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La fiche d`homologation 2017
Championnat de France Endurance VMA Classic 2017 Numéro Souhaité ……………………………….……… Sous réserve de disponibilité Fiche administrative Nom du Team Manager: ................................................................................ Prénom : ........................................................................ E-Mail : ................................................................................................................................. Téléphone : Nom du TEAM (Obligatoire) : Catégorie : CLASSIC ................................................................................................................................................................... POST-CLASSIC Endurance à l’américaine ................................................................ OPEN Endurance standard Pilote Jaune Nom : ........................................................................................... Prénom : ................................................................................................................... Permis N°: ............................................................................. CASM N°: ........................................................................................................................ Licence (type) : ................................................................ Numéro : ........................................................................................................................... Mobile : .................................................................................. Fixe : ..................................................................................................................................... Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................................... Code Postal : .....................................................Ville : ........................................................................... Pays : ......................................................... E-Mail valide : ........................................................................................................................................................................................................................ Moto-club : ................................................................................................................................................................................................................................ Fait le : .............................................................. Je déclare accepter le règlement avec ma Signature : ....................................................... Pilote Bleu Nom : ............................................................................................Prénom : .................................................................................................................... Permis N°: ............................................................................ CASM N°: ........................................................................................................................ Licence (type) : ................................................................ Numéro : ........................................................................................................................... Mobile : .................................................................................. Fixe : ..................................................................................................................................... Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................................... Code Postal : .....................................................Ville : ........................................................................... Pays : ......................................................... E-Mail valide : ........................................................................................................................................................................................................................ Moto-club : ................................................................................................................................................................................................................................ Fait le : .............................................................. Fait le 01/01/2017 Je déclare accepter le règlement avec ma Signature : ...................................................... FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME 74, Avenue Parmentier – 75011 PARIS – Siret 784 448 00029 – Code APE 926C Tel : 01 49 23 77 00 – Fax : 01 49 23 77 23 – Site Internet : http://www.ffmoto.org – e-mail: [email protected] Evelyne Desbordes – http://www.pilotes-vma.fr – e-mail : [email protected] – tél : 06 72 86 28 58 Page 1 / 3 Fiche technique des motos Pilote Jaune Nom : ........................................................................................... Prénom : ................................................................................................................... Marque : ........................................................................ Type exact : ............................................................. Année modèle : Cylindrée : .................................................................. NB cylindres : ...................................................... Diamètre roue arrière : .................................... Diamètre tubes de fourche : Diamètre disques : ............................................... en Cycle 2T ......................... 4T ...................................................................................... mm Pneu arrière (largeur en mm) : ............................................. Largeur jante arrière (en pouces) : .......................................... Jante : Alu Magnésium (nécessite un certificat) Carbone (interdite) Cadre : Origine Autres ..................................................................................................................................................................................... Système d’éclairage complet : ............................................................................................................................................................................ Feu arrière (en cas de pluie) : ............................................................................................................................................................................ Pilote Bleu Nom : ..........................................................................................Prénom : .................................................................................................................... Marque : ........................................................................ Type exact : ............................................................. Année modèle : Cylindrée : .................................................................. NB cylindres : ...................................................... Diamètre roue arrière : .................................... Diamètre tubes de fourche : Diamètre disques : ............................................... en Cycle 2T ......................... 4T ...................................................................................... mm Pneu arrière (largeur en mm) : ............................................. Largeur jante arrière (en pouces) : Jante : Alu Magnésium (nécessite un certificat) Cadre : Origine Autres : .......................................... Carbone (interdite) ................................................................................................................................................................................. Système d’éclairage complet : ............................................................................................................................................................................ Feu arrière (en cas de pluie) : ............................................................................................................................................................................ Fait le 01/01/2017 FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME 74, Avenue Parmentier – 75011 PARIS – Siret 784 448 00029 – Code APE 926C Tel : 01 49 23 77 00 – Fax : 01 49 23 77 23 – Site Internet : http://www.ffmoto.org – e-mail: [email protected] Evelyne Desbordes – http://www.pilotes-vma.fr – e-mail : [email protected] – tél : 06 72 86 28 58 Page 2 / 3 Fiche technique d’un mulet éventuel Marque : ........................................................................ Type exact : ............................................................. Année modèle : Cylindrée : .................................................................. NB cylindres : ...................................................... Diamètre roue arrière : .................................... Diamètre tubes de fourche : Diamètre disques : ............................................... en Cycle 2T ......................... 4T ...................................................................................... mm Pneu arrière (largeur en mm) : ............................................. Largeur jante arrière (en pouces) : .......................................... Jante : Alu Magnésium (nécessite un certificat) Carbone (interdite) Cadre : Origine Autres ..................................................................................................................................................................................... Système d’éclairage complet : ............................................................................................................................................................................ Feu arrière (en cas de pluie) : ............................................................................................................................................................................ Les photos des motos sont obligatoires Obligatoire : - prévoir 1 photo numérique droite et gauche de la moto avec carénage de profil et pleine page. - prévoir 1 photo numérique droite ou gauche de la moto sans carénage de profil et pleine page - Copie d'un document d'appartenance de la machine précisant en outre le type exact de la moto - Nota : tout le dossier ainsi que les photos (numériques) doit être envoyé de préférence par internet Fait le 01/01/2017 FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME 74, Avenue Parmentier – 75011 PARIS – Siret 784 448 00029 – Code APE 926C Tel : 01 49 23 77 00 – Fax : 01 49 23 77 23 – Site Internet : http://www.ffmoto.org – e-mail: [email protected] Evelyne Desbordes – http://www.pilotes-vma.fr – e-mail : [email protected] – tél : 06 72 86 28 58 Page 3 / 3
