GINEFIV Dossier DON D`OVOCYTES 25.09.2014
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GINEFIV Dossier DON D`OVOCYTES 25.09.2014
Don d’ovocytes www.Ginefiv.fr ● Tel. (France): +33 182 88 31 03 ● Tel. (Espagne): +34 91 788 80 80 Dernière mise à jour le 26/11/2012 Sommaire Ce dossier contient les informations suivantes: À propos de Ginefiv .......................................................................................... 3 Informations sur le traitement.......................................................................... 4 La donneuse et la receveuse ............................................................................. 5 Tarifs du traitement ......................................................................................... 6 Première visite à Ginefiv ................................................................................... 6 Traitement FIV avec don d’ovocytes ................................................................. 6 Coûts supplémentaires éventuels ..................................................................... 7 Département International............................................................................... 9 Pourquoi choisir Ginefiv ................................................................................. 10 A1: Médicaments ........................................................................................... 12 A2: Examens à réaliser ................................................................................... 13 A3: Données fiche médicale (FEMME) ............................................................. 16 A4: Données fiche médicale (HOMME) ........................................................... 19 A5: Tableau de contrôle des examens ............................................................ 20 DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 2 À propos de Ginefiv Avec plus de 25 ans d’expérience, Ginefiv est de nos jours un point de référence au niveau national et européen, autant pour les couples qui cherchent à obtenir la grossesse tant désirée, que pour les professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils détectent un problème d’infertilité. Chez Ginefiv, nous avons une équipe multidisciplinaire de plus de 80 professionnels de différentes spécialités, sous la direction du Dr. Bajo Arenas, ce qui nous rend l’un des centres les plus grands et complets d’Espagne, capable d’offrir le meilleur traitement de reproduction assistée pour chaque problème particulier de fertilité, d’un manière intégrée et dans une perspective globale. Disposer d’un centre de ces caractéristiques et d’une culture d’innovation appuyée par notre Fondation, nous permet non seulement de nous maintenir à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi de la faire avancer. Depuis nos débuts chez Ginefiv, nous avons été pionniers dans l’application de nombreuses techniques au niveau local et national. Notre travail nous a permis, par exemple, la naissance en 1988 du premier bébé issu d’embryons congelés à Madrid, en 1996, le premier suite à une fertilisation par Micro injection Spermatique et, plus récemment, en 2007, le premier enfant né suite à une fertilisation par IMSI. Grâce à cela, chez Ginefiv, nous sommes en mesure d’offrir à nos patients les dernières avancées en reproduction assistée. Notre équipe de reproduction assistée, qui est celle qui traite actuellement le plus de cas chaque année dans la communauté de Madrid, combine l’expérience que lui offrent ses 25 ans d’histoire et sa considérable pratique journalière, avec la possibilité d’accéder aux dernières avancées en reproduction assistée et à la technologie la plus avancée, ce qui nous permet d’offrir à nos patients les plus grandes garanties de succès pour chacun des traitements de fertilité que nous pratiquons. De cette manière, conscients qu’il est important non seulement d’avoir, mais aussi de prouver que nous travaillons dans les meilleurs conditions de qualité, Ginefiv a été l’une des premières cliniques en Espagne à certifier tous ses procédés cliniques sous la norme ISO et SEP. