(Problèmes mammaires courants UMF 13 AOÛT 2014 partie 1
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(Problèmes mammaires courants UMF 13 AOÛT 2014 partie 1
2014-08-13 OBJECTIFS Problèmes mammaires courants Plan Au terme de cette présentation le participant pourra: Évaluation, diagnostic et traitement de 3 cas cliniques: Partie 1 • Effectuer l’anamnèse et l’examen physique en présence de problèmes mammaires courants: écoulement mamelonnaire, masse et mastalgie; Dre Danielle Guérin • Prescrire l’investigation appropriée selon le cas; CRMSO/PQDCS • Reconnaître quels cas doivent être référés en chirurgie; • Assurer le suivi approprié selon le type de pathologie. 1. Écoulement mamelonnaire 2. Masse 3. Mastalgie Présentation UMF : 2014-08-13 1 2 3 Cas clinique no 1 Madame Seindense Anatomie du sein •• • 4 • • • • • • • • • • • ••• • • • • •• • •• ••• • •• Mme Seindense, 49 ans, consulte parce qu’elle a noté depuis 1 mois, un écoulement au sein gauche. Elle est en bonne santé et elle n’a pas d’antécédent particulier. Elle a un cycle menstruel régulier et elle n’a aucun symptôme précurseur de ménopause. Elle est cependant très inquiète car sa mère, âgée de 72 ans, a été traitée pour un cancer du sein l’année dernière. 6 1 2014-08-13 Écoulement au sein : investigation et conduite Écoulement au sein • À l’histoire – Caractéristiques de l’écoulement : • Spontané vs provoqué • Couleur (blanc, citrin) – – – – • Unicanalaire vs multicanalaire • Prise de médicaments • Douleur ou masse associée • Changement du cycle menstruel • Examen clinique des seins (ECS) – Facilement reproductible – Unicanalaire vs multicanalaire – Aspect de l’écoulement 7 Face à un écoulement, le questionnaire de Conduite Carcinome intracanalaire (= canalaire in situ) Écoulement spontané Unilatéral Unicanalaire Couleur citrin, sanguinolent, laiteux Avec ou sans masse Examen clinique des seins Mammographie / échographie Consultation en chirurgie Cytologie de l’écoulement (par le consultant) Galactorrhée Spontané Habituellement bilatéral Multicanalaire Prolactinémie X 2 Poursuite en fonction du résultat de la PRL : imagerie, bilan hormonal Consultation endocrinologie Blanc laiteux 10 Conduite Habituellement provoqué* Habituellement bilatéral* Multicanalaire Texture épaisse Toutes sortes de couleurs (blanc, vert, gris…) * Peut être spontané et unilatéral Examen clinique des seins Mammographie PRN Explications/ Réassurance Le seul Tx : cesser la stimulation Papillome intracanalaire (PIC) Écoulement spontané unilatéral Unicanalaire Couleur citrin, sanguinolent, laiteux Avec ou sans masse Examen clinique des seins Mammographie/échographie Consultation en chirurgie Cytologie de l’écoulement (par le consultant) Galactographie=inutile 8 Écoulement au sein-Message Clé Écoulement au sein Type d’écoulement Ectasie canalaire Papillome intracanalaire Carcinome intracanalaire (= canalaire in situ) Galactorrhée primaire (hyperprolactinémie) ou secondaire (médicamenteuse) Type d’écoulement Ectasie canalaire • Diagnostics différentiels : • Sanguinolent ou non • Unilatéral vs bilatéral Diagnostic Écoulement au sein Diagnostic base (type d’écoulement : provoqué ou spontané, unilatéral ou bilatéral, sanguinolent ou non ) est déterminant pour la conduite diagnostique Un bon examen clinique des seins est essentiel En présence d’un écoulement spontané et unilatéral, une consultation en chirurgie est essentielle même si l’investigation de base (mammographie/ échographie) est 11 négative 9 Écoulement mamelonnaire Algorithme 12 2 2014-08-13 Cas clinique no 2 Madame Seinforme Nodule au sein Nodule au sein • Démarche diagnostique Mme Seinforme, 52 ans, en bonne santé et ménopausée depuis un an et demi, vous consulte en clinique sans rendez-vous parce que la veille elle a noté une bosse dans son sein gauche. Elle a passé une mammographie de dépistage qui était normale il y a 3 mois. • Examen clinique des seins : – Histoire : – Essentiel – Caractéristiques à l’examen clinique • Facteurs de risque de cancer du sein (Hx pers et fam autant paternelle que maternelle) • Signes cliniques : douleur, rougeur, rétraction. Si oui, depuis quand ? • Cycle menstruel (si femme non ménopausée) • HTR si femme ménopausée • Écoulement 13 Nodule au sein : • FA : rond, bien délimité, indolore, ferme ou caoutchouté et mobile, parfois multiple et bilatéral • Kyste : rond, lisse, bien circonscrit, mobile, mou ou dur, unique ou multiple 14 15 Nodule au sein Investigation et conduite Nodule au sein Diagnostics différentiels (incidence varie selon l’âge) • Examen : – Caractéristiques à l’examen clinique (suite) : Moins de 30 ans • Investigation de base • MFK : multiples, bilatéraux, habituellement symétriques, plaques caoutchouteuses et épaissies, QSE, nodule dominant suspect ? • Cancer : contours irréguliers, moins lisses, en général masse unique, indurée, peu mobile ou fixe, mal délimitée, avec signes cutanés parfois F.A.