année 2015/2016 date dépôt : La Jardin de l`Eau Vive . La Maison

année 2015/2016
La Jardin de l’Eau Vive . La Maison Soleil . La Maison des Enfants
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………...
Prénom(s): ……………………………………………………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………….
Garçon ou Fille *
âge en septembre 2015 : ……………………………………………………….
Adresse de résidence de l’enfant ………………………………………………………………………….
Photo
bienvenue
………………………………………………………………………………………………………………………
tel : ……………………………………………………………………………………………...…………………
Nb enfants à charge au foyer:……………….. N° allocataire CAF ……………...……………………
Personne qui assure la couverture sociale de l’enfant :
Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..
N° sécurité sociale/régime : ……………………………………………………… père ou mère ou autre* …………………
tel personnel : …………………………………………………… mail :…………………………………………………………….
profession/employeur/tel pro: ……………………………………………………………………………………………………..
Autre parent ou personne responsable :
Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse si différente …………..…………………………………………………… père ou mère ou autre* …………………
tel personnel : …………………….……………………………… mail :…………………………………………………………….
profession/employeur/tel pro: ……………………………………………………………………………………………………..
Autres personnes (majeures) autorisées à raccompagner l’enfant, nom et téléphone :
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
Champ libre (recommandations, situation spécifique…) :
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………...……………………………………………………………………..
* entourer la mention utile
Cadre Réservé APEEF
CP :
CE :
AI 2014 ⃝ AI 2015 ⃝ attestation couverture sociale ⃝
Certificat médical ⃝
carnet de vaccination ⃝
date dépôt :
attestation responsabilité civile ⃝ justificatif CAF
timbres ⃝ adhésion (type/date) ⃝
Ressources référence 2013
Avis d’imposition / CAFPRO
Annuel :
mensuel:
QF:
Ressources référence 2014
Avis d’imposition / CAFPRO
Th :
Annuel :
Th :
Dossier saisi
mensuel:
Sacha ⃝
⃝
QF:
répertoire⃝
Correspondant : ...………………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements médicaux
Médecin traitant, nom et téléphone : ……………………...……………………………………………………………………..
Vaccinations:
DT polio ou DT coq ou Tétracoq * vaccin pratiqué : ………………………… Date : …………………………………...
Antituberculeux (BCG) dates
1er vaccin: ………………………………..
revaccination : ……………………….
Antivariolique
dates
vaccin : ……………………………………
1er rappel : …………………………….
Autres vaccins nom et dates
……………………………….
………………………………
……………………..
Si l’enfant n’est pas vacciné précisez pourquoi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Injections de sérum, nature et dates : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes * ? :
Rubéole
Varicelle
Angines
Rhumatismes
Scarlatine
Coqueluche
Otites
Asthme
Rougeole
Oreillons
L’enfant suit-il un traitement médical ? Oui Non *
Lequel : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(documents à fournir, se référer au règlement de fonctionnement)
Allergies * :
Alimentaire
Médicamenteuse
Autre
Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Taille de l’enfant : ……………………………..
Poids : ……………………………………… (à l’inscription)
Autres difficultés de santé (maladies, hospitalisation…), préciser les dates et précautions à prendre :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Recommandations utiles des parents :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Signatures et autorisations
Je, soussigné Mr………………………………………………………………………………………………………………………,
Je, soussignée Mme…………….…………………………………………………………………………………………………,
responsable de l’enfant………………………………………………………………………………………………………….,
déclare exacts les renseignements et documents fournis pour la constitution de ce dossier
et reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement de fonctionnement de la structure d’accueil.
J’autorise, en particulier :
∞ mon enfant à participer aux sorties organisées par l’APEEF et à utiliser différents moyens de transport.
∞ la prise de photographies, films ainsi que l’utilisation et la diffusion de ces images pour l’ensemble des spectacles,
publications ou projections organisés par l’association ou en partenariat avec l’APEEF.
∞ le responsable de la structure d’accueil à prendre toutes les mesures (intervention du médecin référent, hospitalisation…)
rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Bordeaux, le
Signature(s)
∞ Nous
avons signé avec la Caisse d’Allocations Familiales de la Gironde une convention de service pour la consultation d’informations de la base allocataire
par l’intermédiaire du service CAFPRO (sur le site www.caf.fr), qui nous permet de consulter directement les éléments de votre dossier d’allocations familiales
nécessaires à l’exercice de notre mission.
∞ Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données personnelles vous concernant.
L’inscription de votre numéro de téléphone vaut autorisation expresse de vous appeler conformément au décret d’août 2003.
Conformément à l’article L121-20-5 du code de la consommation, sur simple demande, votre numéro de téléphone peut être retiré de nos fichiers.
LES TOUT PETITS
Pour la constitution du dossier et l’inscription de votre enfant, merci de nous fournir les pièces suivantes :
⃝ une fiche de renseignements par enfant (merci de compléter toutes les rubriques)
⃝ un certificat médical d’aptitude à un accueil collectif.
⃝ justificatif CAF * tout document où apparaît votre n° d’allocataire
⃝ attestation de couverture sociale pour l’enfant inscrit *
⃝ avis d’imposition 2014 (revenus de 2013), puis 2015 (revenus de 2014) à partir de janvier 2016
des personnes présentes au foyer de l’enfant*
Le calcul du tarif horaire d’accueil basé sur les ressources prises en compte par la CAF, si vous n’êtes pas allocataires, ou que vos ressources
n’ont pas été transmises à la CAF le calcul sera basé sur l’avis d’imposition . En cas de changement de situation dans votre foyer un
réajustement du tarif pourra être fait dès la prise en compte par votre CAF, de ce changement de situation.
⃝ une photocopie de chacun des documents suivants :
¤ pages de vaccinations du carnet de santé de l’enfant
¤ attestation d’assurance de responsabilité civile de la famille
⃝ une participation aux frais de courrier 4 timbres
⃝ une adhésion annuelle (année scolaire)
* Pour les fratries, fournir un seul exemplaire des documents communs.
Association Petite Enfance, Enfance et Famille BP 20099 33023 Bordeaux cedex 05 56 33 86 50
La Maison des Enfants 05 56 33 86 50 Le Jardin de l’Eau Vive 05 56 92 99 20 La Maison Soleil 05 56 32 72 64