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 3 Informations sur le traitement Notre programme de don d’ovocytes, crée en 1991, est l’un des programmes pionniers en Espagne et il est aujourd’hui l’un des points de référence pour des milliers de couples européens qui désirent avoir un enfant et qui doivent avoir recours aux techniques de Fécondation in Vitro avec les ovules d’une donneuse pour pouvoir réaliser leur rêve d’avoir un enfant. Qu’est-ce qui différencie notre programme de don d’ovules du reste? • Nous garantissons un transfert d’embryons: la majorité des cliniques qui ont des programmes similaires garantissent à leurs patients un certain nombre d’ovocytes. Ceux-ci peuvent, ou non, se transformer en embryons avec un bon ou mauvais pronostique. Cependant, chez Ginefiv, nous garantissons que nos patients recevront au moins deux embryons avec un bon pronostique. Et si nous n’y arrivons pas, nous offrons un nouveau traitement avec une nouvelle donneuse sans coût supplémentaire pour le patient. • Nous ne partageons pas les donneuses: Ceci signifie que le patient recevra tous les ovules que nous obtiendrons de la donneuse, ce qui permet d’avoir un plus grand nombre d’embryons et donc de plus grandes possibilités de réussite (environ 80% des couples ont la possibilité de congeler les embryons surnuméraires). • Tous les traitements se font avec IMSI sans frais supplémentaires pour les patients: La technique de l’IMSI a été introduite de manière pionnière par Ginefiv en 2009, et elle permet à nos biologistes de sélectionner les meilleurs spermatozoïdes d’un échantillon de sperme grâce à de puissants microscopes qui permettent de faire une sélection très précise qui serait impossible avec un microscope conventionnel. Grâce à cette technique, d’excellents résultats sont obtenus, surtout dans les cas d’échantillons de sperme de mauvaise qualité. • Nos donneuses d’ovocytes: Grace au grand nombre de donneuses d’ovocytes de Ginefiv, notre clinique peut trouver avec facilité des donneuses ayant des affinités phénotypiques compatibles avec la receveuse et avec un groupe sanguin compatible à celui du couple. • Nous disposons de toutes les avancées technologiques applicables: Embryoscope; Macs, PICSI… entre autres, sont disponibles chez Ginefiv et pourront être utilisés pour tirer le plus grand profit de chaque traitement. • Nos résultats: Notre grande expérience de plus de 25 ans en reproduction assistée et plus de 3.500 traitements par an, et notre capacité d’accéder aux dernières avancées technologiques, nous permettent d’offrir à nos patients les meilleurs taux de grossesse pour chaque traitement que nous proposons. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 4 La donneuse et la receveuse La Donneuse • Le Don d’Ovules est totalement anonyme. En aucun cas Ginefiv ne pourra révéler l’identité de la donneuse à la receveuse, ni vice-versa. • Âge : 18 – 35 ans (en moyenne : 21 – 26 ans) • Toutes les donneuses se soumettent à des contrôles médicaux exhaustifs dans le but de vérifier la fertilité et la santé physique des donneuses et de garantir que ni les donneuses, ni les membres de leur famille ne sont porteurs de pathologies de type héréditaire: • Analyses de sang : Hémogramme et coagulation Biochimie Sérologies Mucoviscidose Autres Caryotype Entretien personnel Test psychologique Etude gynécologique (frottis, prélèvement vaginal, échographies) Médicaments à apporter ou à régler lors du 1er RDV: voir annexe 1 La Receveuse • Âge limite pour réaliser le traitement : 49 ans • Nombre maximum d’embryons à transférer : 2 • Remplir la fiche médicale à renvoyer avant le 1er rendez-vous et examens à réaliser avant le 1er rendez-vous : voir annexe 2, 3 et 4. • Envoyer une photographie récente (si possible numérique). • Médicaments : voir annexe 1 DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 5 Tarifs du traitement Première visite à Ginefiv 180 € Première consultation Ce montant comprend la consultation gynécologique, l’échographie pelvienne et le « transfert d’essai » Test de Survie du Sperme (pour les couples hétérosexuels) 100 € Congélation du sperme (pour les couples hétérosexuels) 100 € Le montant de la première consultation, du test de survie du sperme et de la congélation devra être soldé le jour du premier rendez-vous. La clinique accepte les modes de paiements suivants : chèques (y compris français), argent liquide jusqu’à 2.500 € par facture, virements bancaires et carte Visa. Traitement FIV avec don d’ovocytes FIV avec don d’ovocytes 4.550 € Médicaments de la donneuse 950 € Le montant pour les médicaments de la donneuse et 50% du montant du traitement devra être soldé au début du traitement. Le montant restant devra être soldé le jour du transfert. Ledit montant garantie un “transfert effectif” d’embryons. Une fois la préparation endométriale commencée, et en cas d’annulation de la part de la receveuse pour des raisons non médicales, les frais minimum correspondants à la sélection, aux examens, à la préparation et à la compensation de la donneuse seront retenus, à hauteur de 1500 euros. