Test HPV : un outil indispensable
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Test HPV : un outil indispensable
20 logie La place de la bioeutique p dans le suivi théra e de la femm DÉTECTION DES CANCERS Représentation schématique des stratégies de prise en charge d'un frottis ASC-US selon ANAES 2002 ASC-H ASC-US 1 2 3 Test HPV HR TRIAGE + Cytologie à 6 mois - Colposcopie + Biopsie + - Cytologie à 1 an + Cytologie de routine - Cancer du col de l'utérus Test HPV : un outil indispensable En France, le cancer du col de l’utérus provoque 1 000 décès par an alors qu’il peut être évité s’il est dépisté à temps. Il est dû à une infection par le Papilloma virus humain (ou HPV). Le Docteur Monsonego nous explique l’importance et la pertinence du test HPV dans le dépistage de ce cancer. Dr Joseph Monsonego, gynécologue et chef du service de colposcopie de l'Institut du Col, Alfred-Fournier, Paris LES FROTTIS DE SIGNIFICATION INDÉTERMINÉE OU ASC-US La prévalence des frottis ASC-US 1 varie dans la littérature : elle dépend du pays (de 1,2 % en Suède à 8 % aux États-Unis), de l’âge de la femme et du laboratoire dans lequel le test est pratiqué. C’est la catégorie des frottis anormaux la plus élevée, puisque sa prévalence est comprise entre 2 et 4 % en moyenne. Figure 1 page de droite. [1] Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). Dans le cas d’un frottis ASC-US, on ne peut pas se prononcer sur l’existence ou non d’une lésion, il est donc nécessaire de réaliser des tests complémentaires. Selon les recommandations françaises, en cas d’ASC-US, trois options s’offrent au praticien : une colposcopie 2 immédiate, deux frottis de contrôle à 6 mois d’intervalle puis un suivi de routine si les deux sont négatifs, enfin un test HPV qui permet le triage des ASC-US. Schéma cidessus. DES DONNÉES SCIENTIFIQUES SOLIDES « Seuls 4 à 8 % des frottis ASC-US correspondent à une lésion de haut grade [2 ] Examen du col de l’utérus à l'aide d’un microscope grossissant. sous-jacente CIN 3 2+. Notre préoccupation est d’identifier ces CIN2+ le plus efficacement possible. Si nous effectuons des colposcopies systématiquement, dans 95 % des cas il n’y a pas de lésion de haut grade et on va faire des colposcopies abusives pouvant mener à un surdiagnostic. Par contre un test HPV nous permet d’identifier les patientes à risque parmi les ASC-US et de libérer celles qui ne le sont pas. Ainsi, seules les patientes dont le test HPV est positif, environ 50 % des ASC-US, seront adressées en colposcopie. En effet, pour celles dont le test HPV est négatif, on a la quasi certitude qu’elles n’ont pas de lésions à risque sous-jacentes », explique le Docteur Monsonego. [3 ] Cervical Intraepithelial Neoplasia 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 20 21/11/2014 11:44 21 CAS CLINIQUE Une patiente de 32 ans, Madame A. est adressée pour un frottis ASC-US positif pour le HPV de type 16. Une colposcopie (photo ci-dessus) est alors pratiquée avec attention, puisque, dans 20 % des cas, un ASC-US positif pour le HPV 16 cache une CIN3 3. Colposcopie normale et HPV négatif à 6 mois Sur cette nouvelle colposcopie, on ne retrouve plus la zone de transformation anormale autour de l’orifice, qui est parfaitement cicatrisé. L’orifice est perméable avec une jonction bien visible et le volume du col est conservé. Le col a retrouvé un aspect normal, le traitement semble avoir été efficace mais la colposcopie ne permet pas de dire si le virus est encore là. Colposcopie et test HPV initiaux Un test HPV négatif à neuf mois permet de confirmer la guérison définitive et de libérer la patiente de suivis rapprochés. Le taux de succès des conisations est de 95 % en moyenne. Dans 5 % des cas, il y a un risque de persistance ou de récidive. Ce risque est toujours corrélé à la présence de papilloma virus humain (HPV). Le test HPV est négatif. L’absence de HPV nous assure qu’il n’y aura pas de lésion CIN3 dans les cinq à huit années à venir. Cette femme peut, bien sûr, être à nouveau exposée au virus mais le délai entre l’infection et la formation de lésions est généralement supérieur à cinq ans. Le choix a été fait d'un test HPV, et non un frottis, car un test HPV négatif signe la guérison définitive de la patiente. Un frottis négatif post-conisation n’est jamais une signature de guérison. Le frottis n’est pas un outil qui nous donne une information sur le risque. En France, même si il n’est pas remboursé, le test HPV est la meilleure pratique dans ce cas car il confirme la guérison et permet d’espacer les contrôles. Chez cette jeune patiente, la lésion a été retirée avec succès et le volume du col a été conservé, elle pourra donc avoir des enfants sans problème. • Fig. 1 La prévalence des ASC-US dans les frottis de dépistage Données d'études internationales et ATHENA 8.9 Prévalence (%) L’application d’acide acétique permet de visualiser les anomalies sur la zone de transformation du col. On voit bien sur la deuxième image une réaction blanche d’intensité moyenne au sein d’une large zone dystrophique qui part de l’orifice externe et qui s’étend jusque assez bas sur la lèvre postérieure du col. Cette zone blanche apparaît iode négative, ce qui évoque une lésion de haut grade sur une réparation dystrophique. La biopsie confirme une CIN3 sur la zone en question. Une conisation est alors pratiquée pour retirer la lésion. Six mois après la conisation, une nouvelle colposcopie est réalisée (photo cidessous). 