(Problèmes mammaires courants UMF 13 AOÛT 2014 partie 1

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(Problèmes mammaires courants UMF 13 AOÛT 2014 partie 1
2014-08-13
OBJECTIFS
Problèmes mammaires
courants
Plan
Au terme de cette présentation le participant pourra:
Évaluation, diagnostic et traitement de 3 cas cliniques:
Partie 1
•
Effectuer l’anamnèse et l’examen physique en présence de
problèmes mammaires courants: écoulement mamelonnaire,
masse et mastalgie;
Dre Danielle Guérin
•
Prescrire l’investigation appropriée selon le cas;
CRMSO/PQDCS
•
Reconnaître quels cas doivent être référés en chirurgie;
•
Assurer le suivi approprié selon le type de pathologie.
1. Écoulement mamelonnaire
2. Masse
3. Mastalgie
Présentation UMF : 2014-08-13
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Cas clinique no 1
Madame Seindense
Anatomie du sein
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••
•
••
•••
•
••
Mme Seindense, 49 ans, consulte parce qu’elle a noté
depuis 1 mois, un écoulement au sein gauche. Elle
est en bonne santé et elle n’a pas d’antécédent
particulier. Elle a un cycle menstruel régulier et elle
n’a aucun symptôme précurseur de ménopause. Elle
est cependant très inquiète car sa mère, âgée de 72
ans, a été traitée pour un cancer du sein l’année
dernière.
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Écoulement au sein :
investigation et conduite
Écoulement au sein
• À l’histoire
– Caractéristiques de l’écoulement :
• Spontané vs provoqué
• Couleur (blanc, citrin)
–
–
–
–
• Unicanalaire vs multicanalaire
• Prise de médicaments
• Douleur ou masse associée
• Changement du cycle menstruel
• Examen clinique des seins (ECS)
– Facilement reproductible
– Unicanalaire vs multicanalaire
– Aspect de l’écoulement
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 Face à un écoulement, le questionnaire de
Conduite
Carcinome intracanalaire
(= canalaire in situ)
Écoulement spontané
Unilatéral
Unicanalaire
Couleur citrin,
sanguinolent, laiteux
Avec ou sans masse
Examen clinique des seins
Mammographie / échographie
Consultation en chirurgie
Cytologie de l’écoulement (par le
consultant)
Galactorrhée
Spontané
Habituellement bilatéral
Multicanalaire
Prolactinémie X 2
Poursuite en fonction du résultat
de la PRL : imagerie,
bilan hormonal
Consultation endocrinologie
Blanc laiteux
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Conduite
Habituellement
provoqué*
Habituellement bilatéral*
Multicanalaire
Texture épaisse
Toutes sortes de couleurs
(blanc, vert, gris…)
* Peut être spontané et
unilatéral
Examen clinique des seins
Mammographie PRN
Explications/
Réassurance
Le seul Tx : cesser la stimulation
Papillome intracanalaire
(PIC)
Écoulement spontané
unilatéral
Unicanalaire
Couleur citrin,
sanguinolent, laiteux
Avec ou sans masse
Examen clinique des seins
Mammographie/échographie
Consultation en chirurgie
Cytologie de l’écoulement
(par le consultant)
Galactographie=inutile
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Écoulement au sein-Message Clé
Écoulement au sein
Type d’écoulement
Ectasie canalaire
Papillome intracanalaire
Carcinome intracanalaire (= canalaire in situ)
Galactorrhée primaire (hyperprolactinémie) ou
secondaire (médicamenteuse)
Type d’écoulement
Ectasie canalaire
• Diagnostics différentiels :
• Sanguinolent ou non
• Unilatéral vs bilatéral
Diagnostic
Écoulement au sein
Diagnostic
base (type d’écoulement :
provoqué ou spontané, unilatéral
ou bilatéral, sanguinolent ou non
)
est déterminant pour la conduite diagnostique
 Un bon examen clinique des seins
est essentiel
 En présence d’un écoulement spontané et
unilatéral, une consultation en chirurgie est
essentielle même si l’investigation de base
(mammographie/ échographie) est
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négative
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Écoulement mamelonnaire
Algorithme
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Cas clinique no 2
Madame Seinforme
Nodule au sein
Nodule au sein
• Démarche diagnostique
Mme Seinforme, 52 ans, en bonne santé et
ménopausée depuis un an et demi, vous
consulte en clinique sans rendez-vous parce
que la veille elle a noté une bosse dans son
sein gauche. Elle a passé une
mammographie de dépistage qui était
normale il y a 3 mois.
• Examen clinique des seins :
– Histoire :
– Essentiel
– Caractéristiques à l’examen clinique
• Facteurs de risque de cancer du sein
(Hx pers et fam autant paternelle
que maternelle)
• Signes cliniques : douleur, rougeur, rétraction. Si
oui, depuis quand ?
• Cycle menstruel (si femme non ménopausée)
• HTR si femme ménopausée
• Écoulement
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Nodule au sein
:
• FA : rond, bien délimité, indolore, ferme
ou caoutchouté et mobile, parfois multiple
et bilatéral
• Kyste : rond, lisse, bien circonscrit, mobile, mou ou
dur, unique ou multiple
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Nodule au sein
Investigation et conduite
Nodule au sein
Diagnostics différentiels (incidence varie selon l’âge)
• Examen :
– Caractéristiques à l’examen clinique (suite) :
Moins de 30 ans
• Investigation de base
• MFK : multiples, bilatéraux, habituellement
symétriques, plaques caoutchouteuses et épaissies,
QSE, nodule dominant suspect ?
