Engagement 2009

COURSE DE COTE REGIONALE DU POLE MECANIQUE
28 et 29 MARS 2009
DEMANDE D' ENGAGEMENT
Date de réception :
Cachet de la poste :
A remplir et à retourner à A.S.A. POLE MECANIQUE ALES avant le LUNDI 23 MARS 2009 - 24 heures
P I LO T E
VEHICULE
NOM
MARQUE
PRENOM
TYPE
PSEUDONYME
Sexe
M
ENGAGE
ANNEE
F
ADRESSE
CYLINDREE
COURSE DE COTE REGIONALE DU
POLE MECANIQUE ALES CEVENNES
C.P. / VILLE
TELEPHONE
GROUPE
CLASSE
PORTABLE
MAIL
TURBO
@
NOM et Code A.S.A.
OUI
NON
POIDS
N° de LICENCE
Kg
A.S.A. POLE MECANIQUE ALES
FICHE HOMOLOG.
N°
N° PERMIS
Vallon de Fontanes
PASS.TECHNIQUE
N°
DELIVRE LE
30520 - ST MARTIN DE VALGALGUES
Tél / Fax : 04-66-34-00-16
A
mail : [email protected]
GROUPE SANGUIN
NUMERO
GROUPE
CLASSE
REGLEMENT
MONTANT DE L ' ENGAGEMENT
110 €UROS
Avec la pub de l' organisation
Chèque à : ASA POLE MECANIQUE ALES
VISA ADM.
Signature du
pilote
CHEQUE
VISA TECH.
AUTRES
Je déclare, sur l' honneur, ne pas être sous le coup d' une suspension du permis de conduire ou de licence et être en
possession de ces deux documents le jour de l' épreuve. Avoir pris connaissance de la réglementation anti dopage et me
soumettre à tous controles de médecins acrédités.
J' engae ma voiture conformément au règlement particulier et à la réglementation générale de la FFSA.
Fait à :
le :