Reconstruction, prothèse, pour qui, comment

Les reconstructions mammaires
après un cancer du sein
Nicole DROGUE
Docteur en Pharmacie
Ø  Les techniques d’oncoplastie ont rendu la
conservation du sein souvent possible mais la
mastectomie est encore nécessaire dans environ
40% des cas.
Ø  Même si le sein est d’une faible utilité fonctionnelle,
l’ablation de cet organe touche quelque chose de
très sensible sur le plan de la féminité et de la
séduction.
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Définition de la reconstruction
Ø La reconstruction du sein vise à améliorer l’intégrité
corporelle en redonnant une silhouette féminine et en
évitant à la patiente le port d’une prothèse externe.
Ø Elle ne restitue pas le sein qui a été retiré lors de la
mastectomie.
Ø Quels que soient les efforts du chirurgien, le sein
reconstruit ne sera jamais aussi naturel, sensible ni
symétrique que le sein enlevé.
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La reconstruction suppose généralement :
Ø  Deux interventions chirurgicales sous anesthésie générale
Ø  Une troisième intervention sous anesthésie locale
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Les trois étapes de la reconstruction mammaire
Ø  Reconstruction du volume et de la forme
(immédiate ou secondaire à la mastectomie)
Ø  Symétrisation des deux seins
Ø  Reconstruction de l’aréole et du mamelon
- Tatouage
- Plastie locale
- Greffe de peau
- Greffe
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Ø  Une reconstruction peut et doit donc être proposée car les résultats
obtenus donnent le plus souvent satisfaction.
Ø  Pourtant pour diverses raisons d’ordre personnel, familial… en
France environ 20 % des femmes y auront recours. Parfois parce
qu’elles n’en ressentent pas le désir, mais trop souvent aussi parce
qu’elles en ont été dissuadées par un entourage pusillanime voire par
certains médecins qui invoquent, à tort, une prise de risque
cancérologique.
Ø  Souvent une prise en charge psychologique est nécessaire.
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Il est prouvé que la reconstruction :
Ø  n'augmente pas le risque de récidives ou de
métastases
Ø  ne retarde pas le diagnostic d'une récidive ou d'une
métastase
Ø  ne modifie pas le pronostic
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Les alternatives à la reconstruction
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Ø  En réduisant le sein controlatéral :
En cas d'hypertrophie mammaire, il est possible de
réduire l'autre sein afin de minimiser l’asymétrie et
soulager la patiente d'un poids qui peut susciter des
dorsalgies.
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Ø  La prothèse externe temporaire :
On peut la porter quelques jours après la mastectomie.
C’est une prothèse légère en coton, rembourrée, qui se
glisse ou s'accroche dans le soutien-gorge pour restaurer
un volume, en respectant la cicatrisation.
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Ø  En portant une prothèse externe :
Environ un mois après l'intervention, il est possible de porter une
prothèse externe choisie ou réalisée « sur mesure ».
Ces prothèses sont le plus souvent en gel de silicone, souples et
douces au toucher, d'un poids et d’un volume plus ou moins
équivalent au sein controlatéral et d'une couleur s'apparentant à
celle de la peau. Certains modèles sont maintenus par un
soutien-gorge adapté, d’autres adhèrent à la peau.
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Si la reconstruction du sein a été retardée ou si la
patiente a choisi de ne pas y avoir recours, il est
possible de retrouver une silhouette équilibrée grâce à
l'utilisation d'une prothèse externe.
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La reconstruction mammaire par prothèse
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Ø  Dans les cas où
l’ablation du sein et
les traitements
associés ont
préservé la qualité
de la peau et des
muscles, le geste de
reconstruction le
plus simple est la
mise en place d’une
prothèse insérée
sous le muscle
pectoral. Cette
technique peut
donner d’excellents
résultats à condition
d’apporter un soin
particulier à la
fixation d’un sillon
sous mammaire.
