Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès.

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Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès
Renseignements généraux
Nom de la personne représentée
Prénom
Nº de dossier au Curateur public
Date de naissance
Technicien au soutien à la protection
aaaa-mm-jj
Téléphone
Nom de l'établissement, de la ressource d'hébergement ou de la personne qui hébergeait la personne représentée
Adresse
Ville
Code postal
Date du décès
Téléphone
Lieu du décès
aaaa-mm-jj
Type d'hébergement
Centre hospitalier
Ressource de type familial
Centre d'hébergement et de soins de longue durée
Résidence personnelle
Ressource de type intermédiaire
Chambre
Autre (préciser)
Appartement
Nom et prénom de la personne qui a dressé la liste
Téléphone
Date de prise d'inventaire
aaaa-mm-jj
Relation avec la personne représentée ou fonction dans l'établissement ou la ressource d'hébergement
Signature de la personne qui a dressé la liste
Garde des biens
Membre de la famille
Établissement ou ressource d'hébergement
Personne significative
Personne n'accepte la garde des biens
Nom et prénom du membre de la famille ou de la personne significative
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Assurance sur les biens
Oui
Si oui, nom de la compagnie d'assurances :
0025-DGP-2004-10
Non
Nº de police :
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Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès
Biens meubles, vêtements et effets personnels
Quantité
Description
Valeur approximative
Si l'espace est insuffisant, cliquez ici.
Souvenirs et objets à caractère personnel (ayant une valeur sentimentale)
Si l'espace est insuffisant, cliquez ici.
Objets de valeur (meubles, vêtements et articles de luxe)
Si l'espace est insuffisant, cliquez ici.
Engagement d'une personne responsable de l'établissement, de la ressource d'hébergement ou de la personne qui
assure la garde des biens :
Je, soussigné, m'engage à assurer à titre gratuit la garde des biens mentionnés plus haut, à ne pas en disposer jusqu'à leur
remise aux ayants droit et à les remettre en tout temps au Curateur public si ce dernier en fait la demande.
Signature
Espace réservé au Curateur public
Date
Autres, préciser :
Urgence de récupérer les objets de valeur
Assurance sur les objets de valeur non disponible
Don des biens meubles et des effets personnels
de peu de valeur
Établissement intéressé à acheter :
Personne intéressée à acheter :
Signature du technicien au soutien à la protection
0025-DGP-2004-10
Date
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Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès
Biens meubles, vêtements et effets personnels (suite)
Quantité
Description
Valeur approximative
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0025-DGP-2004-10
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Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès
Souvenirs et objets à caractère personnel (ayant une valeur sentimentale) (suite)
Quantité
Description
Valeur approximative
Retourner au formulaire
0025-DGP-2004-10
Page 4
Liste du mobilier et des effets personnels au moment du décès
Objets de valeur (meubles, vêtements et articles de luxe) (suite)
Quantité
Description
Valeur approximative
Retourner au formulaire
0025-DGP-2004-10
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