Monographie numéro 35 - Tumeur de la parotide

Transcription

Remerciements
A l’équipe du CCA et à son président Monsieur G. CHALLIER pour son partenariat
exemplaire avec tous les secteurs de l’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE.
A l’équipe du CCA-SUD, David MAUMEJEAN, Paolo CERIBELLI.
Au Docteur Jérôme PARIS sans qui ce travail n’aurait pas eu tout à fait la même forme.
2
PRÉFACE
La prise en charge de la pathologie tumorale parotidienne représente un des problèmes
complexes de la spécialité car il faut disposer d’une somme de connaissances importante en
anatomie chirurgicale et en histo-pathologie pour aborder cette situation. Il faut également
maîtriser une technique opératoire précise car les différents types de parotidectomie sont
parfaitement codifiés. Ces connaissances indispensables sont rappelées de façon la plus
didactique possible à l’aide d’une importante iconographie.
Le tissu salivaire est capable de produire une grande variété de tumeurs au comportement
évolutif très variable avec un mode d’expression clinique souvent stéréotypée faite d’une
masse indolore asymptomatique de l’aire parotidienne. Les limites de l’examen clinique ont
entraîné le développement de méthodes diagnostiques complémentaires comme la cytoponction et le recours à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire. L’intérêt de ces examens
réside dans leur pouvoir de détection de certaines tumeurs malignes à présentation clinique
bénigne. De futurs travaux seront nécessaires pour déterminer la valeur de la cytologie par
rapport à l’IRM. En effet, l’IRM apparaît très compétitive par rapport à la cytoponction
quant au diagnostic de nature et procure de plus une information anatomique précise.
Le traitement chirurgical des adénomes pléomorphes a toujours fait l’objet de nombreuses
controverses car le véritable enjeu de l’intervention initiale réside dans le risque de récidive.
Cette éventualité reste un problème majeur du fait des difficultés de la chirurgie secondaire.
La prise en charge d’une récidive n’est pas univoque et les différentes présentations cliniques et leurs modalités de prise en charge chirurgicale sont présentées dans ce travail. Les
connaissances concernant la prévention du risque de récidive ont progressé ces dernières
années et il apparaît que la capsule tumorale et son environnement jouent un rôle majeur
dans la genèse des récidives. En effet, l’analyse histo-morphologique a mis en évidence la
fréquence de pseudo-podes et de nodules satellites dans l’environnement péri-capsulaire.
Ces éléments seraient responsables d’un essaimage cellulaire par micro-rupture capsulaire
lors de la dissection chirurgicale passant au contact de la tumeur en particulier lorsque la
capsule est exposée. A l’heure actuelle, la plupart des auteurs considèrent que les récidives
sont en rapport avec des micro ruptures et macro ruptures capsulaires. La mise en place de
compte rendu opératoire plus précis indiquant la survenue ou non d’une exposition capsulaire, sa surface ainsi que la mise en place d’un protocole d’étude anatomopathologique
indiquant le type d’adénome pléomorphe, les caractéristiques d’épaisseur capsulaire et
d’environnement péri-tumoral sont indispensables pour valider cette hypothèse. Les gestes
d’énucléation et d’énucléo-résection sont à bannir et le traitement chirurgical des adénomes
pléomorphes repose sur la réalisation d’une parotidectomie exo faciale ou totale dépendant
de la localisation tumorale et de la survenue ou non de l’exposition de la capsule.
3
PRÉFACE
Les tumeurs malignes de la parotide constituent une entité relativement rare et deux types de
présentation clinique doivent être différenciés. Les tumeurs malignes avérées, et les tumeurs
malignes à présentation clinique bénigne. C’est dans ce cadre que la cytoponction et l’IRM
optimisent le plus nettement l’approche diagnostique de la malignité. L’appréciation du
stade tumoral ainsi que celui du grade histologique constituent des facteurs qui influent la
stratégie thérapeutique chirurgicale et le traitement radiothérapique complémentaire.
La conservation, la réparation et la reconstruction du nerf facial constituent des notions
fondamentales de la chirurgie parotidienne. Elles sont rappelées dans ce travail ainsi que
l’apport plus récent du monitorage.
Le dernier chapitre envisage les conditions médico-légales. L’information du patient
concernant sa pathologie est prévue par le législateur. Il apparaît donc nécessaire de souligner les problèmes essentiels concernant l’aspect médico-légal tant au niveau du diagnostic
qu’à celui du traitement dans le cas particulier de la chirurgie parotidienne.
P. GEHANNO
4
B. GUERRIER
J.J. PESSEY
M.ZANARET
AUTEURS & CO-AUTEURS
n
Professeur P. GEHANNO
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service ORL
Hôpital Bichat-Claude Bernard
46, rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
e-mail : [email protected]
n
Professeur B. GUERRIER
Chef de Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale A
Hôpital Gui de Chauliac
Avenue Augustin Fliche
34059 MONTPELLIER
E-mail : [email protected]
n
Professeur J.J. PESSEY
Service d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale
Centre Hospitalier Rangueil-Larrey
1, avenue Jean-Poulhès - TSA 50032
31059 TOULOUSE Cedex
n
Professeur M. ZANARET
Chef de Service ORL
CHU Timone
264, rue Saint-Pierre
13385 MARSEILLE Cedex 05
n
Professeur B. BARRY
Service d'ORL
Hôpital Bichat-Claude Bernard
46, rue Henri Huchard
75877 PARIS Cedex 18
n
Professeur A. GIOVANNI
Service d'ORL
CHU Timone
5
n
Docteur M.A. CHRESTIAN
Maître de Conférence des Universités - Praticien Hospitalier
Service d'anatomopathologie - Professeur PELLISSIER
CHU Timone
n
Docteur C. BLANCHET
Chef de Clinique-Assistant Hospitalo-Universitaire
Service ORL et Chirurgie Cervico-faciale A
34059 MONTPELLIER
n
Docteur M. MAKEIEFF
Patricien Hospitalier
34059 MONTPELLIER
n
Docteur R. GARREL
34059 MONTPELLIER
n
Docteur F. MICHENET
Service ORL
Centre Hospitalier Rangueil
1, avenue Jean-Poulhès
31403 TOULOUSE Cedex 4
n
Docteur J. PARIS
Fédération ORL
CHU Timone
n
Docteur A. GOZLAN
Service de Radiologie - Professeur JOFFRE
Centre Hospitalier Rangueil
1, avenue Jean-Poulhès
31403 TOULOUSE Cedex 4
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TABLE DES MATIÈRES
PRÉFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
AUTEURS & CO-AUTEURS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
HISTORIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
I - HISTOIRE DE LA CONNAISSANCE ANATOMIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II - HISTOIRE DE LA CHIRURGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III - HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES . . . . . . . . . . 12
. .