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Lorsque le volume de sein à restituer est important, il peut être nécessaire
de poser dans un premier temps un expandeur cutané pour détendre la
peau du futur sein. Il s’agit d’une prothèse mammaire provisoire placée
derrière le muscle pectoral qui est gonflée régulièrement en consultation
pour détendre la peau. Lorsque le volume souhaité est obtenu, le gonflage
de l’expandeur est stoppé et l’expandeur est laissé en place environ 3 à 6
mois. Un second temps opératoire est ensuite réalisé pour retirer
l’expandeur et mettre en place la prothèse mammaire définitive.
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Les prothèses
Ø  Elles sont constituées d’une enveloppe et d’un produit de remplissage.
Ø  L’enveloppe est toujours en silicone ; elle peut être lisse ou texturée
(légèrement rugueuse). Le produit de remplissage est soit du sérum
physiologique, soit du gel de silicone. Ces prothèses remplies de gel de
silicone avaient inquiété les autorités médicales internationales voilà
quelques années. Aujourd’hui, de nombreuses études scientifiques ont
confirmé leur fiabilité et leur innocuité.
Ø  Il en existe deux types : les prothèses rondes (qui peuvent être plus ou
moins larges et plus ou moins projetées) et les prothèses anatomiques
(dont la forme imite celle d’un sein). En reconstruction mammaire on
utilise souvent des prothèses anatomiques.
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Inconvénients
Ø  Cette technique permet d’obtenir un sein assez rond et non tombant mais
cela nécessite souvent un geste de symétrisation sur l’autre sein.
Ø  La reconstruction mammaire par prothèse est fortement déconseillée en
cas de radiothérapie associée car elle favorise les radionécroses cutanées
et les coques rétractiles autour de la prothèse.
Ø  Les risques et complications potentielles des reconstructions mammaires
par prothèses sont identiques à ceux des augmentations mammaires
esthétiques par prothèses.
Ø  La prothèse mammaire nécessite une surveillance clinique et radiologique
régulière et doit être changée régulièrement (tous les dix ans).
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Complications
Ø  L’infection :
L’infection post-opératoire est une complication rare. En cas d’infection sur une
prothèse, il est généralement nécessaire de la retirer pour traiter. Il ne sera
possible d’en remettre une autre que 4 à 6 mois plus tard.
Ø  L’hémorragie :
Un hématome post-chirurgical peut se présenter et, s’il est important ,
nécessiter une reprise chirurgicale et parfois une transfusion sanguine.
Ø  Le retard de cicatrisation :
La peau peut présenter des zones de souffrance et générer des retards à la
cicatrisation, ce qui peut nécessiter une dépose de la prothèse.
Ø  La coque périprothétique :
Il se forme parfois une coque autour de la prothèse. Les massages réguliers du
sein reconstruit limitent ce phénomène. Il est parfois nécessaire de changer la
prothèse.
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Les reconstructions par lambeaux musculocutanés
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Ø  La reconstruction par lambeau de grand dorsal
Ø  La reconstruction par lambeau de ventre (TRAM/
DIEP)
Ø  La reconstruction par lambeau libre de fessier
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La reconstruction par lambeau de grand
dorsal
Ø  Il s’agit de transférer sur le thorax une palette de peau, de muscle et
de graisse prélevée dans le dos. Le prélèvement de ce lambeau ne
génère pas de séquelle fonctionnelle (il n’y aura pas de limitation des
mouvements du bras après l’intervention) mais, il induit une cicatrice
d’une quinzaine de centimètres dans le dos et une sensation de
« corset » qui peut durer quelques mois.
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Dessin du prélèvement d’un lambeau de
grand dorsal
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La reconstruction par lambeau de ventre
L’intervention consiste à reconstruire le sein en
utilisant l’excèdent cutanéo-graisseux du ventre.
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Ce lambeau peut être utilisé selon plusieurs techniques :
Ø  le plus souvent en gardant le lambeau « pédiculé », c’est-à-dire qu’il reste
attaché sur au moins l’un des deux muscles grand droit de l’abdomen (on parle
de lambeau mono pédiculé si la palette reste attachée à un des deux muscles
grand droit de l’abdomen et, de lambeau bi pédiculé s’ il reste attaché aux deux
muscles grand droits.) TRAM
Ø  ou bien en lambeau « libre » : les vaisseaux sont sectionnés et « rebranchés »
sur des vaisseaux du thorax ou de l’aisselle. DIEP
Ø  il existe des lambeaux « mixtes » qui sont mono pédiculés, mais dont les
vaisseaux épigastriques inférieurs sont anastomosés à des vaisseaux
thoraciques.