* (75 % des cas) MFK**, kyste, nécrose graisseuse, infection – Échographie – Mammographie (à partir de 35 ans) – Cytoponction (permet de distinguer un kyste d’une masse solide) 16 Néo très rare (HxFx) 17 30 à 50 ans MFK, kyste Néo surtout >40 ans FA, nécrose graisseuse, PIC Plus de 50 ans Néo du sein MFK, kyste PIC, FA, lipome Autres diagnostics de masse au sein : adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hyperplasie stromale pseudoangiomateuse (PASH) *Fibroadénome **Maladie fibrokystique 18 3 2014-08-13 Doute clinique (suite à l’examen) Nodule au sein – – – – • Quand référer en spécialité ? – Doute clinique – Doute radiologique – Doute cytologique Masse suspecte Signes associés Masse dominante même si allure bénigne Placard asymétrique 19 20 21 22 23 24 4 2014-08-13 Doute radiologique (suite à la mammographie) • Rapport clair, précis et pertinent, avec ou sans recommandation d’investigation complémentaire (classification de Birads) 25 Doute cytologique (suite à la ponction) • Liquide sanguinolent ou eau roche • Atypies (rapport patho) N.B. Caractéristiques d’un kyste bénin : liquide opalescent, jaune clair à vert foncé, texture parfois épaisse 28 26 27 Nodule au sein — Messages clés Nodule au sein — Messages clés • En présence d’un nodule dominant, peu importe l’âge de la patiente et l’allure clinique bénigne de ce nodule, une investigation est nécessaire • La sensibilité de la mammographie est d’environ 90 %. Donc une mammographie normale n’exclut pas un cancer du sein • Une investigation radiologique normale (mammographie et échographie) n’exclut pas un diagnostic de cancer du sein en présence d’une masse clinique. Il faut donc poursuivre l’investigation. 29 30 5 2014-08-13 MASSE PALPABLE À L’ECS < 35 ans ≥ 35 ans Aspect bénin ou indéterminé Aspect bénin, indéterminé ou malin Cas clinique no 3 Madame Seinquiète Mammographie diagnostique + échographie *Échographie kyste simple Mme Seinquiète, 48 ans, vous consulte pour son examen annuel. Au questionnaire, elle n’a aucune plainte particulière sauf une douleur au sein droit qui l’incommode depuis quelques mois. La douleur est généralement diffuse et est apparue il y a quelques temps, après une chute en vélo. Mme Seinquiète avait alors subi une légère blessure à l’épaule droite ainsi qu’une ecchymose au sein droit. Elle vous en parle aujourd’hui parce que ça l’inquiète. Elle vous demande si elle est plus à risque d’avoir un cancer du sein à cause du traumatisme qu’elle a reçu ? Que lui répondez-vous ? masse solide Biopsie au trocart Aspiration aiguille fine PRN (ex. macrokyste douloureux persistant) Suivi clinique radiologique PRN Bénin Suivi clinique radiologique PRN *selon le jugement clinique, ajout d’une mammographie diagnostique si patiente 30-35 ans à risque, seins à prédominance graisseuse ou masse suspecte . Malin patho non congruente à l’imagerie Équivoque Présence d’atypies Retour au dépistage habituel Suivi clinique et radiologique régulier VS Biopsie excisionnelle Biopsie excisionnelle Douleur au sein Investigation et conduite • Histoire : (Idem que dans l’investigation d’une masse) – – – – – Hx pers. et fam. Localisation : uni ou bilatérale Lien avec le cycle Signes cliniques : masse, rougeur, écoulement Irradiation, reliée au mouvement, etc. Chirurgie définitiv e 32 31 33 Douleur au sein Douleur au sein Investigation et conduite Diagnostic Douleur physiologique • Examen : – Examen clinique des seins (ECS) – Si découverte d’une masse, investigation à compléter – Examen locomoteur au besoin Problème infectieux • Investigation : – Si masse : échographie , mammographie cytoponction. – Si ECS normal: mammographie de dépistage à envisager si plus de 35 ans 34 * Caractéristiques Investigation Conduite Bilatérale, reliée au cycle, parfois au SPM Avec gonflement Avec ou sans maladie fibrokystique Examen des seins = normal ou MFK Explications Caféine Diète Bon soutien-gorge Huile d’onagre Douleur aiguë, unilatérale, intense Rougeur* ou chaleur associée Fièvre parfois Examen des seins = rougeur, masse Dx diff. = mastite, abcès, kyste infecté Selon le diagnostic : Antibiotiques ou drainage Attention : Une rougeur unilatérale, sans douleur ni chaleur, doit faire suspecter un cancer inflammatoire 35 Douleur au sein Diagnostic Caractéristiques Investigation Kyste ou maladie fibrokystique Uni ou bilatérale Examen des seins compatible Douleur d’origine extramammaire Unilatérale, avec Examen des seins irradiation, sans lien normal avec le cycle, reliée au Examen locomoteur mouvement Conduite Kyste = ponction MFK = idem à douleur physiologique AINS-analgésie Référence au besoin 36 6 2014-08-13 Douleur au sein- Message Clé • Le cancer du sein ne se manifeste généralement pas par une douleur (5% seulement) • Une douleur est surtout suspecte si elle est unilatérale, non cyclique et associée à une masse 37 7