I - LIMITES ET RAPPORTS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE
II - CONTENU DE LA LOGE PAROTIDIENNE . . . . . . . .
A - La glande parotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - Le nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - Le nerf grand auriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . .
D - Nerf auriculo-temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - Les vaisseaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F - Les lymphatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - ANATOMIE RADIOLOGIQUE . . . . . . . . . . . . . . .
IV - CONSIDÉRATIONS D'ANATOMIE CHIRURGICALE . . .
A - Le plan de couverture . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - La dissection du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . .
ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION PAROTIDIENNE
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ANATOMO-PATHOLOGIE DES TUMEURS PAROTIDIENNES . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
I - HISTOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
A - TUMEURS BÉNIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) - Adénome pléiomorphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) - Tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome . . . . . . . .
3) - Myoépithéliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) - Adénome à cellules basales . . . . . . . . . . . . . . . . .
5) - Oncocytome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - TUMEURS MALIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) - Adénocarcinome à cellules acineuses . . . . . . . . . . . .
2) - Carcinome muco-épidermoïde . . . . . . . . . . . . . . . .
3) - Carcinome Adénoïde Kystique (CAK) . . . . . . . . . . . .
4) - Tumeur mixte maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5) - Adénocarcinomes S.A.I. (sans autre critère d’identification)
6) - Métastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - PATHOLOGIE LYMPHOÏDE DE LA PAROTIDE . . . . . . . .
II. ANATOMO-PATHOLOGIE PRATIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - LA CYTOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - MACROSCOPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - LA BIOPSIE EXTEMPORANÉE . . . . . . . . . . . . . . . . .
D - L’IMMUNO-MARQUAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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TA B L E D E S M A TI È R E S
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DE LA GLANDE PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 47
I - LA SIALOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - LA SCINTIGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - L’ÉCHOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV - LA TOMODENSITOMÉTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V - L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : IRM . . . . . . .
A - Caractéristiques IRM de la région parotidienne non pathologique
B - IRM et pathologie tumorale maligne . . . . . . . . . . . . . . . .
C - IRM et pathologie tumorale bénigne . . . . . . . . . . . . . . . .
VI - APPROCHE RADIOLOGIQUE COMPARATIVE. . . . . . . . . . .
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LES TUMEURS BÉNIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
LES TUMEURS MALIGNES : PRÉSENTATION CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
I - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
II - EXAMEN CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
III - VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE . . . . . . . . . . . . . . 65
TECHNIQUE CHIRURGICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
I - PAROTIDECTOMIES EXO-FACIALE ET TOTALE . . . . . . . . . . . . .
1 - Préparation de la région parotidienne . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 - Instrumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 - Installation du malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 - Incision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 - Décollement du lambeau cutané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 - Repérage et isolement du ventre postérieur du muscle digastrique . . .
7 - Décollement du conduit cartilagineux jusqu’au processus de Schwalbe
8 - Découverte du tronc du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 - Ablation du tissu parotidien sous facial . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 - Fermeture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 - Soins post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - PAROTIDECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE . . . . . . . . . . . . . . .
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VARIANTES TECHNIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
I - INCISION CUTANÉE . . . . . . . . . . . . . . .
II - LE LAMBEAU DE SMAS . . . . . . . . . . . . .
III - DISSECTION RÉTROGRADE DU NERF FACIAL
IV - DÉPRESSION RÉTRO-AURICULAIRE . . . . .
V - PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL . . . . . . .
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TRAITEMENT DES TUMEURS BÉNIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Cystadénolymphomes ou Tumeur de Warthin . . . . . . . . . . .
Adénomes pléiomorphes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kystes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autres tumeurs bénignes : adénomes monomorphes, oncocytomes
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TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
I - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES D'ASPECT CLINIQUE BÉNIN
A - L'attitude vis à vis de la tumeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - L'attitude sur le nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - L'attitude sur les aires ganglionnaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D - La radiothérapie post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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II - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES AVÉRÉES . . . . . . . . . . . . 99
A - Les parotidectomies totales élargies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1) Élargissement à la peau · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
2) Elargissement au conduit auditif externe, au pavillon, à la mastoïde · · · · · 99
3) Élargissement postérieur · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 99
4) Élargissement antérieur · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 100
B - Attitude chirurgicale vis-à-vis du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
C - Traitement des aires ganglionnaires cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
D - Radiothérapie post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
E - La radiothérapie dans le cadre des tumeurs inopérables . . . . . . . . . . . . . 102
MÉTASTASES PAROTIDIENNES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
I - PRÉSENTATION CLINIQUE
II - TRAITEMENT . . . . . . .
III - PRÉVENTION . . . . . . .
IV - CONCLUSION . . . . . .
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LES COMPLICATIONS DE LA PAROTIDECTOMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
I - INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES NON SPÉCIFIQUES . . . .
III - PARALYSIE FACIALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV - SYNDROME DE FREY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V - COMPLICATIONS RÉSULTANT DE LA SECTION DU NERF GRAND
AURICULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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RÉCIDIVES DES TUMEURS DE LA PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
I - FACTEURS FAVORISANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - Thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - Histo-pathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - Epidémiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - SURVENUE DES RÉCIDIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - Délais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - Transformation maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - Clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV - PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - Première éventualité : récidive après chirurgie parotidienne non réglée .
B - Deuxième éventualité : récidive après chirurgie parotidienne réglée avec
dissection du nerf facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - Troisième éventualité : récidive itérative unique . . . . . . . . . . . . .
D - Quatrième éventualité : récidives itératives multiples . . . . . . . . . .
V - PLACE DE LA RADIOTHÉRAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI - PRÉVENTION DES RÉCIDIVES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII - CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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NERF FACIAL ET CHIRURGIE DE LA PAROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
I - CONSERVATION DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
II - MONITORAGE DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
A - Appareillage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
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B - Mise en place des électrodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C - Utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D - Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F - Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - RÉPARATION D’UNE BRANCHE DU NERF FACIAL . . . . . . . . . . . .
Technique chirurgicale de réparation nerveuse microchirurgicale . . . . . . .
IV - RECONSTRUCTION DU NERF FACIAL APRÈS RÉSECTION NERVEUSE
Résultats des greffes de nerf pour reconstruction de nerf facial . . . . . . . .