• Cancer : contours irréguliers, moins lisses,
en général masse unique, indurée, peu mobile
ou fixe, mal délimitée, avec signes cutanés parfois
F.A.* (75 % des cas)
MFK**, kyste, nécrose
graisseuse, infection
– Échographie
– Mammographie (à partir de 35 ans)
– Cytoponction (permet de distinguer un kyste
d’une masse solide)
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Néo très rare (HxFx)
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30 à 50 ans
MFK, kyste
Néo surtout >40 ans
FA, nécrose graisseuse,
PIC
Plus de 50 ans
Néo du sein
MFK, kyste
PIC, FA, lipome
Autres diagnostics de masse au sein :
adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hyperplasie
stromale pseudoangiomateuse (PASH)
*Fibroadénome
**Maladie fibrokystique
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Doute clinique (suite à l’examen)
Nodule au sein
–
–
–
–
• Quand référer en spécialité ?
– Doute clinique
– Doute radiologique
– Doute cytologique
Masse suspecte
Signes associés
Masse dominante même si allure bénigne
Placard asymétrique
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Doute radiologique
(suite à la mammographie)
• Rapport clair, précis et pertinent, avec
ou sans recommandation d’investigation
complémentaire (classification de Birads)
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Doute cytologique
(suite à la ponction)
• Liquide sanguinolent ou eau roche
• Atypies (rapport patho)
N.B. Caractéristiques d’un kyste bénin :
liquide opalescent, jaune clair à vert foncé,
texture parfois épaisse
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Nodule au sein — Messages clés
Nodule au sein — Messages clés
• En présence d’un nodule dominant, peu
importe l’âge de la patiente et l’allure
clinique bénigne de ce nodule, une
investigation est nécessaire
• La sensibilité de la mammographie est
d’environ 90 %. Donc une mammographie
normale n’exclut pas un cancer du sein
• Une investigation radiologique normale
(mammographie et échographie) n’exclut
pas un diagnostic de cancer du sein en
présence d’une masse clinique.
Il faut donc poursuivre l’investigation.
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MASSE PALPABLE À L’ECS
< 35 ans
≥ 35 ans
Aspect bénin ou indéterminé
Aspect bénin, indéterminé ou malin
Cas clinique no 3
Madame Seinquiète
Mammographie diagnostique +
échographie
*Échographie
kyste simple
Mme Seinquiète, 48 ans, vous consulte pour son examen annuel. Au
questionnaire, elle n’a aucune plainte particulière sauf une douleur au sein
droit qui l’incommode depuis quelques mois. La douleur est généralement
diffuse et est apparue il y a quelques temps, après une chute en vélo. Mme
Seinquiète avait alors subi une légère blessure à l’épaule droite ainsi
qu’une ecchymose au sein droit. Elle vous en parle aujourd’hui parce que
ça l’inquiète. Elle vous demande si elle est plus à risque d’avoir un cancer
du sein à cause du traumatisme qu’elle a reçu ?
Que lui répondez-vous ?
masse solide
Biopsie au trocart
Aspiration aiguille
fine PRN (ex.
macrokyste
douloureux persistant)
Suivi clinique
radiologique PRN
Bénin
Suivi clinique
radiologique PRN
*selon le jugement clinique, ajout d’une mammographie diagnostique si patiente
30-35 ans à risque, seins à prédominance graisseuse ou masse suspecte
.
Malin
patho non congruente à
l’imagerie
Équivoque
Présence d’atypies
Retour au dépistage habituel
Suivi clinique
et radiologique
régulier VS
Biopsie excisionnelle
Biopsie excisionnelle
Douleur au sein
Investigation et conduite
• Histoire : (Idem que dans l’investigation
d’une masse)
–
–
–
–
–
Hx pers. et fam.
Localisation : uni ou bilatérale
Lien avec le cycle
Signes cliniques : masse, rougeur, écoulement
Irradiation, reliée au mouvement, etc.
Chirurgie
définitiv
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Douleur au sein
Douleur au sein
Investigation et conduite
Diagnostic
Douleur
physiologique
• Examen :
– Examen clinique des seins (ECS)
– Si découverte d’une masse, investigation
à compléter
– Examen locomoteur au besoin
Problème
infectieux
• Investigation :
– Si masse : échographie , mammographie cytoponction.
– Si ECS normal: mammographie de dépistage à
envisager si plus de 35 ans
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*
Caractéristiques
Investigation
Conduite
Bilatérale, reliée au
cycle, parfois au SPM
Avec gonflement
Avec ou sans maladie
fibrokystique
Examen des seins =
normal ou MFK
Explications
Caféine
Diète
Bon soutien-gorge
Huile d’onagre
Douleur aiguë,
unilatérale, intense
Rougeur* ou chaleur
associée
Fièvre parfois
Examen des seins =
rougeur, masse
Dx diff. = mastite,
abcès, kyste infecté
Selon le diagnostic :
Antibiotiques
ou
drainage
Attention : Une rougeur unilatérale, sans douleur ni chaleur, doit faire
suspecter un cancer inflammatoire
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Douleur au sein
Diagnostic
Caractéristiques
Investigation
Kyste ou maladie
fibrokystique
Uni ou bilatérale
Examen des seins
compatible
Douleur d’origine
extramammaire
Unilatérale, avec
Examen des seins
irradiation, sans lien
normal
avec le cycle, reliée au Examen locomoteur
mouvement
Conduite
Kyste = ponction
MFK = idem à douleur
physiologique
AINS-analgésie
Référence au besoin
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Douleur au sein- Message Clé
• Le cancer du sein ne se manifeste
généralement pas par une douleur
(5% seulement)
• Une douleur est surtout suspecte si elle est
unilatérale, non cyclique et associée à une
masse
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