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 6 Coûts supplémentaires éventuels Selon le cas spécifique du patient, il peut résulter nécessaire de suivre certaines techniques ou de procéder à des examens particuliers (non inclus dans le paragraphe précédents) tels que : Vitrification d’embryons pour 2 ans 500 € Sperme d’un donneur 200 € Hatching 300 € Embryoscope 250 € MACS (Magnetic Activated Cell Sorting) 120 € Culture prolongée (stade de blastocyste) 300 € Dans le cas où il n’y a aucun embryon à transférer à J5, le patient devra régler la totalité du cycle en question et du suivant s’il souhaite faire une nouvelle tentative. TESE (Biopsie du tissu testiculaire) 865 € Ce montant comprend l’intervention chirurgicale et l’identification, la congélation et la conservation pour un an des spermatozoïdes prélevés. Taux annuel de maintien des embryons 400 € Ce montant sera demandé après deux ans de cryoconservation des embryons. Transfert d’embryons vitrifiés 950 € Service d'anesthésie 350 € DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 7 60 € Étude pré anesthésique Si la femme a besoin de sédation consciente (gratuite) ou inconsciente, elle devra faire une étude pré anesthésique qui inclut : - Examen sanguin : prix de la clinique de 40€ (non inclus dans les 60€). En cas d’urgence : 60 € (4 ou moins de 4 jours avant). - Électrocardiogramme : prix de la clinique : compris dans les 60€ Cette étude peut être réalisée en France, dans ce cas il ne serait pas nécessaire de payer ce montant, juste d’apporter le compte rendu d’un anesthésiste. Dans le cas où l’on devrait effectuer un diagnostic préimplantatoire ou PCR sur un échantillon de sperme, si le couple est sérodiscordant ou on emploie une technique spécifique pendant le traitement, un devis correspondant sera fourni aux patients selon le cas spécifique de ceux-ci. Ce prix garantit le transfert d’un ou plusieurs embryons ayant la capacité de s’implanter. Ceci ne serait pas le cas pour les patients porteurs d’anomalie chromosomique et/ou spermatique hautement pathologique, ni pour les patients qui doivent avoir recours au Diagnostic Préimplantatoire. Ce devis reste valide pour une durée de trois mois À Madrid, le ______________________ (date) Madame____________________________ Monsieur____________________________ DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 8 Département International Notre département international (Français, Anglais, Italien, Allemand et Espagnol et langue des signes) est joignable par téléphone du lundi à vendredi, de 10h à 19h. Langues parlées Français Anglais Italien Allemand Langue des signes Coordinatrices Beatriz Torroba Carolina Lleó Violeta Fez Alicia Gálvez Claire Geoffroy Silvia Casajuana Paloma Guridi Inmaculada GonzálezGordon Carolina Lleó Violeta Fez Sabine Hostnigg Alicia Gálvez Silvia Casajuana Paloma Guridi Inmaculada GonzálezGordon E-mail [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Sabine Hostnigg Carolina Lleó Violeta Fez Alicia Gálvez Silvia Casajuana Paloma Guridi Inmaculada GonzálezGordon [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Sabine Hostnigg Paloma Guridi [email protected] [email protected] Beatriz Torroba [email protected] DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 9 Pourquoi choisir Ginefiv ? 1. Pour notre large expérience : “Expérience est mère de science” et chez Ginefiv, avec 25 ans de trajectoire derrière nous traitant de nombreux cas chaque jour, nous avons une expérience qui peut difficilement être surpassée. C’est pourquoi Ginefiv est un point de référence au niveau national et européen dans le domaine de la reproduction assistée, aussi bien pour les couples qui désirent ardemment une grossesse que pour les professionnels qui confient leurs patients à nos soins quand ils détectent un problème de fertilité. 2. Pour notre diagnostic personnalisé: Notre équipe de plus de 80 professionnels de différentes spécialités étudiera votre cas de manière globale et donnera un point de vue différent selon sa spécialité mais de manière intégrée, ce qui nous permet de vous offrir un diagnostique et un traitement spécifique pour vous. 3. Pour notre équipe de professionnels: Sélectionner les meilleurs professionnels et posséder une culture d’innovation comme la nôtre nous permet de disposer de l’une des équipes les mieux formées d’Espagne et d’Europe. Chacun de nos spécialistes a une grande expérience dans le domaine de la reproduction et consacre une grande partie de son temps à la formation et à la recherche pour être au courant des dernières tendances. Tout cela nous permet non seulement de nous maintenir à l’avantgarde de la reproduction assistée, mais aussi de la faire avancer. 4. Pour avoir un directeur médical de prestige international: Notre directeur médical, le professeur Bajo Arenas, est l’un des plus prestigieux gynécologues au niveau international. Le professeur Bajo Arenas est actuellement Professeur de l’Université Autonome de Madrid, président de la Société Espagnole de Gynécologie et obstétrique (SEGO), président de la Fédération Espagnole des Associations Médicales scientifiques (FACME) et ad-eundem du Royal College of Obstetricians and Gynaecologist d’Angleterre, entre autres. 