Date de naissance Sexe: M F Adresse Code postal Ville Club

Inscriptions aux courses :
- Par courrier : Bulletin à renvoyer avant mercredi 21 octobre 2015 au Jogging Club Wormhout, 17 rue de l'Aubépine 59470 WORMHOUT accompagné du droit d'inscription (chèque à l'ordre de SARL SINOVPRO)
- Par internet (+ 1 €) : www.ProLiveSport.fr - inscription jusqu'au vendredi 23 octobre 2015 - 23h00
- Sur place le samedi 24 octobre de 14h à 16h ou le jour de la course dès 8h (+ 2 €), au plus tard 30' avant chaque épreuve
- Renseignements auprès de Laurent DYCKE : 03 28 20 69 02 ou Gilles QUEUGNET : 09 84 49 57 27
Document obligatoire à joindre à l’inscription (papier, internet ou sur place) :
Conformément aux dispositions des articles R. 331-6 à R. 331-17 du code du sport et R. 411-29 à R. 411-31 du code de la route, ainsi que la réglementation hors stade de la Fédération Française d’Athlétisme (FFA), toute participation à une
compétition est soumise à la présentation obligatoire par les participants à l'organisateur :
-Soit d'une licence Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou d'un Pass' Running, délivrés par la FFA, en cours de validité à la date de la manifestation,
-Soit d'une licence sportive, en cours de validité à la date de la manifestation, délivrée par une fédération agréée, sur laquelle doit apparaître, par tout moyen, la non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course à
pied en compétition,
-Soit d'une licence délivrée par la FFCO, la FFPM ou la FF Tri, en cours de validité à la date de la manifestation,
-Soit d'une licence délivrée par l'UNSS ou l'UGSEL, en cours de validité à la date de la manifestation, et dans la mesure où l'engagement est valablement réalisé par l'établissement scolaire ou l'association sportive scolaire,
-Soit d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition, datant de moins d'un an à la date de la compétition, ou de sa copie. Aucun autre document ne peut être
accepté pour attester de la possession du certificat médical.
Les participants étrangers sont tenus de fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme ou de la course à pied en compétition, même s'ils sont détenteurs d'une licence compétition émise par une fédération affiliée
à l'IAAF. Ce certificat doit être rédigé en langue française, daté, signé et doit permettre l'authentification du médecin, que ce dernier soit ou non établi sur le territoire national. S'il n'est pas rédigé en langue française, une traduction en français doit
être fournie.
Retrait des dossards & puces :
Salle polyvalente route de Steenvoorde, le samedi 24 octobre de 14h à 16h ou le jour de la course dès 8h
Départs et arrivées des courses & randonnée :
Route de Steenvoorde (devant la salle polyvalente), clôture des courses à 12h15
Randonnée :
Participation gratuite et sans inscription. Départ à 9h20 précises sur la ligne de départ des courses, renseignements auprès d'Olivier FRANSSENS : 03 28 26 10 51
Résultats sur notre site internet http://jcwormhout.free.fr/
Envoi de votre classement et de votre temps par SMS (à condition de laisser votre Portable ci dessous) pour les courses 10 km,5 km et 1700m
Pas de classement pour le 700m
Écrire vos nom et prénom en lettres capitales pour éviter des erreurs de relecture lors de votre inscription
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe: M
F
Adresse
Code postal
Ville
N° dossard
(Réservé au JCW)
Téléphone
Club/association
Portable
N° de licence
Email
Course choisie
+ 2€ inscription le dimanche matin
+ 1€ inscription par internet
⃝ 10 km :7€ - 10h15 (Junior à
Vétérans : à partir de 1999)
⃝ 700 m :
⃝ 5 km : 5 € - 9h30 (Cadets à
Vétérans : à partir de 2001)
⃝ 1700 m : Gratuit sauf le dimanche matin (2€) - 11h15 (enfants nés en 2002 et 2003 :
Gratuit sauf le dimanche matin (2€) - 11h30 (enfants nés en 2004 et après :
poussins et école d'athlétisme)
Benjamins)
À l'occasion de cette épreuve, l'organisateur contracte une assurance responsabilité civile.
Café offert. Douches, vestiaires (non surveillés), soupe & ravitaillement à l'arrivée. Les coureurs des 5km et 10km recevront une dotation.
Les enfants participant au 700m et 1700m recevront une médaille.
Après la proclamation des résultats, tirage au sort des dossards des 10 & 5 km: supers lots à Gagner (présence obligatoire pour participer).
Tout coureur participant accepte le règlement de cette épreuve et autorise les organisateurs à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement sur lequel il figurerait,
notamment les résultats. Par notre intermédiaire, vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres organisateurs.
Conformément aux dispositions de la Loi “ Informatique et Liberté ” n° 78-17 du 11 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles
vous concernant. Si vous le souhaitez, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant votre nom, prénom et adresse. Idem pour la non publication de vos résultats sur notre
site http://jcwormhout.free.fr/
Les règlement et parcours sont consultables sur notre site : http://jcwormhout.free.fr/
signature obligatoire
(pour les mineurs, signature des parents)