8.0 5.8 3.5 2.3 4.1 1.9 1.2 US5 US US7 Canada9 Costa Rica11 Kaiser 6 Finland8 Sweden10 ATHENA12 [5] Datta SD, et al. Ann Intern Med 2008; 148:493-500. [6] Manos MM, et al. JAMA 1999; 281:1605-1610. [7] Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072-1079. [8] Leinonen M, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1612-1623. [9] Mayrand MH, et al. N Engl J Med 2007; 357:1579-1588. [10] Naucler P, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:88-99. [11] Herrero R, et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92:464-474. [12] ATHENA trial; Roche Molecular Diagnostics; Data on File 2010. Fig. 2 Risque absolu de ≥ CIN3 stratifié par le statut HPV hr dans la population ASC-US ATHENA L’étude ATHENA 4 (Adressing The Need for Advanced HPV Diagnostics), menée sur une population de 47 000 femmes, est la plus vaste étude jamais réalisée sur le dépistage du cancer du col de l’utérus. « De plus, l’étude ATHENA , menée sur près de 47 000 patientes, a montré que la proportion des CIN de grade 3 varie en fonction du type de HPV détecté chez la patiente. Le risque le plus important est lié à la présence de l’HPV 16 puis à celle de l’HPV 18. Ce génotypage donne une information plus fine sur le risque et permet au médecin d’être beaucoup plus attentif lors de la colposcopie. Une femme sur cinq ASCUS HPV 16 a une CIN3 sous-jacente, ce risque est sept fois moindre pour l’ASCUS en général. » précise encore le Dr Monsonego. Figure 2 ci-contre. • Risque absolu (%) 40 30 + HPV16 V+ 14 hrHP gy lo to y C 20 20.0 S A SC -U + V V P P H HPV18 12 hr 14 hrH g 10 Ne 8.4 + 4.4 4.3 2.9 0.3 [4] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475. LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 21 21/11/2014 11:44 22 OUTILS ET SERVICES Pourquoi un test HPV avec génotypage HPV 16/18 ? Pourquoi le frottis cervico-utérin ne suffit-il pas? Les femmes infectées par un HPV génotype 16 ou 18 présentent le plus grand risque de développer des lésions de haut grade du col de l’utérus.(5) Bien que premier outil dans le dépistage du cancer du col de l’utérus, le frottis cervico-utérin présente des limites sur le plan de la sensibilité. (1) Ainsi, des lésions pré-cancéreuses peuvent ne pas être détectées. (1) La connaissance de cette information vous permet d’identifier les risques et d’assurer un suivi personnalisé. Pourquoi un test HPV ? Jusqu’à 1/3 des cancers du col de l’utérus surviennent chez des femmes dont le frottis cytologique était normal. (2 ; 3) Le test HPV compense le manque de sensibilité du frottis cytologique. Cependant, les tests HPV ont une grande sensibilité mais une faible spécificité pouvant engendrer des sur-traitements. (4) Connectez-vous sur www.hpv16-18.fr Cancer du col de l'utérus www.hpv16-18.fr Pour en savoir plus sur le test HPV Ce site d’information, destiné aux gynécologues et aux biologistes, présente les différentes stratégies de dépistage du cancer du col de l’utérus et la place du test HPV au sein de chacune d'elles. L'évaluation de l'efficacité de ces stratégies est basée sur l'analyse des résultats de l’étude ATHENA 1 portant sur une cohorte de plus de 47 000 femmes. Cette analyse traite également de la pertinence de réaliser un test HPV dans différentes situations cliniques, notamment quand le frottis est normal. Cette étude introduit la notion de risque lié au génotype HPV, notamment les HPV 16 et 18, retrouvés dans 80 % des cancers du col de l’utérus. des HPV à haut risque et le génotypage simultané des HPV 16 et 18, ainsi que les résultats de l’étude clinique ATHENA et les différentes recommandations internationales et françaises. • MODULE D'INTERPRÉTATION DES RISQUES (www.hpv16-18.fr) Intégré au site, ce module apporte une aide dans la compréhension du risque de lésions précancéreuses. Prenant en compte l'âge de la patiente, les résultats de la cytologie et du test HPV, et basé sur les données de l'étude ATHENA 1, il démontre de manière pratique l'intérêt du génotypage HPV16/18 dans l'interprétation du risque pour les patientes. Sur le site, vous trouverez des informations sur les différentes stratégies de dépistage, sur le test cobas ® HPV qui permet une détection [1] Stoler MH, Wright TC, Sharma A, et al. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology: results from the ATHENA HPV study. Am J Clin Pathol. 2011;135(3):468-475. Le module d'estimation des risques de cancer du col de l'utérus est basé sur les résultats de l'étude ATHENA 1 et n'est pas destiné à représenter les résultats de patients individuels; les informations fournies ici doivent être évaluées dans le contexte des antécédents cliniques complets d'un patient. 10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014 MAG_10MBIO_92_GYNECO_24P_235*300_VF3_BAT_21112014.indd 22 21/11/2014 11:44