3801-RAC définitif après contestation
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3801-RAC définitif après contestation
RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA CLINIQUE MONIE ET DE LA MRC LE CHATEAU Route de Revel 31290 VILLEFRANCHE-DE-LAURAGAIS OCTOBRE 2007 HAS/Rapport de certification PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ............................................................................................ 5 PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION I II III IV 7 Historique et organisation de la démarche qualité ..................................................................................................................................... 8 Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation.................................................................................................................... 9 Association des usagers à la procédure d’accréditation .......................................................................................................................... 12 Interface avec les tutelles en matière de sécurité .................................................................................................................................... 12 PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13 CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT ....................................................................................................... 14 CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES ....................................................................................................................... 22 A – RESSOURCES HUMAINES.................................................................................................................................................................... 23 B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES...................................................................................................................................... 25 C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES ............................................................................................... 29 D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT ................................................................................................................................ 32 E – SYSTÈME D’INFORMATION .................................................................................................................................................................. 38 CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT ........................................................................................................................ 42 A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ......................................................................... 43 B – PARCOURS DU PATIENT ...................................................................................................................................................................... 45 CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION ......................................................................................... 72 A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................................................................................................................................................... 73 B – RESSOURCES HUMAINES.................................................................................................................................................................... 78 C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ..................................................................................................................................... 79 D – SYSTÈME D’INFORMATION .................................................................................................................................................................. 80 E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES.................................................................................................................................................. 81 F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ......................................................................................................................................................... 84 LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES.......................................................................................................................................................... 85 PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 86 INDEX ............................................................................................................................................................................................................ 88 Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 3/92 - HAS/Rapport de certification Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 4/92 - HAS/Rapport de certification PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 13 au 16 mars 2007 Nom de l’établissement Clinique Monie et maison de convalescence Le Château Situation géographique Ville : Villefranche-de-Lauragais Département : Haute-Garonne Statut (privé-public) Société anonyme Type de l’établissement Établissement à caractère commercial (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu) Région : Midi-Pyrénées Clinique Monie : MCO : 55 lits (5 non installés) et 2 places, SSR : 26 lits Maison de convalescence Le Château : SSR 71 lits Un site Activités principales (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante) Médecine et SSR Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l’objet d’une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d’autres établissements (GCS, SIH, conventions…) Une unité d’anesthésie ambulatoire de 2 places (examens endoscopiques) Lingerie blanchisserie Conventions signées avec : - les services d’accueil des urgences de Purpan et Rangueil (SAU) en 2001 ; - institut Claudius-Regaud (oncologie) en 1998 Participation aux réseaux de soins : - DIAMIP (2000) : réseau Midi-Pyrénées de prise en charge du diabète ; - réseau soins palliatifs de la Haute-Garonne Relience Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 5/92 - HAS/Rapport de certification Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Clinique Monie : Haute-Garonne 71,83 %, Ariège 8,65 %, Aude 2,49 %, Tarn 1,45 %, autres 14,77 % Maison de convalescence Le Château : Haute-Garonne 57,23 %, Aude 22,25 %, Ariège 2,16, Tarn 2,16 %, autres 16,2 % Clinique Monie : - identification de 9 lits de soins palliatifs de court séjour le 9 mars 2004 par arrêté de l’agence régionale de Midi-Pyrénées ; - reconnaissance en février 2005 de 2 lits de surveillance continue par avenant au contrat d’objectifs et de moyens ; - création en mai 2005 de 26 lits de soins de suite et réadaptation par conversion de 26 lits de médecine. Maison de convalescence : - identification de 5 lits de soins palliatifs de moyen séjour par arrêté de l’Agence régionale d’hospitalisation de Midi-Pyrénées Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 6/92 - HAS/Rapport de certification PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET ACCRÉDITATION Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 7/92 - HAS/Rapport de certification I Historique et organisation de la démarche qualité En 1998, un premier diagnostic a été réalisé avec l’appui d’un consultant extérieur. L’objectif était de sensibiliser les professionnels à la démarche qualité. Une responsable des soins infirmiers engagée en 1996 a reçu une formation qualité. Elle a été nommée en janvier 1999 en qualité de responsable qualité. En janvier 1999, l’établissement a eu recours à un nouveau consultant externe pour accompagner la démarche qualité. Cette démarche qualité a été structurée par la direction autour d’une organisation centrée sur un COPIL dont la composition a été élargie en 2002, une cellule qualité, un bureau qualité (responsable qualité et assistante qualité recrutée en avril 2001), et de personnes ressources en la personne d’infirmières référentes intégrées plus tardivement dans la démarche. Cette structuration s’est accompagnée d’une sensibilisation des personnels et des médecins à la démarche qualité. De mai 1999 à juillet 2002, les établissements ont structuré, programmé et réalisé une auto-évaluation à visée diagnostique ayant donné lieu à l’élaboration de plans d’actions qualité et de l’identification de formation à initier. Ainsi, de 1999 à 2003, ont été mis en place la structure qualité, des groupes de travail en vue de la préparation de la visite d’accréditation V1. Après l’accréditation version 1, le bureau qualité était composé d’une responsable assurance qualité et responsable des soins infirmiers et d’une assistante qualité à mi-temps. Le comité de pilotage et la cellule qualité ont fonctionné conformément à leurs attributions. Un travail a été organisé autour des quatre recommandations formulées par le collège d’accréditation. Entre octobre 2003 et février 2004 l’assistante qualité en congé maternité n’a pas été remplacée. Courant 2004-2005 les deux professionnelles membres du bureau qualité ont été fortement mobilisées pour accompagner la démarche d’accréditation V1 d’une clinique dont l’établissement est actionnaire ce qui a pénalisé le fonctionnement de la démarche qualité du site. En 2005, la responsable du service de soins infirmiers a démissionné et l’assistante qualité a repris son activité à mi – temps. Un nouveau responsable des services de soins infirmiers a été recruté en 2005 et le bureau qualité a été recentré sur la qualiticienne dont le temps de travail a été augmenté à compter de janvier 2006. Ce bureau qualité est composé du responsable en soins infirmiers, de l’assistante qualité, de la pharmacienne. La cellule qualité est composée du bureau qualité, des instances (CLIN, CLUD, CLAN, COMEDIMS CSTH) et des 5 IDE référentes. De 2003 à 2005 l’établissement a poursuivi sa politique de développement de la culture du signalement des événements indésirables. Les travaux sur la gestion des risques ont débuté en 2004 avec la création du document unique sur les risques professionnels. En matière de gestion des ressources humaines l’établissement a initié une démarche d’évaluation des professionnels. La politique de communication interne a été axée sur la mise en place d’un site intranet. En 2004-2005, la prise en charge de la douleur et la prise en charge des patients en soins palliatifs ont fait l’objet d’un travail de réflexion, d’organisation et de formation. En octobre 2005, le comité de pilotage s’est réuni pour relancer la démarche et constituer de nouveaux groupes de travail dans la perspective de la certification V2. Pour 2007-2010, six axes prioritaires ont été retenus pour mener la politique qualité au sein de l’établissement : - individualiser la politique d’accueil et de prise en charge du patient ; - poursuivre la politique de gestion des risques ; - mettre en place l’évaluation des pratiques professionnelles ; - développer la place de l’usager dans les instances ; - poursuivre la politique d’évaluation au service du pilotage qualité des établissements ; - renforcer le management de la qualité par la promotion des outils de communication interne. Huit groupes de travail pluridisciplinaire ont été constitués en novembre 2005 par appel à candidature. Cinq groupes de synthèse ont été mis en place. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 8/92 - HAS/Rapport de certification II Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Réponses de l’établissement Libellé de la décision Suivi de la décision Commentaires (Oui/non/en cours) Recommandation Mettre en œuvre l’évaluation des professionnels Recommandation Assurer l’exhaustivité des prescriptions médicales, de leur administration et supprimer les transcriptions Recommandation Développer une politique de prévention et de gestion des risques basée sur le Oui Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision Commentaires (Oui/non/en cours) Entretiens d’évaluation bisannuels. Les premiers entretiens d’évaluation ont eu lieu Oui en 2004 et se poursuivent jusqu’à fin 2006 En cours Changement de la feuille de température et planification des traitements afin de limiter les transcriptions début 2006. Informatisation du DPA en novembre 2006 sur les 2 services de médecine et en janvier 2007 sur les services SSR En cours Oui En 2004, création du document unique sur les risques professionnels. Depuis 2004, suivi des déclarations des événements indésirables et Oui L’évaluation des personnels a été finalisée fin 2006. L’informatisation du dossier du patient a permis d’assurer l’exhaustivité des prescriptions médicales, de leur administration et de supprimer les transcriptions sur les deux services de médecine. Sur les services de soins de suite et de réadaptation, la délivrance des médicaments est nominative sur ordonnance nominative. Toutefois, des transcriptions sont encore effectuées, mais elles sont systématiquement signées par le médecin. Ces services seront informatisés en mai 2007. Le document preuve de l’engagement des fournisseurs a été présenté aux experts-visiteurs. Le développement de la culture du signalement des événements indésirables a été poursuivi. Les professionnels ont été sensibilisés et le mode de recueil a été amélioré. Le Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 9/92 - HAS/Rapport de certification Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Réponses de l’établissement Libellé de la décision Suivi de la décision (Oui/non/en cours) signalement des événements indésirables Recommandation Assurer l’exhaustivité la traçabilité de la réflexion bénéficerisque et du consentement des patients En cours Commentaires Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision Commentaires (Oui/non/en cours) analyse semestrielle par le bureau qualité. En mai 2005, simplification de la fiche de signalement des risques afin de faciliter les déclarations et campagne de sensibilisation des professionnels. Début novembre 2005, mise en place de la politique de recensement des risques a priori. Fin 2005, mise en place de la fiche de constat de chute élaborée par la CCREVI Midi-Pyrénées (comité de coordination des vigilances). En 2005, l’augmentation significative du nombre de signalements a permis de réaliser une analyse des principaux événements rencontrés. Dès 2006, des plans d’actions sont programmés notamment en matière de prévention des chutes. Concernant cette traçabilité et malgré une sensibilisation du corps médical, les résultats de l’audit DPA 2005 sont non satisfaisants. Début 2006, une En cours procédure a été rédigée et les actes à risque définis par le groupe « prise en charge du patient ». Un suivi continu a été document unique sur les risques professionnels est élaboré. Le recensement des risques a priori est en cours de finalisation. Un programme d’actions de gestions des risques est rédigé. Des priorités ont été établies. Les fiches d’information bénéficerisque ont été réactualisées. Une procédure a été mise en œuvre. Ce nouveau fonctionnement a permis d’améliorer la traçabilité dans 80 % des cas. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 10/92 - HAS/Rapport de certification Niveau de décision (Recommandation/ Réserve) Réponses de l’établissement Libellé de la décision Suivi de la décision Commentaires (Oui/non/en cours) Appréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision Commentaires (Oui/non/en cours) réalisé de septembre à décembre 2006. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 11/92 - HAS/Rapport de certification III Association des usagers à la procédure d’accréditation Les représentants des usagers ont été associés à la procédure de certification. Ils ont participé à la phase d’auto-évaluation lors du traitement des références 2, 26, 31 et 51. Ces représentants ont été rencontrés par un expert-visiteur pendant la visite de certification. Ils participent aux réunions de la CRU, du CLIN, du CLAN et du CLUD. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité Sur la fiche navette, la MRIICE n’a pas communiqué de commentaires donnant lieu à une mise en demeure. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 12/92 - HAS/Rapport de certification PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 13/92 - HAS/Rapport de certification CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 14/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 1 L’établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1a Les orientations stratégiques prennent Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les en compte les besoins de population, en données relatives à l’état de santé de la population. termes de soins et de prévention. A 1b Les orientations stratégiques organisent Les orientations stratégiques de l’établissement prévoient la poursuite et/ou la mise la complémentarité avec les autres en œuvre de partenariats formalisés avec d’autres établissements ainsi que la établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. participation aux réseaux de santé. A 1c La direction, les instances délibératives Le processus d’élaboration des orientations stratégiques (projet d’établissement) et consultatives, et les responsables favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs s’impliquent dans la définition des sont définis et la transmission d’informations organisée. Leur implication est effective. orientations stratégiques. A 1d La direction et les responsables mettent Dans les différents domaines d’activité, la direction et les responsables précisent les en œuvre leur politique en conformité choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur avec les orientations stratégiques. réalisation. Ils en assurent l’information et le suivi. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 15/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 2 L’établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage 2a 2b 2c L’établissement intègre le respect des droits et de l’information du patient dans la Le respect des droits et l’information du mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La patient sont inscrits dans les priorités de sensibilisation des professionnels est assurée. l’établissement. L’expression du patient entourage est favorisée. et de Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage son sont réalisés dans des conditions propices à l’expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. Bien qu’il n’y ait pas d’organisation formelle, l’établissement a identifié et commencé Une réflexion éthique autour de la prise à traiter des sujets nécessitant une réflexion éthique. À ce jour l’ouverture vers la société civile n’est pas réalisée. en charge du patient est conduite. Cotations A A B 2d Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. La politique hôtelière prend en compte Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. les attentes des patients. A 2e Les représentants d’usagers sont désignés. Ils siègent aux instances (CLIN, CLAN, Les représentants des patients CLUD, CRUQPC) et participent à la vie de l’établissement et aux démarches qualité participent à l’évaluation et à et de certification. Compte tenu de leur participation récente leur avis n’a pu être l’amélioration des services rendus par recueilli et pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. l’établissement. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 16/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 3 3a La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de Cotations l’établissement Les différents intervenants sur la gestion des ressources humaines sont identifiés tant Les responsabilités dans la gestion des au niveau de l’établissement que des secteurs d’activité ; leurs rôles respectifs et ressources humaines sont identifiées. leurs interfaces sont définis et connus de l’ensemble du personnel de l’établissement. A 3b Il existe une politique d’anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long Une gestion prévisionnelle permet terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l’adaptation des ressources humaines l’établissement et des secteurs d’activité sur la base d’outils partagés. aux évolutions de l’établissement. A 3c L’amélioration des conditions de travail et Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan la prévention des risques professionnels d’amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et font partie des objectifs de la politique d’évaluation sont planifiées. des ressources humaines. A 3d La motivation des personnels est Des actions sont définies et conduites au sein de l’établissement de santé pour recherchée en favorisant leur adhésion favoriser l’adhésion, la participation et la motivation des personnels. et leur implication. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 17/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 4 4a 4b 4c 4d 4e La politique du système d’information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations Cotations stratégiques de l’établissement Le schéma directeur du système d’information s’appuie sur les orientations stratégiques de l’établissement. Les projets du système d’information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l’adhésion des professionnels concernés et, en cas d’informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d’information. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s’appuyant sur l’identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l’établissement en information. Les projets du SI sont définis et hiérarchisés à partir d’une identification des domaines et processus à optimiser, en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. A A Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l’expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Le suivi des projets est assuré dans le cadre d’un groupe de travail, mais il n’y a pas de traçabilité de l’évaluation des méthodes de conduite de projet. B Les personnels utilisateurs bénéficient d’une formation adaptée et d’un Les professionnels concernés reçoivent accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace un accompagnement et une formation des données. pour traiter et utiliser les données. A Une politique du dossier du patient cohérente avec les orientations stratégiques est Une politique du dossier du patient est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique définie afin d’assurer la qualité et la favorise la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité et le stockage des informations continuité des soins. ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 18/92 - A HAS/Rapport de certification Réf. 5 L’établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5a La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l’objet d’une La direction et les responsables communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre développent une politique de en œuvre la politique de communication. communication interne. A 5b Bien qu’il n’y ait pas de plan de communication formalisé en interne, l’organisation de Les orientations stratégiques, leur mise la communication est en place dans l’établissement. Elle permet de s’assurer que des en œuvre et leurs résultats sont connus professionnels connaissent les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs de l’ensemble des professionnels de résultats. l’établissement. B 5c La direction et les responsables Des actions de communication tournées vers le public et les correspondants externes développent une politique de sont réalisées sans pour cela être inscrites dans un dispositif défini. Elles permettent communication à destination du public et d’accéder aux orientations stratégiques et à la vie de l’établissement. des correspondants externes. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 19/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 6 L’établissement définit une politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux Cotations orientations stratégiques 6a La direction et les instances définissent Les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion les priorités et les objectifs de des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les l’établissement en matière d’amélioration instances. Ils sont communiqués aux professionnels. de la qualité et de gestion des risques. A 6b L’EPP fait partie intégrante de la démarche d’amélioration de la qualité et de la La politique d’amélioration de la qualité gestion des risques de l’établissement. Dans ce cadre, une stratégie de et de gestion des risques intègre développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi l’évaluation des pratiques d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre. professionnelles. A 6c Les responsabilités concernant la gestion Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques de la qualité et des risques sont sont définies quel que soit leur niveau d’intervention (responsable hiérarchique, identifiées. responsable de fonction transversale, professionnel). A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 20/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 7 7a L’établissement met en œuvre une politique d’optimisation de ses ressources et de ses moyens en Cotations adéquation avec les orientations stratégiques Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de l’exploitation et de l’analyse des résultats, des mesures d’ajustement sont proposées Les coûts des activités sont connus et aux responsables des services afin d’assurer la maîtrise des coûts. L’établissement leur maîtrise est assurée. est en réflexion pour élaborer et diffuser des tableaux de bord par secteur d’activité. 7b La prévision et l’organisation des investissements à réaliser et à financer permettent La réalisation et le financement des une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des investissements sont planifiés de façon responsables identifiés de l’établissement. pluriannuelle. 7c Une politique d’optimisation équipements est mise en œuvre. des Les modalités d’utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 21/92 - B A A HAS/Rapport de certification CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 22/92 - HAS/Rapport de certification A – RESSOURCES HUMAINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement Cotations 8a Les instances représentatives des Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un personnels sont consultées à périodicité suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l’objet de leurs avis et suggestions. définie et traitent des questions relevant de leur compétence. A 8b D’autres modalités sont également Au-delà des instances représentatives, d’autres modalités sont définies et mises en prévues pour faciliter le dialogue social et œuvre pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. Le suivi de l’expression des personnels. ces actions est assuré. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 23/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les des modalités de recrutement sont formalisées intégrant l’adéquation des compétences aux conditions d’exercice. 9a Le recrutement de l’ensemble personnels est organisé. 9b Une politique d’accueil et d’intégration est organisée à l’échelle institutionnelle. Son L’accueil et l’intégration des personnels impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. sont assurés. 9c 9d 9e Il existe un plan de formation qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l’établissement de santé et des secteurs d’activité, aux besoins individuels, La formation continue, y compris notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les médicale, contribue à l’actualisation et à différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, l’amélioration des compétences des critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.) et évaluée. personnels. Le plan de formation médicale n’est pas formalisé. L’évaluation des personnels est mise en place et ses résultats sont utilisés dans le L’évaluation des personnels est mise en cadre de la politique de gestion des ressources humaines. Des modalités sont prévues pour les praticiens. Elles ne sont pas encore mises en œuvre. œuvre. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par La gestion administrative des personnels l’ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de assure la qualité et la confidentialité des disponibilité, d’intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. informations individuelles. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 24/92 - Cotations A A B B A HAS/Rapport de certification B – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 10 Les fonctions hôtelières, assurées par l’établissement ou externalisées, sont adaptées aux besoins et aux Cotations attentes du patient et de son entourage 10 a Les locaux et l’organisation des soins permettent le respect de l’intimité et de la Les conditions d’hébergement dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de permettent le respect de la dignité et de l’établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. l’intimité du patient. A 10 b Les locaux et l’organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients Les conditions d’hébergement des handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la personnes handicapées ou dépendantes spécificité de cette prise en charge. sont adaptées. A 10 c 10 d La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d’hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 25/92 - A A HAS/Rapport de certification Réf. 11 11 a 11 b 11 c Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la Cotations maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations Le système d’assurance qualité comporte l’existence d’une démarche HACCP, de La qualité et l’hygiène de la restauration protocoles et d’audits. sont assurées. La distribution est organisée. L’établissement assure l’adaptation des prestations aux attentes des patients. Un prestataire certifié assure la prestation linge pour l’établissement. Il n’y a pas eu de formation de type « risque de contamination lié au linge » (Risk Analysis Biocontamination Control) dans l’établissement notamment pour la responsable hôtelière. La réactivité de l’établissement a amené celui-ci à programmer cette formation au cours de la visite des EV. Une réserve de drap mise en place pour pallier une défection de livraison du prestataire ne fait pas l’objet d’une rotation et, en cas d’utilisation, ces draps peuvent être utilisés alors qu’ils sont stockés depuis des mois. Cette réserve a été mise en place à la suite d’un audit qui a été conduit par le prestataire sur le circuit du linge en 2006. Mais la gestion de ce stock n’a pas fait l’objet de recommandations La qualité et l’hygiène en blanchisserie, particulières. et dans le circuit de traitement du linge, Le prestataire livre le linge propre avec le camion contenant du linge sale d’un autre sont assurées. établissement alors que le linge propre ne bénéficie que d’un seul emballage : film plastique pour le linge plat et housse de chariot pour les autres pièces de linge (couvertures…). La procédure de tri du linge est en place. Les chariots utilisés en interne font l’objet de procédure d’entretien. Une housse est mise sur les chariots de transport au cours du circuit interne. Le prestataire porte à la connaissance de l’établissement les résultats des contrôles bactériologiques qu’il assure. Il n’y a pas de contrôles bactériologiques faits dans l’établissement sur le linge. Le suivi des dysfonctionnements entre l’établissement et le prestataire est assuré de façon informelle. Le transport du patient entre les secteurs La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé d’activité internes et/ou externe de dans le but d’assurer l’hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du l’établissement permet la continuité des patient. soins, le respect concernant la dignité, la Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 26/92 - A C A HAS/Rapport de certification Réf. 11 Les fonctions logistiques, assurées par l’établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la Cotations maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations confidentialité et la sécurité, notamment l’hygiène. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 27/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés 12 a Bien qu’il n’y ait pas de procédures formalisées les besoins des secteurs d’activité Les besoins des secteurs d’activité sont sont pris en compte. Les évolutions de l’activité et du contexte sont prises en évalués sur le plan quantitatif et sur le compte. Les professionnels expriment de façon informelle une satisfaction quant à la plan qualitatif. réponse donnée au regard de leurs besoins. Cotations B 12 b L’association des utilisateurs est définie dans les procédures d’achats et elle est Les personnels utilisateurs sont associés effective. aux procédures d’achat. A 12 c Les secteurs d’activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et Les procédures d’approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. des dispositions d’approvisionnement en urgence sont établies. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 28/92 - HAS/Rapport de certification C – ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place L’établissement dispose d’une organisation permettant le recueil et l’analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d’actions d’amélioration. Néanmoins l’établissement est en recherche de solutions pour recueillir de façon plus efficace la satisfaction des patients en court séjour. L’établissement dispose d’un plan d’actions qualité où les objectifs et les actions sont recensés dans la même colonne. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication est assurée. L’établissement dispose d’une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d’amélioration de la qualité. Le suivi des contrôles techniques sur les infrastructures n’y est pas intégré. Néanmoins il est assuré en continu sur les fiches de synthèses sécurité. Le plan de formation 2007 ne contient pas à ce jour d’actions de formation dans ce domaine. Le projet qualité gestion des risques du projet d’établissement 2007-2010 n’aborde pas la question de cette formation. Cependant, l’établissement prend en compte les demandes personnelles de formation à la qualité émises sur l’initiative des professionnels. L’établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d’activité. Des référents par secteurs sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. Cotations 13 a L’écoute des patients est organisée. 13 b Le programme d’amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. 13 c Le programme d’amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d’évaluation internes et externes. 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée. 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé. 13 f La gestion documentaire est organisée. L’établissement a organisé son système de gestion documentaire. L’ensemble des professionnels est formé à l’utilisation de ce système. Ce système permet un accès facile à l’information. A 13 g Le suivi du programme d’amélioration de L’établissement a mis en place des dispositions permettant d’assurer le suivi du plan la qualité est assuré. d’actions qualité. Ces dispositions sont appliquées. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 29/92 - B B B C A HAS/Rapport de certification Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée 14 a 14 b 14 c 14 d 14 e 14 f L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un Les informations relatives aux risques regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il sont rassemblées et organisées. partage ces informations avec les différents professionnels. L’établissement est dans une montée en charge d’une démarche d’identification et Des dispositions sont en place pour d’analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par identifier et analyser a priori les risques. domaine de risques. Ce travail n’est pas finalisé. L’établissement met en œuvre une démarche structurée d’identification et d’analyse Des dispositions sont en place pour des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour identifier et analyser a posteriori les l’identification, le signalement et l’analyse. Cependant à ce jour le dispositif est peu risques. utilisé par les IDE et le corps médical dans le domaine des soins directs. Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les Les résultats issus des analyses de instances et les professionnels sont impliqués. La formalisation des conduites à tenir risque permettent de hiérarchiser les en cas d’incident ou accident est en cours. risques et de les traiter. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de La gestion d’une éventuelle crise est crise, circuits d’alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. organisée. L’établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d’urgence sont formalisés et actualisés. L’évaluation de la connaissance des L’organisation des plans d’urgence pour professionnels sur les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif est faire face aux risques exceptionnels est programmée fin 2007. Des actions de communication complètent cette organisation en place. mais il n’y a pas eu d’exercice mis en œuvre. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 30/92 - Cotations A B B B A B HAS/Rapport de certification Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel 15 a 15 b Les procédures à mettre en œuvre en L’établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d’événement cas d’événement indésirable sont en indésirable. Les responsabilités sont identifiées. L’évaluation des connaissances des place et sont connues des procédures par les professionnels n’a pas été conduite. professionnels. L’établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des La traçabilité des produits de santé est professionnels concernés. L’établissement s’assure de la fiabilité et de l’exhaustivité assurée. du système. Cotations B A 15 c Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. L’établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé ; néanmoins les procédures ne sont pas réactualisées. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. B 15 d La coordination des vigilances entre L’établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des elles et avec le programme global de vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. gestion des risques est assurée. A 15 e L’établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des Une coordination est assurée entre vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. Cependant, en l’établissement et les structures dehors des alertes sanitaires, il n’y a pas diffusion d’informations provenant des régionales et nationales de vigilances. structures nationales ou régionales auprès des professionnels concernés en interne. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 31/92 - B HAS/Rapport de certification D – QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT Réf. 16 16 a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à Cotations risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l’ensemble des professionnels à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d’établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L’établissement a organisé pour l’ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adaptés aux activités de l’établissement. Leur utilisation est évaluée. A A A 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées, concernant l’usage des l’antibioprophylaxie, est organisé. antibiotiques et l’antibioprophylaxie. Elles font l’objet d’une actualisation régulière. A 16 e Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. B 16 f Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les Le signalement des infections professionnels de l’établissement le connaissent. Il repose sur la formation et nosocomiales est organisé et l’information de tous les professionnels de l’établissement. L’établissement propose opérationnel. d’améliorer le taux de déclarations internes des IN sur le court séjour compte tenu de la marge de progrès identifiée. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le suivi vaccinal des médecins n’est pas assuré par la médecine du travail. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 32/92 - B HAS/Rapport de certification Réf. 16 16 g Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à Cotations risque, est en place Une information et une formation de l’ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un Un dispositif permettant l’alerte, phénomène épidémique. Les protocoles à mettre en œuvre en cas de grippe aviaire l’identification, la gestion d’un et de pandémie grippale sont prêts à être communiqués. Des mesures préventives phénomène épidémique est en place. permettent d’éviter la survenue ou la récidive d’un tel phénomène. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 33/92 - B HAS/Rapport de certification Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée 17 a 17 b 17 c Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent des protocoles validés. La Le prétraitement et la désinfection des traçabilité de la désinfection des dispositifs médicaux est assurée. Les médecins équipements et dispositifs médicaux font réalisant des endoscopies sont propriétaires du matériel et ont fait le choix du produit l’objet de dispositions connues des utilisé (glutaraldéhyde) pour la procédure validée par le CLIN. La traçabilité de la professionnels concernés. désinfection des dispositifs médicaux est assurée. L’établissement a mis en place une convention agréée avec un autre établissement pour assurer la stérilisation des instruments ou petit matériel médical. Des En stérilisation, la maîtrise de la qualité procédures de décontamination et de gestion de ce matériel sont en place. est assurée. Néanmoins il n’y a pas de dispositif formel prévu pour recueillir les anomalies dans les interfaces. La politique est définie et l’organisation de la maintenance préventive et curative des La maintenance préventive et curative dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d’amélioration mises en œuvre. des dispositifs médicaux est assurée. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 34/92 - Cotations A B A HAS/Rapport de certification Réf. 18 La gestion des risques liés à l’environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L’hygiène des locaux est assurée. L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer l’hygiène des locaux, basée sur l’adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque. Les personnels concernés sont formés. Des contrôles et des évaluations sont effectués et des actions d’amélioration mises en œuvre. A 18 b L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de La maintenance et le contrôle de la l’eau dans ses différentes utilisations, basée sur l’application des normes de qualité de l’eau sont adaptés à ses sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et différentes utilisations. des actions d’amélioration. A 18 c L’établissement a mis en place une démarche permettant d’assurer la qualité de l’air, La maintenance et le contrôle de la adaptée aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées. Elle est basée sur qualité de l’air sont adaptés aux secteurs l’application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre d’activité et aux pratiques réalisées. de contrôles périodiques et des actions d’amélioration. A 18 d Une organisation d’élimination des déchets est en place. Les professionnels sont L’élimination des déchets, notamment formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont d’activité de soins, est organisée. régulièrement analysés et suivis d’actions d’amélioration. A 18 e Tout nouveau projet d’aménagement des locaux, d’équipement matériel ou de Le CLIN et l’équipe opérationnelle réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques d’hygiène sont associés à tout projet infectieux. La traçabilité des décisions prises est en voie d’amélioration. Une pouvant avoir des conséquences en coordination des acteurs, intégrant l’EOHH est mise en place. termes de risque infectieux. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 35/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont Cotations assurées 19 a La sécurité des bâtiments, des Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est installations et des équipements fait assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. l’objet d’un suivi. 19 b La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée. 19 c L’organisation mise en place permet d’assurer la maintenance préventive et curative La maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements. L’efficacité du dispositif est évaluée. est assurée. A 19 d Les protocoles d’alerte et d’intervention Il existe des protocoles d’alerte et d’intervention, diffusés à l’ensemble des concernant la sécurité des professionnels. Leur appropriation par les professionnels n’est pas évaluée. infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. B L’établissement s’assure du passage régulier de la commission de sécurité et met en œuvre les mesures prescrites. La formation actualisée, les exercices de « mise en sécurité des personnes » et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. La connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d’alerte par les professionnels n’est pas évaluée à ce jour. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 36/92 - A B HAS/Rapport de certification Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a Des dispositions, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement, sont mises en La conservation des biens des patients œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. et des professionnels est organisée. A 20 b Des mesures préventives pour assurer L’établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes la sécurité des personnes sont mises en dans tous les secteurs. œuvre. A 20 c Des dispositions d’alerte concernant la sécurité des biens et de personnes sont Des dispositions d’alerte concernant la mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sécurité des biens et des personnes sont sont connus. La procédure « fugue » n’est pas formalisée à ce jour. en place et connues de tous. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 37/92 - HAS/Rapport de certification E – SYSTÈME D’INFORMATION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l’information sont organisés dans l’établissement Cotations 21 a Les bases de connaissances utiles à la Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le réalisation des différentes activités sont mode de communication en permettent l’accès aux professionnels. à la disposition des professionnels. A 21 b L’organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des Les données nécessaires à la prise en données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en charge des patients sont communiquées temps utile et dans les différents secteurs d’activité, sous une forme adaptée aux en temps utile et de façon adaptée aux besoins. besoins. A 21 c L’identification, l’organisation et l’adaptation des moyens de communication interne Le système de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du permet la coordination des acteurs de la patient. prise en charge en temps voulu. A 21 d Les données nécessaires au suivi des L’établissement a identifié et recueilli les données nécessaires au suivi de son activités et au pilotage de l’établissement activité. Les responsables des secteurs d’activité ne sont pas destinataires de sont recueillies et transmises aux tableaux de bord. responsables. B 21 e Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents Le contrôle qualité des données est en champs du système d’information. L’analyse et l’exploitation de ces contrôles sont place. également effectuées. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 38/92 - A HAS/Rapport de certification Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d’identification du patient À partir d’un état des lieux, l’établissement a défini une politique d’identification du est définie. patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi. A 22 b Des procédures de contrôle de Il n’y a pas de procédures de contrôle formalisées, mais un contrôle de l’identification du patient sont mises en l’identification du patient tout au long de sa prise en charge est réalisé. œuvre. B 22 c Lorsque l’établissement échange des données personnelles de santé avec une Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de autre structure sanitaire, il veille à mettre données entre l’établissement et d’autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre en concordance les identités que les fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation. deux structures utilisent (rapprochement). A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 39/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 23 La sécurité du système d’information est assurée Cotations 23 a Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l’auditabilité du système d’information. L’établissement met en œuvre une politique de sécurité, par la sécurisation des échanges par le fournisseur d’accès, par des mesures nécessaires pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données. Les guides des utilisateurs font référence à ces principes. Mais, il n’y a pas encore de charte formalisée. B 23 b La sécurité du système d’information Des évaluations ponctuelles concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des est évaluée lors d’un diagnostic initial actions sont définies en fonction des résultats obtenus. puis à périodicité définie. B 23 c Les traitements de données à caractère Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et personnel font l’objet des démarches et l’information du patient sont réalisées. formalités prévues par la législation Informatique et libertés. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 40/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l’ensemble des secteurs d’activité 24 a 24 b Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées. Les règles de tenue du dossier de Elles sont connues des professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur patient sont connues des différents utilisation. intervenants. Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont élaborées y compris pour les correspondants extérieurs. Elles sont connues des Les règles de communication du dossier professionnels concernés et l’établissement s’assure de leur utilisation. Il n’y a pas du patient sont connues des de procédure concernant la communication d’un dossier aux services de police ou professionnels concernés. de justice. Cotations A B 24 c L’établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des Les règles de conservation du dossier professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il du patient sont connues des s’assure de leur application. professionnels concernés. A 24 d Les professionnels connaissent leurs Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont responsabilités dans la préservation de identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. la confidentialité des données personnelles. A 24 e L’organisation mise en place par les responsables assure l’accès au dossier pour le L’accès aux dossiers est organisé pour patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des le patient et/ou les personnes habilitées. patients. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 41/92 - A HAS/Rapport de certification CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 42/92 - HAS/Rapport de certification A – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET MANAGEMENT DES SECTEURS D’ACTIVITÉ Cotations Réf. 25 Les responsables des secteurs d’activité exercent pleinement leur rôle MCO PSY SSR SLD HAD 25 a 25 b 25 c En MCO, les responsables de chaque élaborent un projet qui s’inscrit dans Les responsables prévoient les stratégiques de l’établissement. évolutions de leur secteur d’activité en En SSR, les responsables de chaque cohérence avec les choix stratégiques élaborent un projet qui s’inscrit dans de l’établissement. stratégiques de l’établissement. secteur d’activité les orientations secteur d’activité les orientations En MCO, l’implication des responsables permet d’assurer une Les responsables organisent les organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité. activités de leur secteur et identifient les En SSR, l’implication des responsables permet d’assurer une moyens nécessaires à leur réalisation. organisation compétente et efficiente de leur secteur d’activité. En MCO, les responsables des secteurs d’activité définissent ou participent à la définition des champs de complémentarité et de partenariat potentiel. L’organisation mise en place est Les responsables organisent la formalisée et les modes de fonctionnement permettent d’en complémentarité avec les autres assurer le suivi. structures et la participation à des En SSR, les responsables des secteurs d’activité définissent réseaux de santé dans leur domaine. ou participent à la définition des champs de complémentarité et de partenariat potentiel. L’organisation mise en place n’est pas formalisée. A A A A A B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 43/92 - HAS/Rapport de certification 25 d En MCO, les responsables des secteurs d’activité définissent leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions. Les modalités de diffusion des décisions prises ne sont pas Les responsables des secteurs d’activité connues. décident, dans le cadre de leurs En SSR, les responsables des secteurs d’activité définissent attributions, des actions à mettre en leur processus décisionnel dans le cadre de leurs attributions. œuvre dans leur secteur. Les modalités de diffusion des décisions prises ne sont pas nécessairement connues. 25 e Les responsables motivent les personnels de leur secteur d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication. 25 f Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués. 25 g Les responsables développent démarches d’évaluation d’amélioration. des et En MCO, les responsables s’impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. En SSR, les responsables s’impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d’intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. En MCO, les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant de s’assurer de la bonne utilisation des ressources. En SSR, les responsables s’impliquent dans l’efficience de leur secteur d’activité et disposent d’outils et de moyens permettant de s’assurer de la bonne utilisation des ressources. En MCO, les responsables sont institutionnellement impliqués dans l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur d’activité. Il n’y a pas de formations ciblées sur la qualité et l’évaluation ni benchmarking. En SSR, les responsables sont institutionnellement impliqués dans l’évaluation et l’amélioration des performances de leur secteur d’activité. Il n’y a pas de formation spécifique aux outils qualité. B B A A A A B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 44/92 - HAS/Rapport de certification B – PARCOURS DU PATIENT Cotations Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant – USLD) sont respectés MCO PSY SSR SLD HAD 26 a La confidentialité des informations relatives au patient (résidant – USLD) est garantie. 26 b Le respect de la dignité et de l’intimité du patient (résidant – USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. 