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TRAM
DIEP
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Inconvénients
Ø  L’intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose
d’un implant mammaire.
Ø  Cette technique n’est pas intéressante chez les femmes très minces, qui
n’auraient pas d’excès de peau et de graisse sur le ventre et, contreindiquée chez les obèses, les fumeuses et les patientes ayant déjà subi
une intervention abdominale majeure.
Ø  Le prélèvement musculaire laisse une petite séquelle fonctionnelle : une
diminution des performances des abdominaux qui est parfois gênante
pour passer de la position couchée à la position assise. Les séquelles sont
surtout gênantes en cas de lambeau bi pédiculé. Cette intervention est
d’autant mieux supportée que les patientes sont dynamiques et sportives.
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Inconvénients
Ø  Une nouvelle cicatrice est crée à l’endroit où le lambeau est
prélevé. Le prélèvement laisse une cicatrice longue .
Ø  Cette intervention, superficielle mais assez longue,
occasionne une fatigue certaine, souvent malvenue après
plusieurs mois passés à traiter le cancer. Plusieurs mois sont
nécessaires à une bonne récupération physique.
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Complications
Ø  Infection, hématome.
Ø  Accumulation de liquide (lymphorée) à l’endroit où le tissu a
été prélevé.
Ø  Nécrose (surtout pour le DIEP).
Ø  Eventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de
grand droit de l’abdomen.
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Second temps de reconstruction et de
symétrisation
Souvent il est nécessaire de réaliser quelques mois
plus tard une seconde intervention pour optimiser le
résultat et la symétrisation des deux seins.
Ø  Réduction/augmentation de l’autre sein et/ou
correction de ptose
Ø  Liporemodeling
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Reconstruction par lipostructure seule
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Ø  Dans certaines situations, la réinjection seule de
graisse autologue peut-être envisagée. Plusieurs
séances sont alors nécessaires pour obtenir le volume
souhaité.
Ø  Ces techniques de reconstruction par graisse
autologue seule, ne peuvent pas être utilisées chez
toutes les patientes. Cela dépend à le fois de la
morphologie de la patiente (il faut un site donneur) et
de la qualité du site receveur.
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La reconstruction de la Plaque Aréolo
Mamelonnaire (PAM)
Ø  Cette intervention constitue la dernière étape de la
reconstruction du sein. Elle a uniquement lieu quand la
forme, le volume et la symétrie de la poitrine sont validés par
le patient et par le chirurgien car, il est souvent possible de
modifier la forme et le volume de la reconstruction mais
quasi-impossible de déplacer une aréole une fois qu’elle a été
reconstruite.
Ø  En attendant la reconstruction de la PAM on peut proposer
à la patiente l’utilisation d’une aréole et d’un mamelon
adhésifs, qui font parfaitement illusion.
Ø  Cette dernière phase se déroule le plus souvent sous
anesthésie locale, dure environ une heure et les suites
opératoires sont simples et indolores. 36
Reconstruction de l’aréole :
Ø 
La méthode la plus répandue est le tatouage bilatéral des aréoles
(bilatéral afin d’obtenir une couleur identique sur les deux seins).
Ø  D’autres techniques sont possibles : la greffe de peau (prélevée le
plus souvent sur le haut de la face interne d’une cuisse), ou la
greffe d’une partie de l’aréole controlatérale quand son diamètre
s’y prête.
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Reconstruction du mamelon :
Ø  Les deux procédés de reconstruction les plus utilisés
sont la greffe d’une partie du mamelon controlatéral ou
l’enroulement d’un petit lambeau cutanéo-graisseux
local.
Ø  Signalons pour mémoire d’autres méthodes telles que la
greffe d’une partie de la pulpe d’un orteil, d’un morceau
du lobe d’une oreille ou d’une cicatrice hypertrophique.
Ø  Des retouches peuvent être proposées dans les mois ou
les années qui suivent, en particulier pour corriger la
couleur du tatouage qui a tendance à s’estomper au fil
du temps.
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CONCLUSION
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