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I - LA PREUVE DE L'INFORMATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A - La charge de la preuve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B - Mode de preuve : écrits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - PARTICULARITÉ DE L'INFORMATION EN PATHOLOGIE PAROTIDIENNE
A - Retard diagnostique et notion de perte de chance . . . . . . . . . . . . . .
B - L’information concernant la chirurgie parotidienne . . . . . . . . . . . . .
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CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES
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HISTORIQUE
I - HISTOIRE DE LA CONNAISSANCE ANATOMIQUE
Hippocrate (460-370 avant J.C.) décrivait déjà les pathologies des glandes salivaires et particulièrement celles de la parotide, en différenciant les pathologies suppuratives des pathologies
tumorales non suppuratives. Dès le XVIème siècle, Ambroise Paré défendait la théorie humorale
de la maladie dans un chapitre nommé : « de la tumeur qui est sous les oreilles, nommée parotide ». Il écrivait alors « …la parotide est une tumeur contre nature, occupant les glandules et
parties d’autour, qui sont sous les oreilles dites Emonctoires du cerveau : lesquelles, parce
qu’elles sont laxes et rares, facilement reçoivent les excréments d’iceluy… »
Niels Steenson, ou Nicolai Stenonis (1638-1686) laissa son nom au canal parotidien après sa
découverte lors de dissections animales réalisées à Amsterdam en 1660, et fut l’auteur de « De
Glandulis Oris et Novis Earundem Vasis ». En 1685, Godefridi Bildoo publiait une dissection
détaillée de l’arborescence des canaux excréteurs parotidiens et en 1707 Antonio Maria Valsalva
mettait en évidence la présence d’éléments lymphatiques intra-parotidiens.
Le nerf facial n’eut sa réalité anatomique qu’en 1677 avec Wrisberg et son nerf éponyme, ainsi
que Nommering et Vicq d’Azyr, qui proposèrent la première classification valable des nerfs
crâniens. La complexité de la division du nerf dans la parotide fait que l’on parla de plexus facial.
II - HISTOIRE DE LA CHIRURGIE
Très tôt, l’école française s’est intéressée à la chirurgie de la parotide avec Guillaume de Salicet
en 1275, Guy de Chauliac en 1363 et Pierre Franco en 1561. L’intérêt pour la chirurgie parotidienne s’est véritablement développé en Europe à la fin du XVIIIème siècle, en particulier avec
Heister, Siebold et Hunter. Au XIXème siècle, quelques pionniers, dont Mott, Warren ou
Velpeau marquèrent l’histoire par leurs récits de parotidectomies sans anesthésie, réservées aux
patients les plus stoïques et courageux. Malgré le développement progressif de l’anesthésie à
partir de la seconde moitié du XIXème siècle, la paralysie faciale, sanction tangible de l’intervention, jointe aux risques hémorragiques per-opératoires firent reculer beaucoup de chirurgiens
et les interventions parotidiennes demeurèrent exceptionnelles.
Dès le début du XXème siècle, les travaux anatomiques de Grégoire (1912) et McWhorter
(1917) ont ouvert l’ère de la chirurgie parotidienne conservatrice. Dès lors, plusieurs techniques
de découverte du nerf facial ont été décrites, à partir de l’émergence du trou stylo-mastoïdien
(Duval, 1914), du rameau mentonnier (Barbat, 1916), et du rameau cervical (Sistrunk, 1921).
En France, Duval et Redon en 1932 puis Padovani et Redon en 1938, ont été les premiers à
décrire une technique codifiée de parotidectomie conservatrice du nerf facial après repérage du
tronc de ce dernier. Ce n’est qu’en 1941, et sous l’impulsion de Bailey que cette technique s’est
popularisée dans les pays anglo-saxons.
11
H I S TO R I Q U E
III - HISTOIRE DE LA PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES
Le tissu salivaire est capable de produire une grande variété de pathologies tumorales d’évolution non univoque. A ce propos rappelons l’aphorisme de L.V. Ackermann et J.A. Del Regado :
« La tumeur habituelle des glandes salivaires est une tumeur dans laquelle la variété bénigne est
moins bénigne que les tumeurs bénignes usuelles et la variété maligne est moins maligne que les
tumeurs malignes usuelles »
Cependant la tumeur qui fit l’objet des plus grandes discussions tant sur le plan clinique
qu’anatomo-pathlogique était et reste « la tumeur mixte »
C’est Minsenn qui en 1874 introduit le nom de tumeur mixte, faisant référence au double contingent épithélial et mésenchymateux. Un certain degré de confusion quant à la bénignité ou malignité des tumeurs mixtes a tardivement persisté. En 1953, Redon dénommait cette tumeur
multicentrique à malignité locale « épithélioma à stroma remanié ». Le terme d’adénome
complexe a été suggéré par Foote et Frazell en 1954. Actuellement c’est le nom d’adénome
pléiomorphe qui est retenu.
La première classification des tumeurs des glandes salivaires fut celle de Masson en 1924, suivi
de celle de Foote et Frazell en 1954. En 1970, Eneroth proposa une classification basée sur une
étude anatomo-clinique.
Cette variabilité de nature et de comportement contraste avec une modalité d’expression clinique
souvent stéréotypée, faite d’une masse indolore qui occupe l’aire parotidienne et croît plus ou
moins lentement. Or cette symptomatologie peut traduire aussi bien une tumeur bénigne qu’une
tumeur maligne.
La prise en charge thérapeutique des adénomes pléiomorphes a fait l’objet de nombreuses
controverses. A la différence de l’école anglo-saxonne qui prônait un geste limité à une
énucléo-résection, l’école française avec Redon, André, Gandon, Laccourreye, Trotoux, Guerrier et Pech considérait à l’époque à juste titre que seule la parotidectomie totale ou sub-totale
était susceptible d’éviter les récidives eu égard au pourcentage particulièrement élevé de récidives survenant après un geste limité et régulièrement rapporté dans la littérature anglo-saxonne.
Actuellement la prise en charge de la pathologie tumorale a évolué pour plusieurs raisons :
Les progrès techniques dans le déroulement de la chirurgie parotidienne ont diminué la
morbidité, en particulier la paralysie faciale post-opératoire, risque qui était tellement
fréquent, grave et redouté autant par le malade que par le chirurgien, avait fait dire à
nos anciens « ne les touchez pas tant qu’elles ne font pas parler d’elles », raisonnement
aboutissant à la prise en charge de tumeurs de taille parfois impressionnante et souvent
source de difficultés chirurgicales indéniables.
Les travaux histologiques actuels ont bien mis en évidence le rôle majeur de la capsule
et de l’environnement péri-capsulaire et des variétés histologiques dans la genèse des
récidives.