26 c En MCO, les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social et leur accès par les seules personnes autorisées. En SSR, les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social et leur accès par les seules personnes autorisées. En MCO, les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer le respect de la dignité et de l’intimité des patients. En SSR, les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d’assurer le respect de la dignité et de l’intimité des patients. En MCO, les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment en matière de contention. Les situations à risque La prévention de la maltraitance du sont identifiées et un système de signalement est en place. patient (résidant – USLD) au sein de En SSR, les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment l’établissement est organisée. en matière de contention. Les situations à risque sont identifiées et un système de signalement est en place. A A A A A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 45/92 - HAS/Rapport de certification Cotations 26 d 26 e En MCO, la volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Le recueil du consentement éclairé n’est pas tracé dans tous les cas. La volonté du patient (résidant – USLD) En SSR, la volonté du patient est respectée pour ce qui est respectée. concerne l’acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Le recueil du consentement éclairé n’est pas systématique. En MCO, des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont La formation des professionnels à organisées et suivies. l’écoute et au respect des droits du En SSR, les formations et des actions de sensibilisation sur le patient est organisée. thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées et suivies. B B A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 46/92 - HAS/Rapport de certification Cotations Réf. 27 L’accueil du patient (résidant – USLD) et de son entourage est organisé MCO PSY SSR SLD HAD 27 a 27 b 27 c 27 d En MCO, les informations concernant les besoins et attentes du patient sont recherchées, rassemblées Les besoins et les attentes du patient moments d’accueil et sont disponibles. (résidant – USLD) sont identifiés, y En SSR, les informations concernant les besoins et compris les besoins sociaux. attentes du patient sont recherchées, rassemblées moments d’accueil et sont disponibles. les aux les aux En MCO, les conditions de l’accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d’information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions Le patient (résidant – USLD) reçoit une de son séjour. information claire, compréhensible et En SSR, les conditions de l’accueil, la sensibilisation du adaptée sur les conditions de son séjour. personnel et les supports d’information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de son séjour. En MCO, l’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des secteurs d’activité concernant le patient accessible aux L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicapés. handicaps du patient (résidant – USLD) En SSR, l’établissement s’organise pour rendre l’ensemble des et/ou de son entourage. secteurs d’activité concernant le patient accessible aux handicapés. La permanence organisée. de l’accueil En MCO, les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. est En SSR, les règles gérant l’accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. A A A A A A A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 47/92 - HAS/Rapport de certification Cotations 27 e Une procédure spécifique d’accueil des En MCO, l’établissement n’est pas concerné à ce jour. détenus est organisée dans les En SSR, l’établissement n’est pas concerné à ce jour. établissements concernés. NA Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 48/92 - NA HAS/Rapport de certification Cotations Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée MCO PSY SSR SLD HAD 28 a 28 b 28 c 28 d En MCO, l’établissement ne dispose pas d’un service L’accueil de toute personne se d’urgence autorisé. L’accueil des patients se présentant pour présentant pour une urgence est une urgence est organisé. Le plan de formation 2007 intègre la organisé par des professionnels formés formation des personnels soignants à cette prise en charge. à cet effet. Le SSR n’accueille pas de patients en urgence. En MCO, l’organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de Selon le degré d’urgence, une prise en réorientation ou de transfert des patients dans des délais charge, une réorientation ou un transfert compatibles avec leur état de santé. est organisé dans un délai compatible En SSR, l’organisation en place permet aux professionnels de avec les impératifs de sécurité. santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. En MCO, l’organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des Le recours à un avis spécialisé est patients. organisé selon les besoins. En SSR, l’organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. En MCO, une organisation adaptée de la gestion des lits d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente La disponibilité des lits d’hospitalisation d’hospitalisation. est régulièrement évaluée et analysée En SSR, une organisation adaptée de la gestion des lits au sein de l’établissement. d’hospitalisation permet d’évaluer et d’analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d’attente d’hospitalisation. A NA A A A A A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 49/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 29 L’évaluation initiale de l’état de santé du patient (résidant – USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour – USLD) Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 29 a 29 b 29 c En MCO, une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur d’activité. Le point de vue du patient et de son Le patient (résidant – USLD) et, s’il y a entourage n’est pas systématiquement tracé dans le dossier lieu, son entourage sont partie prenante du patient sauf pour le refus de soins. dans l’élaboration et le suivi du projet En SSR, une organisation formalisée impliquant le patient et, thérapeutique. le cas échéant son entourage, dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre. Le point de vue du patient et de son entourage n’est pas systématiquement tracé dans le dossier du patient. En MCO, une organisation assure l’accès 24 heures/24 à l’ensemble des données antérieures. En SSR, l’organisation n’assure pas l’accès 24 heures/24 à Les données issues de consultations ou l’ensemble des données antérieures. L’accès aux locaux hospitalisations antérieures sont d’archives des établissements est possible et organisé accessibles 24 heures/24. pendant les heures de présence des TIM. Les unités SSR ne sont pas informatisées. Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient (résidant – USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité. En MCO, les besoins des patients sont identifiés. Ils sont en compte de façon coordonnée par les professionnels différents secteurs d’activité. En SSR, les besoins des patients sont identifiés. Ils sont en compte de façon coordonnée par les professionnels différents secteurs d’activité. B B A B A A pris des pris des Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 50/92 - HAS/Rapport de certification 29 d 29 e 29 f En MCO, les professionnels s’organisent pour assurer la trace de la réflexion bénéfice-risque pour chaque patient au sein du dossier. Le recueil est exhaustif pour les actes d’endoscopie La réflexion bénéfice-risque est prise en programmée mais il n’est pas systématique sur l’ensemble des compte dans l’élaboration du projet autres actes. thérapeutique et est tracée dans le En SSR, la réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans dossier du patient (résidant – USLD). l’élaboration du projet patient. Elle n’est pas systématiquement tracée. Lorsqu’une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l’intérêt du patient (résidant – USLD), celle-ci fait l’objet d’une réflexion en équipe et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d’une information au patient (résidant – USLD) et à son entourage. En MCO, les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins, et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie. Le recours à la contention n’est pas toujours tracé dans le dossier. En SSR, les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l’objet d’une réflexion de l’équipe de soins, tracée dans le dossier du patient et d’une prescription écrite réévaluée à périodicité définie. En MCO, dans le service des soins palliatifs l’ensemble des professionnels trace leurs observations dans le dossier du patient et se coordonne pour ajuster de façon régulière le projet thérapeutique. Ces pratiques ne sont pas retrouvées systématiquement pour tous les dossiers dans les autres Le projet thérapeutique fait l’objet services. d’ajustements en fonction d’évaluations En SSR, les professionnels tracent leurs observations dans le régulières de l’état de santé du patient dossier du patient et se coordonnent pour ajuster le projet (résidant – USLD). thérapeutique. Les kinésithérapeutes libéraux font un bilan initial et un bilan final. Ils échangent spontanément avec les équipes lors des prises en charges dans les unités fonctionnelles. Mais ils ne tracent pas d’informations écrites en cours de prise en charge dans le dossier du patient. B B B A B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 51/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 30 a En MCO, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de L’état nutritionnel du patient est évalué prévention est défini le cas échéant. et ses besoins spécifiques sont pris en En SSR, les patients concernés sont identifiés et font compte. systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. A A A A – L’équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. USLD 30 b En MCO, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de Les conduites addictives sont identifiées prévention est défini le cas échéant. et font l’objet d’une prise en charge En SSR, les patients concernés sont identifiés et font adaptée. systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 52/92 - HAS/Rapport de certification 30 c 30 d 30 e En MCO, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Ces mesures ne sont pas La maladie thromboembolique fait l’objet formalisées et peuvent être différentes selon les services. d’une prévention dans les situations à En SSR, les patients concernés sont identifiés et font risque. systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique. Les modalités de prise en charge ou de prévention ne font pas l’objet d’une procédure formalisée. En MCO, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Les chutes des patients font l’objet d’une En SSR, les patients concernés sont identifiés et font prévention. systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Le risque suicidaire est pris en compte. En MCO, les patients concernés sont identifiés et font l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Toutefois il n’y a pas de rubrique spécifique pour tracer l’évaluation systématique. En SSR, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. B B A A B A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 53/92 - HAS/Rapport de certification 30 f Les escarres prévention. font l’objet En MCO, les patients concernés sont identifiés et font l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. Cette évaluation est en cours de systématisation avec la mise en place dans le dossier informatisé d’un d’une formulaire spécifique. En SSR, les patients concernés sont identifiés et font systématiquement l’objet d’une évaluation prenant en compte la situation clinique et un plan de prise en charge ou de prévention est défini le cas échéant. B – Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. USLD 30 g Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 54/92 - A HAS/Rapport de certification Réf. 31 Le patient (résidant – prise en charge USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa Cotations MCO PSY SSR SLD HAD 31 a En MCO, la coordination des professionnels permet au patient de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. La coordination n’est pas évaluée. Le patient reçoit une information En SSR, la coordination des professionnels permet au patient coordonnée par les professionnels sur de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état les soins et son état de santé tout au de santé, tout au long de sa prise en charge. Cependant, long de sa prise en charge. l’établissement ne dispose pas de documents d’informations écrites sur les principaux actes à risque et traitements prescrits. B B A A A A – Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. USLD 31 b 31 c En MCO, les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, Les professionnels délivrent une de sa situation ou de sa prise en charge. information adaptée à la compréhension En SSR, les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, du patient (résidant – USLD). de sa situation ou de sa prise en charge. En MCO, les souhaite voir Le patient (résidant – USLD) désigne les dossier. En SSR, les personnes qu’il souhaite voir informer. souhaite voir dossier. coordonnées des personnes que le patient informer sont recueillies et tracées dans le coordonnées des personnes que le patient informer sont recueillies et tracées dans le Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 55/92 - HAS/Rapport de certification 31 d 31 e En MCO, avant toute demande de consentement, le patient ou son représentant légal est informé sur les actes de prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient ou de son représentant légal est systématiquement recueilli Le consentement éclairé du patient mais n’est pas toujours tracé dans le dossier. (résidant – USLD) ou de son représentant En SSR, avant toute demande de consentement, le patient ou légal est requis pour toute pratique le son représentant légal est informé sur les actes de prévention, concernant. d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leurs risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient ou de son représentant légal n’est pas systématiquement recueilli et tracé dans le dossier. En MCO, avant toute demande de consentement, le patient (le représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leur bénéfice-risque. Le recueil écrit systématique du consentement éclairé est réalisé pour les Un consentement éclairé (résidant – actes d’endoscopie programmée. Cette procédure n’est pas USLD) du patient est formalisé dans les encore exhaustive pour les autres actes. En SSR, avant toute demande de consentement, le patient (le situations particulières. représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de prévention, d’exploration et de soins qui le concernent en particulier sur leur bénéfice-risque. Le recueil écrit du consentement éclairé n’est pas systématique. B B B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 56/92 - HAS/Rapport de certification 31 f En MCO, les modalités d’information du patient durant son séjour ou après sa sortie concernant la survenue d’un événement indésirable ne sont pas formalisées. L’information est généralement donnée mais n’est pas toujours tracée dans Le patient (résidant – USLD) est informé le dossier. de la survenue d’un événement En SSR, les modalités d’information du patient durant son indésirable lors de sa prise en charge. séjour ou après sa sortie concernant la survenue d’un événement indésirable sont formalisées. L’information donnée n’est pas tracée dans le dossier. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 57/92 - B HAS/Rapport de certification Cotation Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge MCO PSY SSR SLD HAD 32 a Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. 32 b Le patient (résidant – USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. 32 c Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur. 32 d La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. En MCO, une organisation de la prévention et de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. En SSR, une organisation de la prévention et de la prise en charge systématique de la douleur connue des professionnels est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. En MCO, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. En SSR, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L’évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. En MCO, une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est mise en œuvre. En SSR, une formation à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est mise en œuvre. L’évaluation du programme de formation est planifiée, mais non réalisée à ce jour. En MCO, la coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et les règles internes aux secteurs d’activité permettent une dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. En SSR, la coordination entre la pharmacie et les secteurs d’activité et les règles internes aux secteurs d’activité permettent une dispensation et un approvisionnement en permanence des traitements antalgiques. A A A A A B A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 58/92 - HAS/Rapport de certification Cotation Réf. 33 La continuité des soins est assurée MCO PSY SSR SLD HAD 33 a Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. 33 b La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. 33 c La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée. En MCO, la continuité des soins dans le secteur d’activité et entre secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. En SSR, la continuité des soins dans le secteur d’activité et entre secteurs d’activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. En MCO, l’organisation des transmissions d’information entre les équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre elles. En SSR, l’organisation des transmissions d’information entre les équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre elles. En MCO, la prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à un personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel d’urgence. L’analyse des dysfonctionnements n’est pas faite. En SSR, la prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d’activité de l’établissement grâce à un personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel d’urgence. Le dispositif en place est évalué. Mais la sécurisation au chariot d’urgence n’est pas effective. Il n’y a pas de clips de sécurité, mais la vérification des contenus est assurée périodiquement. L’établissement envisage une action sur ce point. A A A A B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 59/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 34 La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 34 a 34 b 34 c 34 d En MCO, tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les informations retraçant son état de santé. Le dossier est L’information contenue dans le dossier complété après la sortie du patient, le cas échéant. du patient (résidant – USLD) est En SSR, tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques actualisée tout au long de sa prise en sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les charge et également après sa sortie. informations retraçant son état de santé. Le dossier est complété après la sortie du patient, le cas échéant. L’information contenue dans le dossier du patient (résidant – USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant – USLD), en temps utile. En MCO, une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du patient facilite la consultation des informations qu’il contient lorsque le professionnel de santé en a besoin. En SSR, une organisation de la tenue et de l’accessibilité du dossier du patient facilite la consultation des informations qu’il contient lorsque le professionnel de santé en a besoin. En MCO, les prescriptions sont écrites, datées et signées pour Tout acte diagnostique et/ou tous les actes le nécessitant. thérapeutique fait l’objet d’une En SSR, les prescriptions sont écrites, datées et signées pour prescription écrite, datée et signée. tous les actes le nécessitant. L’information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant – USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant – USLD). En MCO, l’information donnée au patient sur son état de santé et son traitement et/ou à son entourage n’est pas toujours tracée dans le dossier du patient, sauf pour le refus de soins. En SSR, toute information donnée au patient et/ou à son entourage n’est pas tracée systématiquement dans le dossier du patient. En revanche, les refus de soins sont nécessairement notés dans le dossier du patient. A A A A A A C C Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 60/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 35 Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l’objet d’une concertation avec les secteurs d’activité (avec les USLD – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 35 a La prescription d’examens complémentaires est justifiée par l’état du patient (résidant – USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. 35 b Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. 35 c Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d’activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission. En MCO, chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation de l’état du patient, et les demandes d’examens précisent les objectifs et les renseignements cliniques pertinents. En SSR, chaque examen complémentaire s’appuie sur une évaluation de l’état du patient, et les demandes d’examens précisent les objectifs et les renseignements cliniques pertinents. En MCO, les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. En SSR, les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. En MCO, les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. En SSR, les règles de coordination entre secteurs d’activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. A A A A A A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 61/92 - HAS/Rapport de certification Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en Cotation Réf. 36 concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD 36 a 36 b 36 c – USLD) Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d’administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. L’utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l’indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. MCO PSY SSR SLD HAD En MCO, le circuit du médicament/des dispositifs médicaux stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation permet la prévention des événements indésirables évitables. Il n’est pas évalué. En SSR, le circuit du médicament/des dispositifs médicaux stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Sa sécurisation permet la prévention des événements indésirables évitables. Ce circuit n’est pas évalué. En MCO, les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. En SSR, les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d’assurer une bonne utilisation des médicaments. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. En MCO, la conformité de l’administration du médicament à la prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa traçabilité est réalisée. En SSR, la conformité de l’administration du médicament à la L’administration du médicament au prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa patient (résidant – USLD) est conforme à traçabilité est réalisée. Cependant des transcriptions persistent la prescription et fait l’objet d’une alors que la dispensation est nominative à partir d’ordonnance traçabilité. nominative. Ces transcriptions sont systématiquement signées par les médecins. Les unités de SSR vont être informatisées en mai, ce qui devrait résoudre ce problème. B B A A A C Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 62/92 - HAS/Rapport de certification Cotation 36 d 36 e Les informations sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. En MCO, les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. Ils mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé, uniquement si ceux-ci le demandent. En SSR, les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d’utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux. L’établissement ne dispose pas de supports d’information des patients. En MCO, il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. En SSR, il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments B B A A – Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment. USLD Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 63/92 - HAS/Rapport de certification Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle fait l’objet d’une organisation Cotation Réf. 37 formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l’établissement et connue de tous 37 a 37 b 37 c 37 d Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d’urgence. Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives. MCO PSY SSR SLD HAD En MCO, l’organisation et la planification des activités interventionnelles, définies en concertation avec les professionnels concernés, prennent en compte les contraintes internes de l’établissement et celles liées aux situations de prise en charge du patient. La définition et le suivi d’indicateurs permettent de faire progresser cette organisation. En MCO, les informations pertinentes sont identifiées et leur transmission est assurée en pré, en per- et en postopératoire auprès des professionnels concernés, du patient et de son entourage. En MCO, les événements indésirables graves en secteurs interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à des actions correctives et préventives. En MCO, les qualifications requises pour l’exercice dans les Les compétences professionnelles au secteurs interventionnels sont identifiées. Les compétences sein des secteurs d’activité sont régulièrement évaluées au regard des activités interventionnelle sont régulièrement interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation évaluées. permettant leur maintien. A NA A NA A NA A NA Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 64/92 - HAS/Rapport de certification Cotation Réf. 38 Le don d’organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé MCO PSY SSR SLD HAD 38 a 38 b 38 c 38 d La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de L’établissement ne participe pas à un réseau de prélèvements prélèvements d’organes et de tissus est d’organes et de tissus. définie. En MCO, l’information du public sur les dons d’organes ou tissus existe mais elle n’est pas organisée. Une information sur le don d’organes ou En SSR, l’information du public sur les dons d’organes ou de tissus est disponible pour le public. tissus existe mais elle n’est pas organisée. En MCO, les professionnels sont informés des enjeux concernant les dons d’organes ou de tissus, mais ils n’ont pas Les professionnels sont sensibilisés au bénéficié de formation spécifique. don d’organes ou de tissus. En SSR, les professionnels sont informés des enjeux concernant les dons d’organes ou de tissus, mais ils n’ont pas bénéficié de formation spécifique. Les prélèvements d’organes ou de tissus Il n’y a pas de prélèvements d’organes ou de tissus in situ. sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. NA NA C C B B NA NA Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 65/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 39 Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d’activité clinique (au sein des USLD – USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 39 a 39 b 39 c En MCO, l’implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien est sollicitée en Le patient (résidant – USLD) et son fonction des situations. entourage sont partie prenante des En SSR, tous les moyens sont mis en œuvre pour que activités de rééducation et/ou de soutien. l’implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue. En MCO, l’information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d’une collaboration La prise en charge du patient associe les effective dans la prise en charge du patient. La traçabilité des professionnels des secteurs d’activité activités de rééducation n’est pas toujours assurée. clinique et de rééducation et de En SSR, l’information réciproque et la coordination des soutien ; l’information réciproque et la professionnels sont organisées en vue d’une collaboration collaboration sont effectives. effective dans la prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier. USLD – La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. En MCO, l’évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire La prise en charge du patient (résidant – à réajuster la prise en charge si besoin. Les modalités de USLD) est évaluée régulièrement par concertation ne sont pas formalisées. l’équipe pluriprofessionnelle et rajustée En SSR, l’évaluation régulière des résultats des activités de si besoin. rééducation et/ou de soutien conduit l’équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin. B B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 66/92 - A A A HAS/Rapport de certification Réf. 40 L’éducation du patient (résidant – USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 40 a Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant – USLD). L’entourage du patient est associé aux actions d’éducation, le cas échéant. 