIEU
SECOURS Amb
Aux 2 B SA
JUSSIEU
SECOURS Amb
Aux 2 B SA
JUSSIEU
SECOURS Amb
Aux 2 B SA
POITIERS
Ambulances
HARMONIE
Ambulances
HARMONIE
Ambulances
Ambulances
DAOUT PERRIN
SARL COLLON
VAILLANT
SARL ANDRIEUXBOURCERIE
SARL Ambulances
Sud Vienne
SARL Ambulance
Mélusine
AmbGAUTIER
BOURDAIN
Ambulance
CATHERINE - SARL
COUPA-MAURICE
SARL
AMBULANCES
LISLOISES
Ambulance
N.BENOIT
CHATELLERAUL
T AMB SARL
M. BELLICHA
Philip
M. DEBORDES
François
M. FRUCHON
Denis
Ms. DAOUT et
PERRIN
M. AUGERON
Gérard
M. BISUTTI Eric
Mme GEERTS
Sonia
M. BOURCERIE
Hubert
M. PAQUEREAU
Pascal
M. AUTHIER
Jean Paul
M. BOURDAIN
Eric
Mme Nathalie
BENOIT
M. Robert
CHANDARD
M. STARCK, M.
CORNU, M.
TOUCHET
M DELANHOIS
C et DELATTRE
B
M PORCHER
Michel
05 49 05 08 08
05 49 95 89 01
05 49 91 07 19
05 49 56 60 59
05 49 51 22 49
05 49 59 22 64
05 49 59 21 39
05 49 91 12 52
05 49 87 00 35
05 49 43 31 86
05 49 50 83 74
05 49 90 74 80
05 49 21 91 09
02 41 25 00 25
05 53 90 07 72
02 54 07 58 47
Dossier cursus intégral
ANNEXE 2
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION
PROFESSIONNELLE
CANDIDAT(E)
NOM :
NOM MARITAL EVENTUEL :
PRENOM :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Adresse mail :
Date du stage : Du :
au :
ENTREPRISE :
NOM :
N° SIRET :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. :
Mail :
Fax :
NOM ET FONCTION DU RESPONSABLE DU SUIVI DU STAGE D’ORIENTATION PROFESSIONNELLE :
EVALUATION DU CANDIDAT :
CRITERES
INSUFFISANT
MOYEN
BON
Intérêt pour la profession d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein d’une équipe
Appréciation générale
CACHET ET SIGNATURE
DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE :
DATE
TRES BON
OBSERVATIONS
ANNEXE 3
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PROFESSION D’AMBULANCIER
(Arrêté du 26 janvier 2006 paru au JO du 25 février 2006)
Je, soussigné(e), Docteur
Médecin agréé, certifie avoir examiné ce jour :
Madame, Monsieur,
J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap,
incompatible avec la profession d’ambulancier : handicap visuel, auditif, amputation d’un
membre…
Fait à : …………………………..
le …………………………………
Cachet et signature
du Médecin Agréé par l’ARS

Pensez à vous présenter chez le médecin muni de votre carnet de santé
ANNEXE 4
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
CHU DE POITIERS
***********
CERTIFICAT MEDICAL
Je, soussigné(e), Docteur ……………………………………………………………………
Certifie avoir examiné ce jour :
Nom : ……………………………………… Prénom : …………………………………..
Date de naissance : ………………………………….......
Et atteste que cette personne est à jour de ses vaccinations, comme le prévoit le Code de la Santé Publique :
Date de la radiographie pulmonaire (de moins de 1 an) …………
Résultat : …………..
Date du dernier test tuberculinique : …………………………….
Résultat : …………..
BCG (dates) :
- ……………….
- ……………….
- ……………….
VACCINATION :
1 : Diphétrie – Tétanos – Polio – Coqueluche
- D.T.P. – Date du rappel : …………………………………………
Ou – Revaxis – Date du rappel : …………………………………...
Ou – Repevax – Boostrix Tetra – Infanrix Tétra – date du rappel : ………………
2 : Hépatite B :
Date et résultat des Ac anti HBs et Ac Anti HBc : ………………………………………………….
± dates de vaccination :
1ère injection : ……………………
2ème injection : ……………………
3ème injection ou rappel : …………………… Rappel supplémentaire : ……………………..
3 : Rougeole – Oreillons – Rubéole
Date du vaccin trivalent : (ROR – Priorix)
1ère injection : ……………………..
2ème injection : …………………….
A défaut :
Date maladie rougeole : ……………….ou date et résultat des sérologies ……………………….
Date maladie oreillons : ……………….
…………………………….
Date maladie rubéole : ………………...
…………………………….
4 : Varicelle :
Date maladie : …………………………ou date et résultat sérologie : …………………………...
LES AFFECTATIONS DE STAGE PEUVENT ËTRE SUBORDONNEES AUX RESULTATS
D’IMMUNISATION
Fait le : ……………………………………..
Nom, Cachet et signature du Médecin
ANNEXE 5
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS
INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS
ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES CANDIDATS AYANT EXERCE
AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER
CANDIDAT(E)
NOM DE NAISSANCE :
NOM MARITAL :
PRENOM :
ADRESSE :
TELEPHONE :
ADRESSE MAIL :
PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL : DU
AU
NOMBRE D’HEURES MENSUELLES :
COORDONNEES DE L’ENTREPRISE :
N° SIRET :
NOM DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE :
TELEPHONE :
FAX
ADRESSE MAIL :
EVALUATION DU CANDIDAT :
Critères
Insuffisant
Moyen
Bien
Très bien
Aptitudes physiques
(résistance, agilité, port de
charges, ergonomie)
Motivation professionnelle
Exactitude, rigueur
Maîtrise d’un véhicule sanitaire
Appréciation Générale
CACHET ET SIGNATURE
DU RESPONSABLE DE L’ENTREPRISE
DATE
Observations