Les renseignements pré-opératoires apportés d’une part par la ponction cytologique,
d’autre part par l’imagerie moderne en particulier l’IRM, permettent de préciser la
topographie et l’environnement péritumoral.
Ainsi en cas de petite tumeur bénigne située en dehors du plan du nerf facial, la parotidectomie
exo-faciale permettant une dissection chirurgicale au large de la tumeur, semble suffisante pour
garantir une exérèse tumorale complète tout en limitant la morbidité.
12
H I S TO R I Q U E
RÉFÉRENCES :
1 - BAILEY H. The treatment of parotid gland with special reference to parotidectomy. Brit J Surg 1941;28:337-46.
2 - BAILEY H. The technique of parotidectomy. J Int Coll Surg 1949:103-10.
3 - BARBAT JH. Complete removal of the parotid gland without injury to the facial nerve. Calif State J Med
1916;14:115-6.
4 - BILDOO G. Anatomia Humani Corporis Centum & Quinque Tabulis. Amstelodami: Sumptibus Viduae Joannis
a Someren Haeredum Joannis a Dyk Henrici & Viduae Theodori Boom, 1685.
5 - DUVAL P. Conservation des rameaux supérieurs (fronto-palpébraux) du facial dans l'extirpation totale de la
parotide en dehors du cancer, technique opératoire. Rev Chir 1914;49:132-7.
6 - DUVAL P, REDON H. Extirpation totale ou subtotale de la parotide avec conservation de la branche supérieure
du facial dans les tumeurs dites mixtes de la glande : résultats cliniques. J Chir 1932;39:801-8.
7 - FOOTE FW, FRAZELL EL. Tumors of th emajor salivary glands, Atlas of tumor pathology. Washington:
Armed Force Institue of Pathology, 1954.
8 - GREGOIRE R. Le nerf facial dans la parotide. J Anat 1912;48:437-47.
9 - GUERRIER Y, MOUNIER-KUHN P. Histoire des maladies de l'oreille, du nez et de la gorge. Paris: Dacosta,
1980.
10 - HEISTER L. Chapter XCVIII : Of extirpating scirrhous maxillary, and parotid glands. In: A General System of
Surgery in Three Parts, 8th ed ed. London, 1767.
11 - LITTRÉ E. Oeuvres complètes d'Hippocrate. Vol. 10. Paris: JB Baillière, 1861.
12 - MALGAIGNE J-F. Oeuvres complètes d'Ambroise Paré revues et collationnées sur toutes les éditions. Vol. I-III.
Paris: JB Baillière, 1840.
13 - MCWHORTER GL. The relations of the superficial and deep lobes of the parotid gland to the ducts and to the
facial nerve. Anat Rec 1917;12:149-54.
14 - MICHENET Fabien. Les carcinomes primitifs de la glande parotide à propos d'une étude rétrospective portant
sur 65 cas. Thèse Médecine Toulouse, 2002.
15 - MINSENN H. Ueber gemischte Geschwülste de Parotis. In: Inaugural Dissertation zur Erlangung des
Doctorwürde in der medicin, chirurgie und Geburtshülfe. Gottingen: Druck der Gebrüder Hofer, 1874.
16 - MOTT V. Case of extirpation of the parotid gland. Am J Med Sci 1832;10:17-20.
17 - NICAISE E. La grande chirurgie de Guy de Chauliac, composée en l'an 1363. Paris: Ancienne librairie Germier
Baillière et Cie, 1890.
18 - NICAISE E. Chirurgie de Pierre Franco de Turriers en Provence, composée en 1561. Paris: Ancienne librairie
Germier Baillière et Cie, 1895.
19 - PADOVANI P, REDON H. Tumeurs mixtes de la parotide, ablation totale de la glande avec conservation
complète du nerf facial. Mém Acad Chir 1938;34(31).
20 - REDON H. Discussion on the surgical treatment of parotid tumours. Proc Roy Soc Med 1953;46:1013-20.
21 - SIEBOLD C. Resp. Orth. Dissertatio de Squirrho Parotidis, ejusque Cura, cum Annexa Extirpate Historia.
Wurubourg, 1793.
22 - SISTRUNK WE. Mixed tumors of the parotid gland. Minn Med 1921;4:155-9.
23 - STENONIS N. De Glandulis Oris et Novis Earundum Vasis. Observationes Anatomicae in Inclyta Lugdunensi
Academia sub Praesidio DD Johannis Van Horne: Publico eruditorum examini, 1661.
24 - VALSALVA AM. De aure human tractatus: Ex Officina Guilielmi vande Water : Academiae Typographia.
trajecti ad Rhenum, 1707.
25 - WARREN JC. In: Surgical Observations on Tumors, with Cases and Operations. Boston: Croker & Brewster,
1837.
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14
ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA RÉGION
PAROTIDIENNE
La région parotidienne est le siège de développement de la pathologie tumorale de la glande
parotide mais aussi de la pathologie ganglionnaire et vasculaire malformative. Les différents
rapports de cette région rendent compte de la richesse sémiologique rencontrée dans ces pathologies. Les connaissances anatomiques sont de première importance à la fois pour le diagnostic
topographique et pour la stratégie chirurgicale.
Les différentes structures contenues dans la région parotidiennes seront brièvement rappelées
avant d'envisager les rapports anatomiques sous l'angle de la technique chirurgicale des différents types de parotidectomie.
I - LIMITES ET RAPPORTS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE
La région parotidienne appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face tout comme
l'espace parapharyngé.
Figure 1 : Vue latérale droite des
espaces profonds de la face.
15
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E D E L A R É G I O N P A R O TI D I E N N E
En arrière, elle est en rapport avec la région rétrostylienne dont elle est séparée par le diaphragme
(rideau) stylien (Figure 2).
Figure 2 : Coupe axiale des espaces
intermédiaires et profonds de la face.
En avant, la loge parotidienne est limitée par le ramus mandibulaire, les muscles manducateurs et
le ligament stylo mandibulaire (Figure 3). Ces structures séparent la loge parotidienne de la fosse
infratemporale.
Figure 3 : Structures ligamentaires musculaires et
osseuses qui délimitent la loge parotidienne.
16
En haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infratemporale entre le processus styloïde en
dedans et le condyle mandibulaire en dehors.
En dedans, la loge parotidienne est en rapport avec la région préstylienne, espace parapharyngé
proprement dit. L'aponévrose profonde tendue entre le ligament sphéno-mandibulaire et
stylo-mandibulaire sépare incomplètement les deux loges.
