Questionnaire de souscription au contrat d`assurance annulation d

Questionnaire de souscription
au contrat d'assurance annulation
d'evenement et non-presentation
Questionnaire de souscription au contrat d'assurance annulation
d'evenement et non-presentation
Cachet du courtier partenaire
Le présent questionnaire complété, daté et signé est à
adresser dans les 15 jours suivants sa signature à :
Beazley, 124 Bvd Haussmann, 75008 Paris
Ce questionnaire a pour objet de renseigner l’Assureur sur le risque à garantir.
Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l’établissement des termes
et conditions de votre contrat en cas d’acceptation. L’attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en
conséquence attirée sur l’importance des déclarations qui vont suivre.
Vous êtes tenu de répondre exactement et complètement aux questions qui vous sont posées dans ce questionnaire (article L. 113-2
Code des assurances). TOUTE DECLARATION INTENTIONNELLEMENT FAUSSE QUANT AU RISQUE A GARANTIR PEUT ENTRAINER LA
NULLITE DU CONTRAT D’ASSURANCE (ARTICLE L.113-8 DU CODE DES ASSURANCES), les primes payées et échues demeurant acquises
aux Assureurs.
Proposant :
Nom(s) des entités à assurer : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… ………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Code Postal ……………………………………………… Ville …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel ………………………………………………………….. Email …………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Activités :
Numéro SIREN : …………………………………………………………. Date de début d’activité …………………………………………………………………………………………..
Descriptif de l’activité :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Evénement à assurer :
Nom de l’événement ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Détail du programme …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cet événement a lieu :
en salle (précisez la nature de la construction)
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
*Y’a-t-il une exposition au vent, inondation
 OUI
 NON
Si OUI, souhaitez-vous que l’on étudie le risque « intempérie » ?
 OUI
 NON
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
sous structure légère (précisez la capacité d'accueil)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
en plein air
* avec construction(s) en dur (stades, arènes, tribunes, etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cet événement a-t-il déjà eu lieu auparavant ?
 OUI  NON
Si OUI, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quel est le rôle du proposant dans cet événement ?
 Organisateur
 Artiste
 Promoteur
 Sponsor
 Manager
 Autre
Si AUTRE, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quelle est l’expérience du proposant dans ce type d’événements ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
L’événement fait-il partie d’une tournée, d’une série, d’une grosse production ?
 OUI  NON
Si OUI, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Date(s) et nom(s) de(s) l’événement(s) à assurer :
Date
Lieu
Evénement/performance
Ville/Pays
4. NOTE : Merci de vous référer au texte de police pour déterminer le type de risque que vous souhaitez garantir :
 A/Décès d’une personne-clé
 D/Dommage/destruction sur site
 B/Maladie et/ou accident d’une personne-clé
 E/Deuil national
 C/ Retard inévitable dans les transports
 F/Autre(s) risque(s)
Merci de noter que vous n’avez à répondre aux questions 5, 6, 7 et 8 que si vous souhaitez la couverture des risques A/Décès d’une personneclé, B/Maladie et/ou accident d’une personne-clé et C/Retard inévitable dans les transports, pour lesquels les pertes se restreindront aux
personnes dont la non-présentation pour l’une de ces raisons pourrait causer l’annulation, l’abandon, le report, l’interruption ou le déplacement de la
prestation ou de l’événement.
5. Ne seront couvertes par la police d’assurance que les personnes listées ci-dessous et reprises dans les Conditions Particulières de la
police. Le proposant devra soumettre les personnes qu’il souhaite faire couvrir à un examen médical.
Noms des personnes-clés à assurer
Date de
Naissance
Rôle dans le cadre de la manifestation
6. Des provisions ont-elles été passées pour des doublures et/ou remplaçants?
 OUI  NON
Si OUI, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Le proposant doit consulter les personnes-clés inscrites dans le tableau de la question 5 avant de répondre à cette question.
Parmi les personnes-clés :
7.1. l’une d’entre elles souffre-t-elle de problèmes physiques, mentaux ou médicaux ?
 OUI  NON
Si OUI, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.2. lesquelles suivent une forme de régime ou traitement (médical, etc. ?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.3. lesquelles ont déjà été fait l’objet de non-présentation par le passé ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.4 ont-elles connaissance de faits, circonstances, problèmes ou incidents existants ou menaçants d’affecter la bonne tenue de
l’évènement et qui pourraient conduire à une perte selon les termes de l’assurance proposée ?
 OUI  NON
Si oui, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. La garantie doit-elle être étendue aux transports à destination et en provenance de la manifestation ?
 OUI
 NON
 OUI
 NON
SI OUI :
* par le proposant lui-même ?
Si NON, par qui ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* moyens de transports utilisés ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
* pour seulement les équipements de la manifestation ?
