Cours de Gym, Yoga, Fitness et Step
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Cours de Gym, Yoga, Fitness et Step
Fiche inscription - saison 2015-2016 (Gym, Yoga, Fitness, Step) Nom : __________________ Prénom : Né(e) le ___/___/____ Représentant légal : Adresse : , _ . N° portable : N° tél dom : , Email :________________________@______________________ Horaires des cours (les cours ont lieu hors périodes de vacances scolaires) : Activités Age / niveau Gym Bien être Adultes Gym Douce Prof. Jour Christine Lundi Horaires 9h30-10h45 Jean-Pierre Fitness Abdo-Fessiers Lieu Tarif annuel 1h15 Montant 160 € € 140 € € 250 € € 150 € € 150 € € 150 € € Salle des fêtes Senior Yoga Hatha Durée Mardi 10h45-11h45 1h00 20h30-22h00 1h30 18h00-19h00 1h00 Ados-Adultes Ecole maternelle Salle des fêtes Thomas Mercredi Step 19h00-20h00 1h00 20h00-21h00 1h00 Ecole maternelle Le tarif comprend la licence fédérale (EPGV) Documents à fournir avant le 30/09/2016 lle l e Ce f a al mentionnant l’aptitude à l’activité choisie è le e a a e ale l’ e e Cotisation : marquer derrière chaque chèque le nom de la personne concernée. En cas de chèque(s) couvrant plusieurs adhérent(e)s mentionner au dos les noms et prénoms .En cas de paiement en plusieurs fois, les chèques seront tous datés du jour de l’inscription. € Montant total de la cotisation : De a M e a e a lè e : CE Fa a e ff e a a h àa ea v e : ……………………..……………………… : …………………………………………………………………………… e e è le e : L e la C F Chèq e CV Chèq e à l’ e e l’Amicale Sportive Bonnelloise a eC l e a e (10,70€/an) D à l’ a e *2 a Pa e ale *1 Pè e , è e , e e a a la f OUI OUI l al O O a .S. . v ea v : OUI préciser Nom et prénom …………………………………………………… Date & Signature Association Amicale Sportive Bonnelloise, 22 rue de la Libération, 78830 Bonnelles Courriel: [email protected] - SIRET 342 449 782 00024 - Code APE 9312Z O AUTORISATION PARENTALE *1 M Le ale aa ea e l’ ae h ale à e fa e E a e e fa à a ê e a le e e a f ’ a ef le e f a e à l’a v . Je ’e a e à f e e b e. e 1e le e f a al, b lle le e fe e à fa e a q e , e e ve e. al bl a e e a a l’ .S. ., j’a e e f a al e fa b e 2015, l’a è a x e e a ble q e ’ , è le e e a a a e ale . DROIT à l’IMAGE *2 E à Le b Le aa ea e l’ ale S l e a e e web, aff he , fl f a e e l’a a ’ e ex e e à e ex l a a e e à la v e v e à la ’ l e le h a he a h q e, a e Le a P l f a ça . aa e e l’ex l e, l e fa ve e … e e ell e h e, à le h fl e : a he a , e la e e, e a e ex l a aî ê e e è e e e l a e v a x a b ex e e e j a he e / e e e e . a x e/ fl e ble a e à j e a a è e able. e e b a x a e eàa e Association Amicale Sportive Bonnelloise, 22 rue de la Libération, 78830 Bonnelles Courriel: [email protected] - SIRET 342 449 782 00024 - Code APE 9312Z a a e e