La paroi médiale de la région parapharyngée répond à la fosse tonsillaire. Sa paroi postérieure est
limitée par le diaphragme stylien qui la sépare de l'espace rétrostylien. La région parapharyngée
est fréquemment le siège d'extension d'une tumeur du pôle profond de la glande parotide
(Figure 4).
Figure 4a : Développement tumoral endo
facial, superficialisant le nerf facial.
Figure 4b : Développement tumoral
parapharyngé refoulant le nerf facial en
dehors et la région amygdalienne en dedans.
Figure 4c : Développement tumoral exo-facial,
refoulant le nerf facial en dedans.
Ces tumeurs s'insinuent dans l'espace entre le ligament sphéno-mandibulaire et stylo mandibulaire qui constitue une zone de faiblesse. Elles se traduisent cliniquement par un déplissement du
pilier antérieur de la tonsille palatine et son déplacement en avant et en dedans. Le voile du palais
peut être également intéressé.
En bas la loge parotidienne est limitée par la bandelette mandibulaire unissant l'angle de la
mandibule au muscle sterno-cléido-mastoïdien et au ligament stylo-mandibulaire. Elle est en
rapport en bas avec la région sterno-cléido-mastoïdienne où un développement tumoral de la
partie inférieure de la parotide peut faire porter à tort le diagnostic d'adénomégalie sous maxillaire ou de tumeur de la glande sub-mandibulaire.
II - CONTENU DE LA LOGE PAROTIDIENNE
La région parotidienne contient la glande parotide elle-même, le nerf facial, le nerf grand auriculaire, le nerf auriculo-temporal, l'artère carotide externe et la veine rétromandibulaire.
A - La glande parotide
La glande parotide est constituée d'un tissu glandulaire exocrine tubulo-acineux qui occupe la
quasi-totalité de la loge parotidienne. Elle est artificiellement délimitée en portion endo et exofaciale ou latérofaciale par les branches de division du nerf facial. La parotide présente un prolongement antérieur en dehors et en avant du muscle masséter qui se prolonge par le canal excréteur,
le conduit parotidien (ou canal de Sténon). Le conduit sort de la région parotidienne pour gagner
la région génienne dans un dédoublement du fascia du masséter à travers le muscle buccinateur et
s'abouche dans la cavité orale au niveau du collet de la 2° prémolaire supérieure.
17
En arrière et superficiellement, la glande parotide se prolonge sous le méat acoustique externe en
recouvrant le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Plus profondément, un prolongement postérieur
peut exister entre le ligament stylo hyoïdien et le muscle digastrique (Figure 3).
B - Le nerf facial
Le nerf facial extra-crânien est essentiellement moteur pour les muscles auriculaires et occipitaux en haut, les muscles cutanés cervico-faciaux en avant, le ventre postérieur du muscle digastrique et le muscle stylo-hyoïdien en bas. Son trajet est détaillé plus loin.
C - Le nerf grand auriculaire
Le nerf grand auriculaire formé par la branche auriculaire du plexus cervical superficiel (branches ventrales des racines C2, C3), apparaît au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et se dirige obliquement en haut et en avant vers l'oreille et la région parotidienne. Il
chemine en arrière de la veine jugulaire externe parallèlement à elle.
D - Nerf auriculo-temporal
Ce nerf chemine en dedans et en arrière du pédicule temporal superficiel où il suit un trajet
vertical (Figure 5). Il assure l'innervation sensitive de la partie latérale du crâne. Il provient de la
V° paire crânienne par la division de la branche postérieure du nerf mandibulaire et entre dans la
loge parotidienne après avoir contourné le condyle mandibulaire en dedans.
Le nerf auriculo-temporal donne l'innervation parasympathique à la glande parotide issue du
ganglion otique. Le ganglion otique reçoit également l'innervation sympathique issue du plexus
de l'artère méningée moyenne. La section de ce nerf serait responsable du syndrome de Frey
correspondant à une repousse aberrante des fibres sécrétoires vers les glandes sudoripares et les
vaisseaux cutanés de la région parotidienne.
Figure 5 : Plexus cervical superficiel (NAT : Nerf Auriculo Temporal ;
BA : Branche Auriculaire ; BT : Branche Transverse du Cou ; BSC :
Branche Supra Claviculaire).
E - Les vaisseaux
L'artère carotide externe et ses branches de division occupent la partie profonde de la loge parotidienne : artère auriculaire postérieure, artère maxillaire (maxillaire interne) et artère temporale
superficielle. Les éléments veineux forment un plexus qui reçoit 4 afférences que sont la veine
temporale superficielle, la veine maxillaire, la veine auriculaire postérieure et la veine occipitale.
Ce plexus émet deux efférences, une en direction du système veineux externe, la veine jugulaire
externe et une, vers le système jugulaire interne, la veine rétromandibulaire (communicante
intraparotidienne) qui rejoint la veine faciale ou le tronc thyro-linguo-facial.
18
Lors d'une parotidectomie, dans la mesure du possible, la veine jugulaire externe doit être
conservée ou liée le plus tard possible pour ne pas mettre le système vasculaire veineux parotidien sous pression, rendant alors la dissection plus hémorragique.
Le système veineux qui est en rapport intime avec les branches du nerf facial, représente une aide
pour la dissection et parfois permet de situer le nerf sur l'imagerie pré opératoire (Figure 6).
Figure 6 a et b : Rapport du système veineux avec le nerf facial qui est superficiel par rapport à la veine ce qui est intéressant pour le localiser en
imagerie.
F - Les lymphatiques
Le système lymphatique parotidien est constitué d'un groupe extra glandulaire et d'un groupe
intra glandulaire. Il est le premier relais de la région parotidienne et des régions cutanées
fronto-pariétales, temporales et faciales supérieures.
19
III - ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Les progrès de l'imagerie moderne et notamment de l'IRM ont permis de retrouver les schémas
d'anatomie descriptive classique et de nous exposer anatomiquement la progression tumorale et
son environnement. Cela réalise une véritable confirmation in vivo des coupes.
Figure 7a. Coupe transversale IRM de la parotide normale.
1.
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3.
4.
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8.
9.
10.
11.
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Glande parotide
Muscle masséter
Muscle ptérygoïdien médial
Insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien
Ventre postérieur du muscle digastrique
Veine retro mandibulaire
Espace para-pharyngé
Ramus mandibulaire
Boule de Bichat
Muscle stylo-hyoïdien
Artère carotide externe
Figure 7b. Coupe transversale IRM de la parotide avec
tumeur à extension para-pharyngée.
IV - CONSIDÉRATIONS D'ANATOMIE CHIRURGICALE
Lors d'une parotidectomie, après incision cutanée, la découverte de la loge parotidienne impose
la dissection du SMAS.
