Karate Canada

Karate Canada
MEMBERSHIP FORM / FORMULAIRE D’ADHÉSION: BLACK BELT / CEINTURE NOIRE
PROVINCE / PROVINCE:
Date of application / Date d’inscription:____________
Registration # / # d’enregistrement_________
Name / Nom: ___________________________________ Sex/Sexe:
M___ F____
Home address / Adresse du domicile: __________________________________
__________________________________
Telephone # / # de téléphone: ________________________
Present rank / Présent grade : ______________________
When was SHODAN rank attained:__________
NIDAN
__________
SANDAN
__________
YODAN
__________
GODAN
__________
(OTHER)
__________
Quand avez-vous atteint le grade: SHODAN: ________
NIDAN
________
SANDAN ________
YODAN ________
GODAN ________
(AUTRE) ________
Style (RYU) of Karate practiced / Style de karaté pratiqué: ___________________________________
Name of (RYU) organization / Nom de l’association: _______________________________________
Address of DOJO at which you are presently training or teaching / Adresse de l’endroit (DOJO) où
vous pratiquez ou enseignez: ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Name of Club Instructor / Nom de l’instructeur du club: ________________________________
Name of your Chief Instructor (Canada) / Nom de votre instructeur chef (Canada): ______________
Do you hold a provincial, national or international refereeing certificate / Avez-vous un certificat
d’arbitrage provincial, national ou international: __________________
If yes to above, please classify / Si oui, s.-v.-p. indiquez le niveau:
Provincial: A. _______________ National: _________________________
B. _______________
C. _______________ International: __________________
Application Fee / Frais d’inscription:
The applicant agrees to abide by the Constitution and By-Laws of the National Karate Association and
maintain amateur status as outlined by Sport Canada / L’applicant accepte de respecter la Constitution et
les règlementations de l’Association Nationale de Karaté et de maintenir un statut d’amateur tel qu’indiqué
par Sport Canada.
________________________________________
Signature of Applicant / Signature de l’applicant
____________________________________
Signature of Chief Instructor / Signature de
l’instructeur chef