VD1052 - Disnat

VALEURS MOBILIÈRES DESJARDINS INC.
VÉRIFICATION DE L’IDENTITÉ D’UNE
PERSONNE AUTORISÉE À TRANSIGER
Identification du compte
Nom du Client :
Numéro de compte :
Date (AAAA-MM-JJ)
Personne dont l’identité est vérifiée
M.
Mme Nom :
Prénom :
Adresse personnelle
Appartement/Bureau :
Numéro et rue :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Autres informations
Date de naissance :
Numéro d’assurance sociale :
Téléphone au travail :
Téléphone au domicile :
Questions
1. Cette personne autorisée à transiger est un initié assujetti d’une société dont les actions sont négociées en bourse ou sur
un marché hors-cote ?
Non
Oui
Nom de la société :
Symbole boursier :
;:
Marché :
2. Cette personne autorisée à transiger est un actionnaire important (détenant plus de 20 % des titres comportant droit de vote) ?
Non
Oui
Nom de la société :
Symbole boursier :
;:
Marché :
3. Cette personne autorisée à transiger est un étranger politiquement vulnérable au sens de la Loi sur le recyclage des produits
de la criminalité et le financement des activités terroristes ? Un étranger politiquement vulnérable s’entend d’une personne
qui occupe ou a occupé une charge publique au sein d’un État étranger, ainsi que les membres de sa famille.
Non
Oui, veuillez remplir et joindre le formulaire VD1050
Dans ce formulaire, le singulier comprend le pluriel, le masculin comprend le féminin et vice versa.
Valeurs mobilières Desjardins inc. utilise les dénominations commerciales « Desjardins Gestion de patrimoine Valeurs mobilières » pour ses activités de courtage
de plein exercice et « Desjardins Courtage en ligne » pour ses activités de courtage à escompte.
SIÈGE SOCIAL : ORIGINAL
SUCCURSALE : PHOTOCOPIE
VD1052
CLIENT : PHOTOCOPIE
1/205/2015
VALEURS MOBILIÈRES DESJARDINS INC.
VÉRIFICATION DE L’IDENTITÉ D’UNE
PERSONNE AUTORISÉE À TRANSIGER
Vérification d’identité
Prénom :
Mme Nom :
M.
PERSONNE RÉSIDENTE DU CANADA :
Personne rencontrée en personne (pièce d’identité originale non échue) :
permis de conduire1
passeport
carte d’assurance maladie1-2
Date d’échéance :
Numéro de la pièce :
Indiquer la province émettrice :
2
Non admissible en Ontario, au Manitoba et à l’Île-du-Prince-Édouard.
1
(AAAA-MM-JJ)
Personne NON rencontrée en personne (deux [2] vérifications d’identité sont obligatoires dont une [1] auprès d’Équifax) :
Date de la demande :
Équifax (joindre document de vérification d’Équifax)
(AAAA-MM-JJ)
Plus un (1) des trois choix suivants :
Chèque personnalisé à encaisser (minimum de 25 dollars ; joindre une copie au formulaire et dépôt en succursale)
Attestation (photocopie d’une pièce d’identité assermentée)
(AAAA-MM-JJ)
Date de la demande :
Vérification des références bancaires
Identification de l’institution financière :
Téléphone :
Nom :
Appartement/Bureau :
Numéro et rue :
Téléphone :
Vérification : Contact :
Numéro de compte :
Numéro de l’institution :
Numéro de transit :
Code postal :
Pays :
Province :
Ville :
PERSONNE NON RÉSIDENTE DU CANADA :
Si le représentant autorisé n’est pas résident du Canada, veuillez faire une photocopie de son passeport si le représentant
autorisé est rencontré en personne, ou obtenir une photocopie attestée par un commissaire à l’assermentation, un avocat
ou un notaire de son passeport non échu et la joindre au présent formulaire. Le Service des ouvertures de comptes doit
faire suivre le présent formulaire et la copie du passeport au Service de la conformité de Valeurs mobilières Desjardins inc.
qui s’assurera de faire la vérification de l’identité préalablement à toute entrée de données dans les systèmes.
Consentement et attestation
Signature de la personne dont l’identité est vérifiée
Date (AAAA-MM-JJ)
Dans ce formulaire, le singulier comprend le pluriel, le masculin comprend le féminin et vice versa.
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CLIENT : PHOTOCOPIE
SUCCURSALE : PHOTOCOPIE
SIÈGE SOCIAL : ORIGINAL
VD1052
Valeurs mobilières Desjardins inc. utilise les dénominations commerciales « Desjardins Gestion de patrimoine Valeurs mobilières » pour ses activités de courtage
de plein exercice et « Desjardins Courtage en ligne » pour ses activités de courtage à escompte.
05/2015
Je, soussigné(e), atteste avoir pris connaissance du formulaire VD1052 et confirme que les renseignements personnels
qu’il contient me concernant sont véridiques, complets et exacts à la date des présentes. J’autorise Valeurs mobilières
Desjardins inc. à recueillir, utiliser et à divulguer les renseignements personnels me concernant afin de vérifier mon identité,
se protéger contre les fraudes et erreurs et se conformer aux exigences prévues par les lois et règlements. J’autorise mon
institution financière ainsi que Valeurs mobilières Desjardins inc. à utiliser certains renseignements personnels me concernant,
et ce, uniquement afin de procéder à la vérification de mon identité au sens de la Loi sur le recyclage des produits de la
criminalité et le financement des activités terroristes et à aucune autre fin. À cet effet, j’autorise la communication de part et
d’autre des renseignements personnels apparaissant sur le présent formulaire.