A - Le plan de couverture
Le SMAS cervico-facial est une structure musculo-aponévrotique superficielle. Ce système se
compose de muscles cutanés superficiels (muscle platysma, muscle risorius) s'insérant au sein du
fascia superficialis et de lames aponévrotiques ou fibreuses qui servent de points d'appui aux
muscles. Le SMAS est indépendant des muscles péri-orificiels (oreilles, paupières, lèvres, nez)
et du muscle occipito-frontal. Il peut cependant donner des adhérences avec les muscles des
paupières (bord latéral du muscle orbiculaire) ou des lèvres (muscles zygomatiques et
triangulaire).
Le SMAS est une unité anatomique à cheval sur la face et le cou qui présente deux parties : une
latéro-faciale, essentiellement aponévrotique, une latéro-cervicale essentiellement musculaire
correspondant au muscle platysma. Seul le SMAS facial répond à la loge parotidienne. Il
comprend :
- Le fascia pré-parotidien, épais et bien individualisable, pouvant contenir des fibres
musculaires. Il recouvre la loge parotidienne et se fixe sur le cartilage auriculaire et la région
mastoïdienne. Dans la région sous angulo-mandibulaire et mastoïdienne, ce fascia adhère à
l'aponévrose cervicale superficielle qui recouvre le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
- Le fascia jugal, mince et discontinu, séparé en deux parties par le muscle risorius. Ce
muscle se développe dans l'épaisseur du SMAS en regard de l'aponévrose massétérine, mais
ne s'y insère pas et se jette sur le modiolus para commissural.
Le SMAS facial, va en s'amenuisant d'arrière en avant. Il ne dépasse pas le sillon naso-génien. Au
bord inférieur de la mandibule, il se prolonge par le muscle platysma.
Les rapports superficiels du SMAS peuvent être considérés comme communs au niveau de la
face et du cou. Ils se font avec la peau, les nerfs sensitifs et les vaisseaux à destinée cutanée. Le
SMAS sépare le pannicule adipeux de la peau du tissu cellulaire sous cutané. Il forme avec la
peau une unité - sa face superficielle est reliée à la face profonde du derme par de fins tractus
fibreux, isolant des loges adipeuses -. Cette unité est préservée en cas de décollement sous le
SMAS, elle est dissociée en cas de décollement sous-cutané. Il permet le glissement du tégument, par rapport aux plans sous-jacents musculo-aponévrotiques ou périostés (Figure 8).
Figure 8 : Plans de décollement lors d'une
parotidectomie
(P : Peau ; S : SMAS, C : Capsule parotidienne, P :
Glande parotide).
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Lors d'un abord pour une tumeur superficielle, le décollement directement sous dermique est
préféré afin de minimiser le risque d'effraction capsulaire d'une tumeur. En revanche pour une
lésion plus profonde, il est préférable de réaliser un décollement sous le SMAS ce qui minimise
le risque de souffrance cutanée et permet un redrapage du site de parotidectomie en fin d'intervention ce qui améliore le résultat cosmétique et atténue la dépression rétromandibulaire
(Figure 9a et 9b).
Figure 9a : Dissection conservatrice du lambeau
de SMAS tracté en arrière.
Figure 9b : Dissection conservatrice du lambeau
de SMAS soulevé.
A la partie inférieure de la loge parotidienne, sous le SMAS facial, apparaît le nerf grand auriculaire. Cette branche est souvent sectionnée durant un abord classique de parotidectomie. Cette
section a pour effet une anesthésie de l'auricule et de la peau pré auriculaire qui est progressivement réversible en quelques mois. Il peut être conseillé de sectionner cette branche le plus haut
possible ce qui permet de conserver une longueur suffisante en cas d'indication de greffe
nerveuse du nerf facial. La portion terminale du nerf grand auriculaire peut être à l'origine d'un
névrome très gênant pour le patient. Pour certains ce désagrément peut être évité par l'enfouissement de la portion terminale du nerf dans le muscle sterno-cleido-mastoïdien, en fin
d'intervention.
B - La dissection du nerf facial
L'enjeu fonctionnel de la chirurgie parotidienne est la préservation du nerf facial (à condition que
l'histologie ou l'invasion tumorale n'impose pas son sacrifice) ce qui nécessite son repérage
premier et sa dissection dans la majorité des cas. De ses trois portions extra-crâniennes, rétro,
intra et pré-glandulaire, deux sont habituellement découvertes.
La portion rétro-glandulaire est intéressée dans l'abord classique de la dissection dite antérograde.
La portion pré-glandulaire est abordée directement en cas de dissection rétrograde du nerf facial.
22
Enfin, exceptionnellement, la dissection du nerf peut nécessiter un abord de la troisième portion
mastoïdienne. C'est le cas dans les tumeurs parotidiennes envahissant l'os temporal ou lors du
temps préparatoire de certaines greffes nerveuses.
Figure 10 a et b : Division du nerf facial extra-crânien en 3 segments :
segment rétro-glandulaire (1), segment intra-glandulaire (2), segment pré-glandulaire (3).
Découverte du nerf facial rétro-glandulaire : la dissection antérograde
C'est le segment de la découverte classique du tronc du nerf facial.
Le nerf facial extra-crânien, faisant suite à la troisième portion intrapétreuse, naît du foramen
stylo mastoïdien dans l'espace rétro-stylien selon une direction oblique antéro-inférieure. Il
traverse le rideau stylien entre la partie profonde du ventre postérieur du muscle digastrique et le
muscle stylo-hyoïdien. Durant ce court trajet
rétro-parotidien le nerf facial donne plusieurs
branches motrices : le rameau communicant avec
le nerf vague, le rameau communiquant avec le
nerf glosso pharyngien, le nerf du muscle stylo
hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique et
le nerf auriculaire postérieur.
La découverte chirurgicale du nerf facial impose
l'identification du ventre postérieur du muscle
digastrique en bas qui donne un repère fiable de
la profondeur de son émergence. Plus haut la
dissection au contact du cartilage du méat acoustique externe permet la libération de la face
postérieure de la parotide et la mise en évidence
de plusieurs repères. Le processus triangulaire,
digitiforme ou pointer de Conley ou apophyse de
Schwalbe « montre du doigt » l'émergence du
nerf facial située à plus de 5 mm en avant, en
dedans et en dessous de lui.
Figure 11 : Foramen stylo-matoïdien droit.
STM : Suture Tympano-Mastoïdienne
FSM : Foramen Stylo-Mastoïdien
RD : Rainure du Digastrique.
La scissure tympano-mastoïdienne et la rainure
du muscle digastrique se joignent en avant exactement au niveau de profondeur du foramen stylo
mastoïdien (Figure 11).
