Bulletin inscription PEC individuelle V1
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Bulletin inscription PEC individuelle V1
BULLETIN D’INSCRIPTION A retourner à l’adresse suivante : CHUG FORMATEUR CHU de Grenoble Direction de la Formation Continue Pavillon Dauphiné CS 10217 – 38043 GRENOBLE Cedex 9 CENTRE DE FORMATION DES PROFESSIONS DE SANTE N° déclaration existence : 82 38 P2339 38 SIRET : 263 800 302 000 14 – APE : 8610Z N°ODPC (ORGANISME DE DPC) : 1666 04.76.76.50.22 04.76.76.87.98 Références de la formation : Intitulé de la formation : INSCRIPTION INDIVIDUELLE : Modalités de paiement : Nom : …………………………………………………………………… Paiement unique (par chèque à l’ordre du TRESOR PUBLIC du CHU DE GRENOBLE) Prénom : ……………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………. Paiement en 3 fois sans frais (établir 3 chèques à l’ordre du TRESOR le ………………………………………………………………................. PUBLIC du CHU DE GRENOBLE et inscrire ère mois d’encaissement au dos. La 1 date devra correspondre au plus tard au mois de démarrage de la formation, les 2 autres dates sur les mois qui suivent.) CP / Ville : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Renseignements complémentaires Date de naissance : ……………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………………………… Vous êtes : Libéral(e) Adresse électronique : …………………………………………. …………………………………………………………………………….. Signature : Infirmier(e) Rééducateur Médecin Autre : …………………………………. salarié(e) non pris en charge par son employeur demandeur d’emploi Autre : ………………………………………. Vous bénéficiez de 10 % sur le prix affiché catalogue