FICHE D`INSCRIPTION CANTINE et GARDERIE

FICHE D'INSCRIPTION CANTINE et GARDERIE
Année scolaire 2011/2012
1. Inscription:
1er enfant
Nom:………………………………………..Prénom:……………………………………….Classe:……………….
Date de naissance:………………………………..
Garçon
Fille
2ème enfant
Nom :………………………………………..Prénom :……………………………………….Classe :……………….
Date de naissance :………………………………..
Garçon
Fille
3ème enfant
Nom :………………………………………..Prénom:……………………………………….Classe:……………….
Date de naissance:………………………………..
Garçon
Fille
Adresse du domicile:………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Père:
Responsable de l'enfant
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Adresse du domicile (si différent du domicile):…………………………..………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile:…………………………………..
Tel portable:……………………………………..
Email:……….……………………………………...………………………………………………………………………..
Profession:……………………………………………………...…………………………………………………….……..
Employeur:……………………………………………………..
Tel:……………………………………….
Adresse de l'employeur:………………………………..………………………………………………………………….
Horaire de travail:……………………………………………………………………………………………..…………….
3. Mère:
Responsable de l'enfant
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Adresse du domicile (si différent du domicile):…………………………..………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile:…………………………………..
Tel portable:……………………………………..
Email:……….……………………………………...………………………………………………………………………..
Profession:……………………………………………………...…………………………………………………….……..
Employeur:……………………………………………………..
Tel:……………………………………….
Adresse de l'employeur:………………………………..………………………………………………………………….
Horaire de travail:……………………………………………………………………………………………..…………….
4. Situation des parents:
Mariés Divorcés Vie maritale Célibataire Veuf(ve) Numéro de sécurité social sous lequel est(sont) rataché(s) l'(es) enfant(s):…………………………………………………….
5. Assurance:
Joindre la photocopie de l'assurance responsabilité civile ou assurance extra-scolaire(individuelle ou familiale).
L'assurance doit couvrir entre autre la tranche horaire de 11h30 à 13h30.
Attention: le responsable légal de(s)l'enfant(s) certifie avoir vérifié auprés de son assureur que les clauses de
son contrat s'appliquent à la cantine.
6. Pièces à fournir obligatoirement avec cette fiche:
-photocopie de l'attestation d'assurance(voir chapitre 5)
-Fiche sanitaire de liaison(une par enfant)
7. Personne à contacter en cas d'urgence (si parents non joignables):
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Adresse du domicile(si different du domicile):…………………………..………………………………………………
……..…………………………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………………
Tel domicile:…………………………………..
Tel portable:……………………………………..
8. Personnes habilitées à récupérer le(s) enfant(s) à la porte de l'école:
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Nom:………………………………………………………………...…...Prénom:……………………………………….
Je soussigné……………………………………………………………………….responsable légal de l'enfant,
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur en vigueur et en accepte toutes les clauses.
A Chatillon sur Cluses, le:……………………………………
signature précédée de la mention "lu et approuvé"