23
En pratique, après avoir repéré le ventre postérieur du muscle digastrique et avoir disséqué le
long du méat acoustique externe jusqu'au repère du facial, le tissu fibreux dit fascia de Loré, qui
joint ces deux dissections, est effondré progressivement par des mouvements antéro-postérieurs
atraumatiques. Durant ce temps, l'hémostase de l'artère stylo-mastoïdienne est réalisée
(Figure 12).
Figure 12 : Individualisation de
l'artère mastoïdienne, superficielle au
nerf facial (parotidectomie gauche)
P : pointer
Dig : ventre postérieur du muscle
digastrique
ASM : Artère stylo-mastoïdienne.
Le tronc du nerf facial apparaît blanc nacré, de direction oblique vers le l'extérieur et le bas, de 1 à
2 mm d'épaisseur et strié de son vasa nervorum. Une électrostimulation peut affirmer sa réalité
(figure 13).
Figure 13 : Repérage classique du
nerf facial et de sa bifurcation
(parotidectomie gauche)
D : muscle digastrique
P : pointer.
Nerf facial intra-glandulaire
La poursuite de la dissection dans le segment intra-glandulaire du nerf facial va mettre en
évidence sa division en une branche supérieure, temporo-faciale et une branche inférieure,
cervico-faciale.
La découverte du nerf facial peut être modifiée dans certains cas et comporter alors plus de risque
pour le nerf. C'est le cas de tumeurs à développement endofacial qui verticalisent et superficialisent le tronc nerveux. C'est également le cas de l'enfant jeune pour qui l'absence de développement de la mastoïde provoque une situation du nerf facial plus superficielle et plus haute que
chez l'adulte.
24
Au sein du parenchyme parotidien, les branches cervico-faciales et temporo-frontales se
ramifient. Le nombre de divisions, d'anastomoses et le calibre des branches est propre à chaque
individu. Les différentes classifications anatomiques des branches n'ont que peu d'intérêt dans la
pratique (figure 14).
Figure 14. Dissection du nerf facial
intra-glandulaire (parotidectomie
exo-faciale).
La dissection antérograde s'achève à la sortie de la glande parotide où le tissu graisseux profond
du SMAS fait suite au tissu glandulaire.
Nerf facial pré-glandulaire.
C'est le segment de découverte des ramifications terminales du nerf et le premier temps de la
dissection rétrograde (cf. chapitre chirurgie). A la sortie de la glande parotide, les branches
nerveuses cheminent sous l'aponévrose massétérine (figure 15) et le SMAS, puis se divisent en
ramifications destinées aux muscles cutanés de la face et du cou qu'elles abordent par leur face
profonde.
Figure 15. Dissection des
branches pré-glandulaires
du nerf facial.
25
RÉFÉRENCES :
1 - BONFILS P., CHEVALIER J.M. - Anatomie ORL, 3, Éd. Flammarion Médecine-Sciences, Paris. 1998.
2 - MAKEIEFF M., QUARANTA N. ET GUERRIER B. - Tumeurs parapharyngées Encycl. Med. Chir.
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris) Oto-Rhino-Laryngologie, 20-605-10, 2000, 14p.
3 - REYT E., RIGHINI C.H. - Découverte du nerf facial lors de la parotidectomie. Les cahiers d'O.R.L.T. XXXI - N°1 p 17-22
4 - GAILLARD J., GANDON J., LAUDENBACH P., JEZEQUEL J., BEAUVILLAIN de MONTREUIL Cl.,
FONTANEL J.P., MICHEAU C., BROCHERIOU C., RAYNAL M., GUERRIER B., PEYNEGRE R. et
ROMANET Ph. La pathologie médicale et chirurgicale de la région parotidienne. Rapport à la Sté Fr.
d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale. Ed. Arnette, 1981.
26
ANATOMO-PATHOLOGIE
DES TUMEURS PAROTIDIENNES
Les tumeurs parotidiennes sont classées d’après la classification de l’OMS de 1992. Cette classification volontairement exhaustive ne tient pas compte de la fréquence des tumeurs. Elle est
destinée aux anatomo-pathologistes pour un diagnostic le plus précis possible. Certaines de ces
tumeurs sont extrêmement rares. Seules les tumeurs les plus fréquentes et les plus caractéristiques ont été décrites dans ce chapitre.
CLASSIFICATION DES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES - OMS (1992)
1) - Tumeurs bénignes
w Adénome pléiomorphe
w Myoépithéliome
w Tumeur de Warthin
w Adénome à cellules basales
w Adénome canaliculaire
w Oncocytome
w Papillome canalaire
• Sialadénome papillifère
• Papillome inversé
• Papillome intracanalaire
w Lymphadénome et adénome sébacé
w Sialoblastome
2) - Carcinomes
w Adénocarcinome à cellules acineuses
w Carcinome muco-épidermoïde
w Carcinome adénoïde kystique
w Adénocarcinome polymorphe de bas grade
w Tumeurs mixtes malignes
• Carcinomes sur adénome pléiomorphe
• Carcinosarcome
• Tumeur mixte métastasiante
w Carcinome malpighien
w Adénocarcinome à cellules basales
w Carcinome épithélial – myoépithélial
w Adénocarcinome à cellules claires
w Cystadénocarcinome
w Carcinome indifférencié
• A petites cellules
• A grandes cellules
• Carcinome lymphoépithélial
w Carcinome oncocytaire
w Carcinome des canaux salivaires
w Adénocarcinome sébacé
w Carcinome myoépithélial
w Carcinome adénosquameux
w Adénocarcinome S.A.I.
3) - Métastases
4) - Lymphome
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A N A T O M O - P A TH O L O G I E D E S TU M E U R S P A R O TI D I E N N E S
I - Histologie
Rappel histologique
Les glandes salivaires sont formées d’un ensemble de ramifications canalaires dont la pièce
terminale intra-glandulaire est représentée par les acini. Les acini sont formés de cellules épithéliales bordées de cellules myoépithéliales mal visibles. Les canaux excréteurs sont bordés par
des cellules oxyphiles ou cellules claires. Les cellules adipeuses sont plus ou moins abondantes
selon l’âge et l’obésité des sujets.
Figure 1 - Tissu parotidien normal.
1 : acini.
2 : canaux excréteurs.
3 : cellules adipeuses.
A - TUMEURS BÉNIGNES
1) - Adénome pléiomorphe
Il s’agit de la tumeur la plus fréquente au niveau de la parotide (80%).