40 b En MCO, le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique dans le cadre du rôle propre des IDE et des conseils du médecin. Il n’y a pas de programme établi. En SSR, le programme d’éducation thérapeutique n’est pas formalisé. Cependant, des actions d’éducation thérapeutique autour du diabète, de l’oxygénothérapie, des pathologies cardiovasculaires. En MCO, l’entourage du patient bénéficie des conseils donnés en fonction des situations. En SSR, l’entourage du patient est associé aux actions d’éducation thérapeutique du patient, mais celles-ci ne sont pas formalisées. C C C C C C – L’entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d’éducation thérapeutique. USLD 40 c En MCO, des informations sont mises à disposition du patient notamment en matière de lutte contre le tabagisme et Une éducation aux questions de santé l’alcoolisme. publique est délivrée au patient (résidant En SSR, une éducation est proposée pour lutter contre l’usage – USLD) selon le cas. du tabac et l’alcool. Ces actions ne sont pas organisées formellement. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 67/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant – USLD) et son entourage ainsi qu’avec les professionnels intervenant en aval Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 41 a En MCO, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte Le patient, l’entourage et le médecin de ses besoins. traitant sont associés à la planification En SSR, la sortie est planifiée le plus tôt possible avec le de la sortie. patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses besoins. A A A A A A – Le résidant, l’entourage et le médecin traitant qu’il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie. USLD 41 b En MCO, la connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. Le patient est adressé aux En SSR, la connaissance des ressources disponibles dans le professionnels et structures appropriés. territoire de santé permet d’adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. – Le résidant est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. USLD 41 c Les professionnels assurant l’aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant – USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge. En MCO, les secteurs d’activité informent temps utile les professionnels d’aval afin continuité de la prise en charge. En SSR, les secteurs d’activité informent temps utile les professionnels d’aval afin continuité de la prise en charge. et associent en de permettre la et associent en de permettre la Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 68/92 - HAS/Rapport de certification Cotation 41 d En MCO, les conditions du transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les retours d’information nécessaires La continuité de la prise en charge est pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge. assurée lors du transfert entre En SSR, les conditions du transfert du patient entre établissements. établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les retours d’information nécessaires pour s’assurer de la continuité de sa prise en charge. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 69/92 - A HAS/Rapport de certification Réf. 42 Les soins palliatifs font l’objet d’une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l’entourage – (USLD) Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 42 a En MCO, la volonté du patient est recueillie et prise en compte. La volonté du patient (résidant – USLD) En SSR, la volonté du patient est recueillie et prise en compte. est prise en compte. A A 42 b En MCO, les besoins spécifiques des patients en fin de vie La prise en charge des besoins sont identifiés et pris en charge. spécifiques du patient (résidant – USLD) En SSR, les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont en fin de vie et de son entourage est identifiés et pris en charge. assurée. A A A A A A 42 c 42 d En MCO, la formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée. La formation des professionnels est En SSR, la formation des professionnels prodiguant des soins organisée. palliatifs est assurée. En MCO, les besoins d’accompagnement psychologiques des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d’accompagnement psychologique des Les besoins d’accompagnement professionnels concernés. psychologique des professionnels sont En SSR, les besoins d’accompagnement psychologiques des identifiés et pris en compte. professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d’accompagnement psychologique des professionnels concernés. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 70/92 - HAS/Rapport de certification Cotation Réf. 43 Le décès du patient (résidant – USLD) fait l’objet d’un accompagnement MCO PSY SSR SLD HAD 43 a 43 b 43 c 43 d En MCO, le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces Les personnes à prévenir sont personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient. contactées en cas d’état critique du En SSR, le recueil des coordonnées des personnes à prévenir patient (résidant – USLD) et/ou en cas de est systématique et une organisation permet de prévenir ces décès. personnes en cas d’état critique et/ou de décès du patient. En MCO, le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. Les volontés et les convictions du défunt En SSR, le recueil des volontés et convictions du patient en sont respectées. cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. En MCO, lors du décès du d’accompagnement psychologique identifiés et pris en compte. Un accompagnement psychologique de En SSR, lors du décès du l’entourage est assuré. d’accompagnement psychologique identifiés et pris en compte. A A A A A A A A patient, les besoins de l’entourage sont patient, les besoins de l’entourage sont En MCO, les besoins d’aide psychologique des professionnels confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement Les besoins d’accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé. psychologique des professionnels sont En SSR, les besoins d’aide psychologique des professionnels identifiés et pris en compte. confrontés au décès sont identifiés. L’accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 71/92 - HAS/Rapport de certification CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 72/92 - HAS/Rapport de certification A – PRATIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques 44 a 44 b L’objectif de cette action est d’optimiser la pertinence des hospitalisations en médecine (hors soins palliatifs) afin de rendre plus efficiente la gestion des entrées et des sorties et de mieux répondre à la mission de l’établissement. L’étude a été faite avec la grille AEPF. Les causes de non-pertinence ont été identifiées. La pertinence des hospitalisations est Un groupe pluridisciplinaire s’est impliqué à toutes les phases de l’étude et a reçu un évaluée. soutien institutionnel. Des actions d’amélioration ont été mises en place. Le suivi du projet est prévu, une évaluation planifiée permettra de mesurer l’impact de ces actions d’amélioration. La communication a été assurée tout au long du projet, à la CME et dans le bulletin Plume de paon (journal interne). Le thème retenu est la pertinence de la pose d’un cathéter central sur les patients de la clinique Monie et la MRC Le Château. Le constat de l’établissement était que l’indication de la pose d’un cathéter central n’obéit pas à des règles consensuelles entre les praticiens prescripteurs et seul le médecin anesthésiste en assure la pose. L’objectif est de définir une grille d’indication et de tracer les éléments de cette indication dans le dossier du patient. C’est une pratique courante dans l’établissement puisque 74 poses ont été pratiquées en 2005. Cette évaluation a été La pertinence des actes à risque est faite par un groupe multidisciplinaire après validation par la CME en 2005. Les évaluée. indicateurs de pertinence sont ceux de la SFAR et du CCLIN PARIS NORD. Après un test rétrospectif en mars 2006, une étude prospective a été réalisée pour chaque demande de pose de cathéter central. Une fiche de demande de pose a été mise en place. Cette action d’amélioration a entraîné une diminution de ces actes. Le suivi du projet est assuré avec l’utilisation permanente de la fiche. De ce fait, l’évaluation de la pertinence est faite en continu. La communication a été faite à la CME et à tous par le bulletin interne Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 73/92 - Cotation B A HAS/Rapport de certification Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques 44 c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée. 44 d La pertinence des examens de laboratoire et des examens d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle est évaluée. L’étude porte sur la pertinence de la prescription d’une antibiothérapie probabiliste chez les patients porteurs d’une infection respiratoire basse. Ceci représente 16 % des principaux GHM 2005. L’objectif est de définir une politique de prescription des antibiotiques et d’établir des protocoles. Un groupe pluridisciplinaire a été formé. Les résultats sont analysés avec deux grilles. La première concerne la pertinence de la prescription d’un traitement antibiotique. L’étude se poursuit avec une deuxième grille qui concerne les modalités du choix d’un traitement d’antibiothérapie probabiliste. Du fait du champ exploré, l’établissement a été amené à changer d’objectif en cours d’actions. Néanmoins les actions d’amélioration ont été définies. Leur mise en place sera effective en 2007. Le suivi du projet sera effectué avec un planning de Gantt. Des indicateurs ont été identifiés, mais non mesurés à ce jour. La communication a été faite dès le début de l’étude et se poursuit. Le choix de la pertinence de la prescription d’un ECBU repose sur le constat de départ suivant : l’absence d’harmonisation du dépistage des infections urinaires dans les deux structures, avec un nombre d’ECBU positives faible par rapport au nombre d’ECBU réalisées. L’objectif est d’établir une grille de pertinence à partir des recommandations de bonnes pratiques. La méthode a consisté à faire une revue de pertinence sur les deux structures. Le soutien institutionnel et l’implication des acteurs sont effectifs. Les actions d’amélioration sont prévues sur 2007. Une nouvelle revue de pertinence est programmée. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 74/92 - Cotation B C HAS/Rapport de certification Cotation Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins MCO PSY SSR SLD HAD 45 a 45 b L’établissement a choisi d’évaluer la qualité de la gestion des voies veineuses centrales car leur nombre est important. De plus elles représentent un risque infectieux pour le patient. L’analyse a été faite en comparant le protocole existant et les Les professionnels identifient les actes, pratiques. Le personnel a été formé à l’audit de pratique et à les processus et les pratiques à risque et l’analyse des causes. Les indicateurs sont identifiés. évaluent leurs conditions de sécurité. Les moyens pour prévenir les risques évitables sont envisagés. L’évaluation des actions d’amélioration n’est pas réalisée à ce jour. L’établissement a choisi l’étude de la prévention des escarres qu’il considère comme des événements indésirables, compte tenu de la population accueillie. Une enquête de prévalence a été faite en mars 2006. L’analyse des événements indésirables L’exploitation des résultats est faite en août 2006 avec analyse et la mise en œuvre des actions de des causes. prévention et d’amélioration Les actions d’amélioration mises en œuvre sont nombreuses correspondantes sont assurées. et en cours. L’évaluation de l’impact des actions d’amélioration est programmée pour le deuxième semestre 2007. B B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 75/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 46 a 46 b 46 c 46 d 46 e 46 f En MCO, l’établissement a retenu la prise en charge des Les enjeux liés à la prise en charge sont patients en soins palliatifs. C’est une priorité stratégique de identifiés. l’établissement, conforme à ses engagements dans le COM 2004 et qui fait suite à l’ouverture du service en mai 2005. Le Les processus et les pratiques liés à la groupe de travail est large, pluridisciplinaire. Le descriptif du projet fait état des données de la littérature et des prise en charge sont analysés. recommandations utilisées. Les objectifs ont été retenus dans deux domaines : Les recommandations et les données de La prise en charge globale de la personne malade et le travail la littérature sont prises en compte. en interdisciplinarité. La méthode utilisée est celle de l’analyse de processus. Les objectifs d’amélioration sont définis Des indicateurs ont été identifiés. Un plan d’actions est en et les actions mises en œuvre. cours de développement. Le renouvellement des mesures d’indicateur est programmé. Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration. B Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 76/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 46 La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation Cotation MCO PSY SSR SLD HAD 46 a 46 b 46 c 46 d 46 e 46 f En SSR, le thème retenu est la prise en charge de la Les enjeux liés à la prise en charge sont dénutrition de la personne âgée de plus de 70 ans toutes identifiés. pathologies confondues hors soins palliatifs. Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés : parvenir à Les processus et les pratiques liés à la un équilibre nutritionnel, diminuer les risques liés à la dénutrition (escarres…). prise en charge sont analysés. Des recommandations et des données de la littérature ont été colligées par les membres du groupe de travail Les recommandations et les données de multidisciplinaire soutenu par l’institution. la littérature sont prises en compte. La méthode qualité retenue a été l’analyse de processus. À ce jour, un processus idéal a été rédigé. Ceci a permis de mettre Les objectifs d’amélioration sont définis en place des prérequis. Ensuite un audit annuel des fiches de et les actions mises en œuvre. suivi diététique est programmé. L’étude n’est pas aboutie et les indicateurs qualité ne sont pas Les données et les indicateurs sont déterminés à ce jour. définis et permettent le suivi des actions d’amélioration. Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 77/92 - B HAS/Rapport de certification B – RESSOURCES HUMAINES Réf. 47 Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre Cotation 47 a La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. L’établissement de santé réalise une évaluation lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH, une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des dysfonctionnements. Les indicateurs utiles ne sont pas définis. B 47 b La satisfaction des professionnels de Il existe à périodicité définie des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits l’établissement est évaluée et prise en sociaux dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les compte. partenaires sociaux. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 78/92 - HAS/Rapport de certification C – FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs évaluée et prise en compte. Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des responsables des secteurs est d’activité est organisée par l’établissement pour l’ensemble des prestations logistiques. Elle permet l’identification d’actions d’amélioration et des bilans d’évaluation avec les prestataires externes. A 48 b L’analyse des prestations logistiques L’analyse des prestations logistiques permet de mettre en œuvre des actions donne lieu à des actions d’amélioration. d’amélioration dans tous les domaines. A Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 79/92 - HAS/Rapport de certification D – SYSTÈME D’INFORMATION Réf. 49 Une évaluation du système d’information est mise en œuvre 49 a Les dysfonctionnements du système L’identification des dysfonctionnements du système d’information avec les acteurs d’information sont recensés, analysés et concernés, permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier. traités. 49 b La satisfaction des utilisateurs évaluée et prise en compte. 49 c Il existe un recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du est système d’information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le système d’information. Une évaluation de la gestion du dossier est réalisée régulièrement dans tous les secteurs d’activité en relation avec les instances. L’analyse et l’exploitation de ces La gestion du dossier du patient est résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de évaluée. l’institution. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 80/92 - Cotation A A A HAS/Rapport de certification E – QUALITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf. 50 La mise en œuvre du programme d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est Cotation évaluée 50 a L’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. L’établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi d’objectifs qualité mais ils ne sont pas identifiés en tant que tel à ce jour au sein du plan d’actions qualité. Il assure le suivi de ce plan mais n’est pas en mesure aujourd’hui de mesurer l’atteinte des objectifs. C 50 b L’établissement a défini des indicateurs pour suivre la réalisation de son dispositif de L’efficacité de la gestion des risques et gestion des risques. Il est à noter que les vigilances font l’objet de peu de déclarations. L’avis des professionnels sur le dispositif de gestion des risques et de des vigilances est évaluée. vigilances n’a pas fait l’objet d’une évaluation. B 50 c L’établissement s’assure régulièrement que les modalités de gestion documentaire La maîtrise de la documentation est définies dans l’établissement sont appliquées et qu’elles donnent satisfaction aux utilisateurs. évaluée. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 81/92 - A HAS/Rapport de certification Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation 51 a Il existe un dispositif de recueil et d’analyse de la satisfaction des patients et de leur Le recueil de la satisfaction des patients entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la est suivi d’actions d’amélioration. qualité. L’établissement est en recherche d’une solution pour obtenir des résultats plus significatifs en court séjour. B 51 b Les délais d’attente sont analysés et des Il existe un dispositif de recueil régulier et d’analyse des délais d’attente dont les actions d’amélioration sont entreprises. résultats sont pris en compte dans un plan d’amélioration de la qualité. A 51 c Les réclamations et les plaintes des Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une patients sont suivies d’actions analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans d’amélioration. le cadre de l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité. A 51 d Les résultats de ces évaluations font Il existe une concertation entre l’établissement et les représentants d’usagers depuis l’objet d’échanges avec les 2006. Les résultats des évaluations concernant la satisfaction des usagers leur sont représentants des usagers de maintenant communiqués. l’établissement. B Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 82/92 - HAS/Rapport de certification Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l’établissement sont évaluées 52 a 52 b L’établissement n’a pas mis en œuvre d’actions spécifiques pour impliquer les L’établissement évalue les actions mises correspondants sauf avec le SAU qui est un partenaire privilégié au regard du en œuvre pour impliquer les nombre de patients qu’il transfère sur la clinique. Une action conduite auprès des correspondants. médecins libéraux n’a pas abouti. La mesure de la satisfaction des correspondants est organisée et prévue tous les La satisfaction des correspondants est deux ans à partir de 2006. Les résultats ont fait l’objet d’un retour d’information aux professionnels concernés. Ils n’ont pas fait l’objet d’actions d’améliorations. évaluée et prise en compte. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 83/92 - Cotation C B HAS/Rapport de certification F – ORIENTATIONS STRATÉGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l’établissement est évaluée et analysée Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et sont utilisées pour réajuster si l’exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux nécessaire les objectifs. réajustements des objectifs. A 53 b La direction et les instances disposent Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en d’éléments permettant les comparaisons place. La singularité de l’établissement rend les comparaisons difficiles. avec des établissements similaires. B 53 c Les résultats font communication interne. Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés. A l’objet d’une Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 84/92 - HAS/Rapport de certification LISTE DES ACTIONS EXEMPLAIRES Aucune action exemplaire n’a été retenue. Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 85/92 - HAS/Rapport de certification PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 86/92 - HAS/Rapport de certification Certification Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants : - Assurer systématiquement l’information donnée au patient sur son état de santé (34 d) ; Assurer la suppression des transcriptions des prescriptions en SSR (36 c) ; Organiser l’éducation thérapeutique pour le patient (40 a, b, c) ; Poursuivre la clarification des objectifs qualité à atteindre pour en évaluer la réalisation (50 a) ; Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 87/92 - HAS/Rapport de certification INDEX AES : AFS : AFSSA : AFSSAPS : ANDEM : ANDRA : AP : ARECLIN : ARH : ARTT : AS : ASH : ASHQ : AVC : BDSF : BMR : BO : CA : CAF : CAMSP : CAMPS* : Accident d’exposition au sang Agence française du sang Agence française de sécurité sanitaire des aliments Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs Atelier protégé Association régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales Agence régionale de l’hospitalisation Aménagement de la réduction du temps de travail Aide-soignante Agent des services hospitaliers Agent des services hospitaliers qualifié Accident vasculaire cérébral Banque de données statistiques et financières Bactéries multirésistantes Bulletin officiel Conseil d’administration Caisse d’allocations familiales Centre d’action médicosociale précoce Centrale d’approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : CCLIN : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d’entreprise Cellule d’évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d’évaluation médicale de l’établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d’hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer CCM : CCMU : CCPPRB : CDAM : CE : CEDPA : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLAN : CLCC : Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 88/92 - HAS/Rapport de certification CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : CMA : CMAS : CMC : CMD : CME : CME : CMP : CMU : CNAM : CNIL : CNMBRDP : COM : COMAIB : COQ : COTOREP : COTRIM : CPAM : CPS : CQAGR : CRAM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : Centre local d’information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d’établissement (publique) Conférence médicale d’établissement (privée) Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d’assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d’objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l’informatique et de la bureautique Comité d’organisation qualité Comité technique d’orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l’information médicale Caisse primaire d’assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d’assurance-maladie Centre régional d’informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d’organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers CSTH : CTE : CTEL : CTS : DACQ : DAETB : DAF : DAFSI : DAMR : DAR : DARH : DASRI : DDAF : DDASS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DPA : DPCA : Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance Comité technique d’établissement Comité technique d’établissement Centre de transfusion sanguine Démarche d’amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d’information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d’anesthésie réanimation Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation Déchets d’activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l’agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Direction de l’ingénierie et de la logistique Département d’information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 89/92 - HAS/Rapport de certification DPRSCT : DRASS : DRH : DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : EBLSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPAD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ESB : ESH : ETP : Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à l’environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l’organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d’entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d’hygiène Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel ETS : ETO : ETS : GBEA : GEMSA : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMAO : GPEC : GCS : HACCP : HAS : HDT : HIV : HO : IADE : IAO : IASS : IBODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : ISA : ISO : Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d’intérêt économique Groupement d’intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute Autorité de santé Hospitalisation à la demande d’un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d’office Infirmière anesthésiste diplômée d’État Infirmière d’accueil et d’orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d’État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d’activité International standard organization Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 90/92 - HAS/Rapport de certification IVG : JO : MAHOS : MAPAD : MAS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGAP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PAC : PAQ : PASS : PCA : PCEA : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l’activité hospitalière Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d’accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l’Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État Manuel d’organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d’identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d’amélioration de la qualité Permanence d’accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d’établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d’information POSU : PRN : PSL : PUI : RAI : RAQ : RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SAE : SAMU : SAU : SEP : SFAR : SIDA : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSIAD : SSPI : SSR : STB : TGBT : TIAC : TIM : UCDM : UCV : Pôle spécialisé d’urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d’information et de l’organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d’unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d’aide médicale d’urgence Service d’accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d’anesthésie et de réanimation Syndrome d’immunodéficience acquise Système d’information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d’urgence et de réanimation Schéma régional d’organisation sanitaire Schéma régional d’organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l’information médicale Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 91/92 - HAS/Rapport de certification UMSP : UPATOU : UPC : Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences Unité de production culinaire USP : USIC : VIH : VSL : Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d’immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger Clinique Monie et maison de convalescence Le Château/Codes FINESS 310780366 et 310781182/ OCTOBRE 2007 - 92/92 -