 OUI
 NON
*le moyen de transport a-t-il été spécialement adapté pour la manifestation ?
 OUI
 NON
Si OUI, quelle est la solution alternative en cas de défaut de ce transport ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Des contrats ont-ils été signés pour :
9.1 la location du site/des sites de l’événement inscrit(s) dans le tableau de la question 3 ?
 OUI
 NON
9.2 la présence de toutes les personnes-clés inscrites dans le tableau de la question 5 ?
 OUI
 NON
Si NON, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.3 Tous les arrangements contractuels nécessaires pour le bon déroulement de la prestation/l’événement ont-ils été passés et confirmés par écrit ?
�OUI
� NON
Si NON, avez-vous l’intention de le faire ?
�OUI
� NON
Si NON, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Les licences, visas, autorisations et permis ont-ils tous été obtenus ?
�OUI � NON
Si NON, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Répartition du budget/des dépenses en €
Dépenses
Montant
Revenus bruts
Montant
Coûts
€
Vente de tickets / Billetterie
€
Engagement financier
€
Vente de programmes
€
Versement d’honoraires
€
Honoraires perçus
€
Garanties
€
Subventions
€
Versement de commissions
€
Commissions perçues
€
Partenariat
€
Partenariat
€
Sponsoring
€
Sponsoring
€
Publicité
€
Publicité
€
Redevances
€
Redevances
€
Agences de communication
€
Merchandising
€
Diffusion
€
Diffusion
€
Autres (préciser) : ……………………………………………..
€
Autres
(préciser)…………………………………………
€
TOTAL
€
TOTAL
€
Ces sommes représentent-elles la totalité des sommes que vous avez engagées et dont vous êtes responsables ?
 OUI
 NON
Si oui, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Existe-t-il d’autres personnes/entités ayant des intérêts dans les dépenses et les revenus bruts de l’évènement ou de la/des
prestations ?
 OUI  NON
Si oui, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Les bénéfices sont-ils à assurer ? (Note : les profits, lorsqu’assurés, sont définis comme suit : montant par lequel les revenus bruts
excèdent les dépenses)
 OUI  NON
14. Antériorité :
Le Proposant a-t-il connaissance, après enquête et renseignements pris auprès de ses Filiales et Participations :
de faits ou circonstances susceptibles de donner lieu à une Réclamation au titre du contrat ?
�OUI � NON
de faits ou circonstances susceptibles de compromettre la manifestation ou l’événement à garantir ?
�OUI � NON
Si oui, merci de préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prise d’Effet de la Garantie :
Date de prise d’effet souhaitée par le proposant :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DECLARATION DU SIGNATAIRE : LE SIGNATAIRE DECLARE :
Le Souscripteur dûment représenté par le soussigné et se portant fort de ses Filiales, Participations et Assurés déclare qu’à sa connaissance les
déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères.
En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d’effet du contrat, le soussigné s’engage à en informer l’Assureur, qui se
réserve alors le droit de modifier son offre. Lesdites informations font partie intégrante du contrat.
Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du Code des Assurances, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration
intentionnelle de la part de l’Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors
même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré a été sans influence sur le Sinistre.
Fait le ……………………………………………à …………………………………………… , en deux exemplaires .
Signature et Cachet du Proposant
Informatique et Libertés – traitement des données personnelles : Conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n°2004-801 du 6 août 2004, le signataire du
questionnaire de demande de souscription ou le représentant légal est informé que les informations recueillies sur ce document le concernant sont nécessaires au traitement
de la demande de souscription. Elles pourront être communiquées aux tiers intervenant dans la souscription, la gestion et l’exécution du contrat. Vous pouvez y accéder ou les
rectifier en vous adressant à BEAZLEY – 124 boulevard Haussmann – 75008 PARIS ou par télécopie au 01 53 42 32 60.
Beazley Solutions Limited est une société de droit anglais appartenant au Groupe Beazley, dont la succursale est immatriculée au RCS de Paris sous le numéro B 491 499 075
et sise 124 boulevard Haussmann à Paris 75008. Elle bénéficie de l’autorité de souscrire des contrats d’assurance au nom et pour le compte des Syndicats du Lloyd’s de
Londres 623 et 2623, Souscripteurs du Lloyd’s de Londres, qui sont gérés par Beazley Furlonge Limited en sa qualité d’agent de gestion (managing agent).Beazley Solutions
Limited est un intermédiaire d’assurance soumis au contrôle de la Financial Services Authority (FSA), Autorité de contrôle du Royaume-Uni (sise 25 The North Colonnade, Canary
Wharf, London E14 5HS, Royaume-Uni), et enregistrée auprès de cette dernière sous le n° 416505. En cas de problème, merci d’adresser votre réclamation par courriel :
[email protected] ou par lettre à Beazley Solutions Limited Paris, 124 boulevard Haussmann 75008 Paris.