5. Pour nos ressources techniques Dans notre engagement envers les patients pour offrir les dernières avancées en reproduction assistée, nous investissons les ressources nécessaires pour toujours nous maintenir à l’avant-garde technologique de la médecine reproductive. Tous les ans, nous offrons à nos patients de nouvelles techniques dont l’efficacité a été vérifiée par notre équipe médicale. Ceci nous permet d’offrir à nos patients tous les examens diagnostiques ou traitements dont ils pourraient avoir besoin. 6. Pour notre suivi permanent: Être l’un des plus grands centres en Espagne et compter sur une équipe humaine de plus de 80 personnes nous permet d’être disponibles 7 jours par semaine, tous les jours de l’année et de disposer de larges horaires du service d’aide aux patients. Le système reproductif ne connaît ni les jours fériés ni les week-ends. Chez Ginefiv, nous serons toujours disponibles lorsque vous aurez besoin de nous. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 10 Pourquoi choisir Ginefiv ? 7. Pour notre relation humaine : Nous sommes conscients que, en plus de traiter les problèmes d’infertilité, nous traitons avant tout des personnes. C’est pourquoi, à travers nos professionnels et notre service d’aide aux patients, nous offrons une relation proche, humaine, et constante pour éclaircir n’importe quel doute qui puisse surgir pendant le traitement. De plus, nous comptons sur une Unité de Soutien Psychologique, comme support d’aide. La devise de Ginefiv est être toujours à vos côtés. 8. Pour notre garantie de qualité: Notre clinique est l’une des pionnières dans le respect des conditions requises par la norme ISO 9001 et SEP pour tous et chacun des procédés médicaux et biologiques de reproduction assistée. Actuellement, chez Ginefiv, nous nous soumettons à des audits exhaustifs tant internes qu’externes pour garantir la qualité de services que nous offrons. De plus, notre clinique a la certification UNE 71502:2004 qui rend compte de notre bon fonctionnement en ce qui concerne la gestion des données à caractère personnel, ce qui a une importance spéciale dans le cas de patients de fertilité. 9. Pour notre relation qualité – prix: Chez Ginefiv, nous nous sommes toujours distingués en garantissant la plus grande qualité pour chaque traitement que nous faisons tout en nous maintenant à l’avant-garde de la reproduction assistée, mais aussi en offrant des prix les plus compétitifs possibles pour nos patients. 10. Pour nos résultats: Disposer de… - Plus de 25 années d’expérience dans le domaine de la médecine de reproduction - Les meilleurs professionnels et les mieux formés - Un directeur médical prestigieux sur le plan international - Un accès aux dernières technologies - Un traitement unique et proche - Et une garantie de qualité ... Nous permet d’offrir à des milliers de couples qui choisissent notre clinique chaque année les meilleurs résultats. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 11 A1: Médicaments Médicaments pour la donneuse • CETROTIDE 0,25 (7 ampoules) 248,70 € • DECAPEPTYL 0,1 mg (1 boîte de 7 ampoules) 36,08 € • GONAL 1050-f UI/1,75 ml pdre/solv p sol inj (2 boîtes) 454,70 € chaque boîte • GONAL 450-f UI/0,75 ml pdre/solv p sol inj (1 boîte) 227,49€ • AZITROMICINA 500 mg (2 boîtes, 3 comprimés par boîte) 6.50€ chaque boîte ou ZITHROMAX 250 (2 boîtes, 6 comprimés par boîte). • EVRA (2 boîtes) 18,55 € chaque boîte. Les montants indiqués correspondent aux prix des médicaments en Espagne. Les patients pourront les apporter à la clinique le jour du premier rendez-vous ou régler le montant de 950 € pour la totalité des médicaments. Si les patients apportent seulement quelques médicaments de la liste, les restants devront être réglés à la clinique. Les prix des médicaments ont été révisés le 18 avril 2012. Médicaments pour la receveuse (À NE PAS ACHETER AVANT LE 1ER RDV) • MINIDRIL ou DECAPEPTYL 3mg (injection sous-cutanée) • PROVAMES (comprimés) ou VIVELLEDOT 100 (patchs transdermiques) • UTROGESTAN 100 mg et UTROGESTAN 200mg (ovules) • Compléments alimentaires : o GYNÉFAM (pour les femmes) et CONCEPTIO HOMME (pour les hommes) DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 12 A2: Examens à réaliser Étude de la femme 1. Analyse de sang : a. Hémogramme complet *** b. Groupe sanguin, Rh et Test de Coombs indirect c. Glycémie basale *** d. TGO/TGP, Cholestérol total, Cholestérol HDL et LDL, Triglycérides, Gamma-GT, Créatinine, Urée *** e. Coagulation *** f. Antithrombine III *** g. Prolactine, TSH, T4 Libre *** h. Sérologies : Rubéole (IgM-IgG), Toxoplasmose (IgM-IgG), Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis *** 2. Frottis cervical *** 3. Mammographie (pour les femmes de plus de 40 ans) *** 4. Électrocardiogramme avec compte-rendu informé par écrit (pour les femmes de plus de 40 ans) *** 5. Échographie gynécologique pelvienne ** 6. Dans le cas de pathologie on demande une relation médicale du spécialiste sûr le traitement en cours pour le contrôle de la pathologie et sûr les indications correspondantes à suivre dans le cas de état de grossesse de la patiente 7. Photocopie de la carte d’Identité 8. Photographie récente (si possible numérique) ** 6 mois de validité *** 12 mois de validité Étude de l’homme (ou femme conjointe) 1. Groupe sanguin et Rh 2. Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB), Hépatite C, HIV, Syphilis (12 mois de validité) 3. Hémogramme avec VGM (Volume Globulaire Moyen) et l’indice d’anisocytose (pour les hommes) 4. Électrophorèse de l’hémoglobine (pour les hommes) 5. Caryotype (pour les hommes) 6. Test du gène de la fibrose kystique (seulement si atteint de azoospermie obstructive) 7. Photographie récente (si possible numérique) NOTE : Pour la réalisation de ces analyses à la clinique, veuillez contacter le Département International. DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 13 A2: Examens à réaliser Pour le contrôle de validité de vos examens l’association Les Enfants KDOS a mis en place un tableau que vous trouverez en annexe 7. Autres analyses Ginefiv vous informe que dans le cas où après avoir réalisé le traitement, et ce sans être parvenus à obtenir une grossesse, l’équipe médicale pourrait conseiller aux patients de faire les examens suivants avant d’entreprendre un nouveau cycle : A. Examens pour la femme : • Étude de la thrombophilie • Hystéroscopie avec biopsie et culture de l’endomètre B. Examens pour l’homme : • - FISH • - Fragmentation de l’ADN spermatique Il est dans tous les cas recommandé aux patients de faire le point avec leur gynécologue sur la possibilité et/ou l’intérêt de faire ces examens en amont du premier traitement, en tenant compte du cas concret du patient et de ses antécédents personnels (cycles antérieurs, fausses-couches, etc.…). L'association Les Enfants KDOS ainsi que la clinique GINEFIV, recommandent à tous les couples qui sont suivis dans le cadre d'une PMA et qui souhaitent utiliser le sperme du conjoint, d’effectuer avant le début du traitement un test de la fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes. Vous pouvez effectuer ce test en France (non remboursé par la sécurité sociale) ou auprès de votre clinique partenaire. Pour les patients qui décideraient de ne pas faire ce test, un mauvais taux de fécondation ne sera pas imputable à la clinique. Le choix de ne pas faire cet examen et les conséquences qui pourraient en découler sont à la responsabilité du patient. Pour ailleurs pour les patients nous conseillons vivement de prendre des compléments alimentaires afin d’améliorer la qualité des spermatozoïdes (ces compléments peuvent être trouvés dans les pharmacies ou peuvent être commandés via internet). DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 14 Où faire le test de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes ? CLINIQUE GINEFIV C/José Silva, 18 28043, Madrid (Espagne) Prix: 90 € PARIS Laboratoire d'Eylau 55 rue St Didier / 75116 Paris Tél : 01.41.43.96.00 Site : http://www.laboratoire-eylau.fr/acc_lab_paris.php LYON : Clinique du Val d’Ouest 39 chemin de la Vernique / ECUILLY Tél : 04 72 19 31 65 Site : http://www.cliniqueduvaldouest.com/assistance-medicale-a-la-procreation-institut-rhonalpin/ MARSEILLE Institut IMR à Marseille Laboratoire 6 rue Rocca 13006 Marseille Tél : 04 91 16 79 16 Site : http://www.imr-marseille.com/index.php?page=lieux LILLE Laboratoire Biolille 17 Rue de la Digue/ BP 117 59016 LILLE Tél : 03 20 40 42 24 Site : http://www.biolille.fr/ Si vous ne savez pas quel laboratoire le plus proche de chez vous pratique le test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes, alors contactez ce laboratoire : Laboratoire BIOMNIS 19 Avenue Tony Garnier 69007 Lyon Tél : 04 78 72 39 89 Tél : 04 72 80 10 13 Site : http://www.biomnis.com/index.php DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 15 A3: Données fiche médicale (FEMME) Données personnelles Nom et prénom:_______________________________________________________________________ Date de naissance:_____/________/________ Document d’Identité nº :___________________ Adresse______________________________________________________________________________ N. Tél. fixe :__________________________ N. Tél. portable :__________________________ Phénotype Hauteur:____________ Poids:___________ Couleur de la peau:_____________________________ Couleur des yeux:_________________ _______Type et couleur des cheveux:_____________________ Antécédents médicaux Grossesses précédentes: Oui Non (Si oui, remplir le tableau suivant) Année Même partenaire? Problème pendant la grossesse? Faussecouche ? Semaine de grossesse ? Curetage? Accouchement naturel? Accouchement césarien ? DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 16 A3: Données fiche médicale (FEMME) Stérilité: ______ ans Pourquoi désirez-vous recourir à des traitements de Reproduction Assistée avec Réception Ovocytaire?