Accueil des enfants de moins de 4 ans Dossier de - BB

Accueil des enfants
de moins de 4 ans
Dossier de préinscription
2014/2015
A envoyer ou déposer à la crèche, SVP
Madame et/ou Monsieur .........................................................................................................................
parents de l’enfant ...................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
réservent le nombre de jours et d’heures ci-après par semaine, à compter
du ............................................................................. jusqu’au 30/06/2015.
Jour
Heure d’arrivée
dans la structure*
Heure de départ de
la structure*
Directrice, Béatrice BERTHOD : 06 81 18 57 59
BB-Bout’Chou – 21 bis rue de la Fère 02100 SAINT-QUENTIN / 06 30 87 81 62
Courriel : [email protected] / www.bb-boutchou.fr
Pièces à fournir par la famille afin de confirmer la préinscription de l’enfant :

chèque de réservation de la place, à l’ordre de BB-Bout’Chou, d’un montant de 40
euros par famille (pour un ou plusieurs enfants) encaissé, si la place souhaitée
est disponible et confirmée par la directrice

photocopie de l’avis d’imposition 2013 des revenus 2012 concernant le foyer de
l’enfant (obligatoire pour la facturation) pour une entrée en 2014 ou avis
d’imposition 2014 des revenus 2013 pour une entrée en 2015

grande enveloppe non timbrée (32 cm x 23 cm) libellée à votre adresse pour le
contrat d’accueil et le règlement de fonctionnement de la structure.
Totaux nombres
d’heures/jour
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Après confirmation de la place disponible pour votre enfant, d’autres éléments et
renseignements seront à fournir :
Vendredi
Totaux
Nbre heures /sem.

* Tenir compte des temps d’échanges avec le personnel (sur le temps d’accueil) à l’arrivée de l’enfant puis
avant l’heure de départ, le soir.
Pour la facturation, les parents s’engagent à fournir la photocopie de leur avis
d’imposition demandé précédemment.
Fait à .................................................................
Signature des parents :
le .........................................................................
Signature de la directrice :







1 chèque de 100 euros de “caution” à l’ordre de BB-Bout’Chou, encaissé en cas
de désistement de la famille
copie du livret de famille (parents et enfants)
un petit cahier de transmission avec en 1ère page, le numéro de téléphone à
joindre en priorité (maman et/ou papa) et autres numéros (travail)
une photo récente de l’enfant pour l’affichage sur son casier (10x15cm)
attestation d’assurance responsabilité civile
photocopie du carnet de santé de l’enfant (derniers vaccins)
attestation médicale stipulant que votre enfant ne présente pas de contre
indication à l’accueil collectif
ordonnance récente, précisant le paracétamol à administrer en cas de fièvre
avec le poids de l’enfant (à renouveler régulièrement pour les bébés)
Liste non exhaustive
Ce dossier est une demande d’inscription. Il est à remplir et à envoyer ou déposer à la
crèche, le plus rapidement possible.
Les dossiers sont traités par ordre d’arrivée, s’ils sont complets.
La directrice vous contactera pour confirmer ou non l’inscription (suivant la place
disponible).
S’il n’y a pas de place et si vous le désirez, le dossier sera mis en « liste d’attente ».
Des places peuvent se libérer à tout moment.
Fiche familiale
Père de l’enfant
NOM
Prénom
Si l’enfant est déjà né
Nom de l’enfant à inscrire : ..................................................................................................................
Prénoms :
..................................................................................................................
Date de naissance :
..................................................................................................................
Lieu de naissance :
..................................................................................................................
Nationalité :
..................................................................................................................
Date prévue d’entrée à la crèche : ......................................................................................................
Si vous êtes enceinte
Nom de famille de l’enfant à naître : .................................................................................................
Date prévue de l’accouchement :
.................................................................................................
Date prévue d’entrée à la crèche :
.................................................................................................
Dès la naissance, recontacter la crèche pour confirmer la demande d’inscription et donner les prénoms, date de
naissance et lieu de naissance de votre enfant. Merci.
Adresse
Profession
Nom employeur et
lieu de travail
Téléphones
*Domicile
*Travail
*Portable
Régime CAF ou MSA*
et n° allocataire
* rayez la mention inutile
Situation de famille :
 Mariés
 Célibataire
 Veuf(ve)
 Divorcés
 Union libre
 Pacsés
Si vous êtes divorcés ou séparés, qui a la garde de l’enfant :
 Monsieur
 Madame
Garde alternée
Frères et sœurs
Nom
Signature des parents :
Rendu à la crèche le :
Mère de l’enfant
Prénom
Date de
naissance
Sexe
Ecole