saignement digestif d`origine indeterminee

SAIGNEMENT DIGESTIF D’ORIGINE INDETERMINEE: DEFINITION, ETIOLOGIES, STRATEGIE DIAGNOSTIQUE 24 Novembre 2012 DES OBSCURE GASTROINTESTINAL BLEEDING DEFINITION • 
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Saignement provenant du tube digesHf, sans éHologie évidente après: FOGD Coloscopie Examens radiologiques: Transit du grêle classique ou entéroclyse 2 types: Avec saignement apparent Saignement occulte 2 cadres éHologiques: Lésion non vue lors des examens endoscopiques tradiFonnels Lésion du grêle médian difficile à meIre en évidence CLASSIFICATION = AGA 2007 •  Upper En amont de l’ampoule de Vater DiagnosFc fibroscopique •  Mid De l’ampoule de Vater à l’iléon terminal VCE, Entéroscopie •  Lower Colon Coloscopie ETIOLOGIES (1): Causes hautes ratées à la FOGD UlcéraFon du collet d’une hernie hiatale (Cameron) Varices fundiques Ulcère pepFque (oesophage, estomac ou duodénum) Angiodysplasies UlcéraFon de Dieulafoy (En moyenne 2 FOGD pour faire le diagnosFc, 50% des cas sans saignement acFf) •  Ectasies vasculaires antrales (Terrain=femme + pathologie AI (70%), cirrhose (30%) • 
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Lee YT et al. Dieulafoy’s lesion. Gastrointest Endosc 2003; 58: 236-­‐43. 14. Norton ID et al. Management and long-­‐term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999;50:762-­‐7 Burak KW et al. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001;49:866-­‐72. ETIOLOGIES (2): Causes coliques •  Angiodysplasies •  Polypes •  Causes néoplasiques ETIOLOGIES (3): Causes grêliques 1)  Age jeune: Tumeurs (Leiomyomes, tumeurs carcinoïdes, AdénoK, Lymphome) Meckel UlcéraFon de Dieulafoy Crohn 2)  > 40 ans: Lésions vasculaires (40%) AINS 3)  Cadre duodénal: Hémobilie Wirsungorragie Fistule AortodigesFve Obscure gastrointesHnal bleeding et VCE • 
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OGIB = 66% des indicaFons de VCE La VCE fait le diagnosFc éFologique dans 60.5% des cas Angiodysplasies (50%), Ulcères (26.8%), Tumeurs (8.8%) Liao et al 2010 • 
VCE > Entéroscopie poussée et imagerie du grêle Treister et al 2005 • 
Mais pas de biopsie ou de geste thérapeuFque possible RISQUE HEMORRAGIQUE •  Moins de 10% des angiodysplasies saigneront un jour •  50% des angiodysplasies ayant saigné ne resaigneront pas (sans traitement) •  Risque augmenté si antécédent de saignements itéraFfs et/ou de transfusion de CG Rôle prédicHf de la VCE dans le cadre des saignements obscurs: Si VCE + = 50% des lésions resaignent Si VCE -­‐ = environ 5% Lai et al 2006 Obscure gastrointesHnal bleeding et Entéroscopie • 
Enteroscopie double ballon comparable à VCE pour le diagnosFc éFologique de OGIB (60%) Pasha et al 2008 • 
> à entéroscopie poussée • 
Pas de données fiables sur entéroscopie spiralée ou simple ballon (a priori comparables) • 
ComplicaFons : PerforaFon (0.4%), pancréaFte (0.3%) et Iléus Pasha et al 2008 Entéroscopie per opératoire • 
Examen le plus performant mais invasif • 
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DiagnosFc dans: 100% des cas pour OGIB évoluFf 71% des cas pour OGIB apparant ne saignant plus 50% pour les saignements occultes Hartmann et al 2005 Pas de première intenHon+++ Répéter les endoscopies classiques? • 
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Jusqu’à 7% de lésions manquées en coloscopie Tee et al 2010 Et encore plus en fibroscopie OGIB avec FOGD et colo normale 2/50 (4%) paFents ont eu des lésions retrouvées lors de nouvelles endoscopie Gilber et al 2008 • 
Refaire FOGD et Coloscopie en les opHmisant Endoscopie avec capuchon (pour explorer derrière les plis) Biopsies duodénales AdministraFon de Naloxone (révèle les angiodysplasies) Duodénoscopie si suspicion de pathologie pancréato-­‐biliaire Entéroscopie poussée (cadre duodénal) avec glucagon IV si atcd d’anévrisme aorFque AUTRES • 
ScinFgraphie aux hémaFes marquées (sensibilité pour saignements > 0.1ml/min) • 
Angiographie (> 0.5 ml/min). Rôle thérapeuFque. Visualise des malformaFons vasculaires • 
Angiographie après test de provocaFon (AnFcoagulants, vasodilatateurs, thrombolyse) = sure selon certaine études mais non faite en praFque à cause du risque de saignement incontrôlé • 
Entéroscan et entéroIRM, peu d’interêt GESTION DIAGNOSTIQUE = AGA 2007 A.  Saignement occulte avec anémie par carence marHale + FOGD et Coloscopie normales è  VCE Regarder l’estomac et le colon ++ (origine du saignement, diagnosFquer des lésions non vues lors des premiers examens endoscopiques) >80% d’angiodysplasies Agressivité des recherches et de la surveillance chez paFent < 50 ans (tumeur…) Si VCE négaFve = suivi biologique rapproché +/-­‐ De nouveau FOGD, Colo et VCE si persistance B. 
Saignement d’éHologie indéterminée associant anémie et extériorisaHon (melena et/ou rectorragie) + FOGD et coloscopie normales è  VCE Origine du saignement ++ (estomac, grêle, colon) SI VCE négaHve: è  Arrêt du saignement et pas de récidive -­‐> Surveillance simple è  Récidive ou poursuite du saignement: Cas par cas. A discuter: Répéter endoscopies de rouFne, VCE, scinF, scinF meckel si suspicion, entéroscopie poussée, assistée +/-­‐ per opératoire, angiographie B. 
Saignement aigu/massif avec endoscopies classiques négaHves è  Angiographie +/-­‐ embolisaFon è  Appel du chirurgien