___________________________________________________________________________ Âge de la première menstruation: ______ Avez-vous encore une menstruation spontanée? Oui Non (Si oui, répondre aux questions suivantes): Durée du cycle (jours): ______ Durée de la menstruation (jours): ______ Date de la dernière menstruation: ______ Douleurs menstruelles? Oui Non Allergies:_____________________________________________________________________________ Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________ _____________________________________________________________________________________ Prise actuelle de médicaments: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): _____________________________ _____________________________________________________________________________________ État de santé général: __________________________________________________________________ Interventions chirurgicales: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 17 A3: Données fiche médicale (FEMME) Médicaments Grossesse Traitement Embryons Transférés Année Fécondation et Qualité Centre Ovocytes Recueillis Traitements de stérilité précédents: DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 18 A4: Données fiche médicale (HOMME ou FEMME CONJOINTE) Données personnelles Nom et prénom:_______________________________________________________________________ Date de naissance:_____/________/_______ Document d’Identité nº: ________________________ Phénotype Hauteur:____________ Poids:____________ Couleur des yeux:____________________ Couleur de la peau:_________________________ Type et couleur des cheveux:______________________ Antécédents médicaux Allergies:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Habitudes toxiques (Tabac=>nb de cigarettes, alcool, drogues): ________________________________ _____________________________________________________________________________________ Prise actuelle de médicaments: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Maladies dans votre famille (diabète, cancer, hypertension, etc.): ______________________________ _____________________________________________________________________________________ État de santé général:___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Interventions chirurgicales:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Analyses du sperme récentes:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Autres commentaires: __________________________________________________________________ DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 19 A5: Contrôle de validité des examens N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Type d'examen de la femme Hémogramme Complet Groupe sanguin, Rh et Test de Coombs indirect Glycémie basale TGO/TGP Cholestérol total Cholestérol HDL et LDL Triglycérides Gamma-GT Créatinine Urée Coagulation Prolactine TSH T4 libre Rubéole (IGM-IGG) Toxoplasmose (IGM-IGG) Hépatite B(Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB) Hépatite C VIH Syphilis Frottis cervical Mammographie *** Electrocardiogramme *** (avec compte rendu écrit) Echographie gynécologique pelvienne Date de réalisation Validité 12 mois à 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois Valide jusqu'à Fait 12 mois 18 12 mois 19 12 mois 20 21 12 mois 22 12 mois 23 12 mois 24 6 mois 25 Si pathologie particulière : courrier du spécialiste au sujet de cette pathologie et traitement particulier en cours 26 Photocopie du document d'identité en cours de validité 27 Photographie récente (si possible numérique) *** Si la femme a plus de 40 ans Type d'examen de l'homme Groupe sanguin et Rhésus (Rh) Hépatite B (Anti HBs, Anti HBc IgG, Anti HBc IgM, Ags HB) Hépatite C VIH Syphilis Caryotype Hémogramme avec VGM et l’indice d’anisocytose Électrophorèse de l’hémoglobine Test du gène de la fibrose kystique (seulement si atteint 9 d'azoospermie obstructive) 10 Photographie récente (si possible numérique) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 Date de réalisation Validité à vie 12 mois 12 mois 12 mois 12 mois à vie 12 mois 12 mois Valide jusqu'à Fait DON D’OVOCYTES - Dernière mise à jour le 25/09/2014 20