Macroscopie
C’est une tumeur très ferme, arrondie, lobulée, blanche ; elle est bien délimitée de la parotide
adjacente mais elle peut présenter un contour festonné et des îlots satellites déjà visibles à
l’échelon macroscopique. Suivant les contingents tissulaires qui la constituent, elle peut être très
ferme et caractéristique ou molle et gélatineuse ne permettant pas un diagnostic macroscopique
précis. Sur les pièces de parotidectomie, la tumeur fait parfois saillie à la surface du tissu parotidien ou peut être profondément enchâssée dans le tissu glandulaire.
Histologie
C’est une tumeur caractérisée par un double contingent tissulaire :
• Une composante cellulaire « épithéliale-myoépithéliale » qui associe des structures
épithéliales canalaires et des nappes de cellules myoépithéliales fusiformes ou
plasmocytoïdes. On n’y observe que de rares mitoses et jamais d’anomalies
cyto-nucléaires suspectes.
• Une composante conjonctive, ou stroma, sécrétée par les cellules myoépithéliales et
englobant souvent de très petites cellules myoépithéliales stellaires. Le stroma est toujours
étroitement associé aux cellules myoépithéliales y compris à l’échelon cytologique (c’est
un critère diagnostique). D’abondance variable, il peut être très lâche et myxoïde ou bien
beaucoup plus dense, hyalin et parfois chondroïde.
28
Figure 2a. Forme ferme pseudo-cartilagineuse.
Figure 2b. Forme molle myxoïde.
Figure 2c. Forme charnue.
La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma détermine les formes histologiques
décrites par Seifert : hyper-cellulaire, hypo-cellulaire, et classique ou intermédiaire. Ces notions
sont importantes à préciser lors de l’examen anatomo-pathologique car elles déterminent la fragilité de la tumeur lors de la manipulation chirurgicale. Le risque de récidive est majoré dans le cadre
des tumeurs hypo-cellulaires, plus fragiles, présentant plus volontiers une capsule fine.
A l’examen histologique, l’adénome pléiomorphe est toujours bien délimité et ne présente aucun
caractère infiltrant. Il est parfois même encapsulé. La capsule est d’épaisseur variable, épaisse, fine,
voire même absente. La périphérie des adénomes pléiomorphes est parfois irrégulière avec développement de pseudopodes et/ou de nodules satellites au proche contact du foyer principal. Le
caractère multicentrique de ces tumeurs, anciennement décrit, n’a jamais été retrouvé par la suite.
Pour l’anatomo-pathologiste, l’adénome pléiomorphe est une tumeur de diagnostic facile en dehors
des formes cellulaires où peut se poser le problème du diagnostic différentiel avec le cylindrome ou
le myoépithéliome.
Les récidives in situ dans la loge parotidienne sont classiques et pourraient être liées à un essaimage
secondaire à une exposition capsulaire (nodules satellites et pseudopodes, micro-rupture) ou à sa
rupture accidentelle (tumeurs hypo-cellulaires à stroma myxoïde exposant au risque de rupture
chirurgicale, macro-rupture).
La transformation maligne demeure rare. Elle est classiquement développée sur des tumeurs
évoluant depuis plusieurs années. Il s’agit le plus souvent d’un carcinome (adénocarcinome et
carcinome malpighien) mais on peut également observer des sarcomes, et exceptionnellement des
carcino-sarcomes. On ne pourra affirmer le diagnostic de tumeur mixte maligne que sur la présence
d’éléments caractéristiques d’adénome pléiomorphe dans la tumeur maligne.
29
30
Figure 3. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire, capsule
épaisse.
1 : Tissu parotidien normal.
2 : Capsule épaisse.
3 : Tumeur hypo-cellulaire.
Figure 4. Adénome pléiomorphe à capsule épaisse.
2 : Capsule épaisse.
3 : Contingent cellulaire.
4 : Contingent conjonctif (stroma).
Figure 5. Adénome pléiomorphe hyper-cellulaire.
2 : Tumeur hyper-cellulaire, pas de stroma.
Figure 6. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire.
1 : Tissu adipeux.
2 : Pas de limitation tumorale par une capsule.
3 : Contingent tumoral conjonctif (stroma myxoïde).
Figure 7. Adénome pléiomorphe hypo-cellulaire.
1 : Nodule satellite.
2 : Pseudopode.
3 : Foyer tumoral principal conjonctif.
4 : Fine capsule.
Figure 8. Type hypo-cellulaire avec rupture capsulaire
chirurgicale.
1 : Coup de pince, rupture capsulaire.
2 : Micro fragment tumoral.
3 : Déchirure tissulaire.
2) - Tumeur de Warthin ou Cystadénolymphome
Il s’agit de la tumeur bénigne de la parotide la plus fréquente après les adénomes pléiomorphes.
Macroscopie
C’est une tumeur très bien limitée, charnue, molle, de couleur rose-brun, contenant un matériel
kystique épais.
Figure 9a & 9b. Aspects macroscopiques de tumeurs de Warthin.
Histologie
Cette tumeur est caractérisée par des structures kystiques et pseudo papillaires, bordées par des
cellules épithéliales très volumineuses éosinophiles (rose fuchsia) d’aspect oncocytaire. L’axe
des papilles et le tissu de soutien sont occupés par des nappes de tissu lymphoïde. Elle est bien
limitée par une mince capsule. Quelques formes plus massives non kystiques peuvent être
décrites. Le caractère multicentrique dans une même glande est classique et des tumeurs de
Warthin bilatérales sont occasionnellement observées.
Pour l’anatomo-pathologiste, il s’agit d’une tumeur caractéristique de diagnostic facile. Quelques rares carcinomes malpighiens ou adénocarcinomes ont été décrits associés à un
cystadénolymphome.
Figure 10. Tumeur de Warthin.
1 : Tissu adipeux.
2 : Capsule.
3 : Zone kystique.
4 : Contingent épithélial
oncocytaire.
5 : Contingent lymphoïde.
Les autres tumeurs représentent 10 à 15% des tumeurs de la parotide et sont souvent de
diagnostic plus difficile.
31
3) - Myoépithéliome
Ces tumeurs représentent 1 à 5% des tumeurs des glandes salivaires, avec une topographie préférentielle : parotide et palais.
Macroscopie
Il s’agit d’une tumeur bien limitée, ferme, blanche ou beige, assez semblable à une tumeur mixte,
mais de contours plus réguliers.
Histologie
C’est une tumeur très richement cellulaire, dense et homogène. Elle est monomorphe, sans
stroma ni cellule épithéliale. Elle est faite de cellules myoépithéliales tantôt fusiformes, tantôt
plus ovalaires et plasmocytoïdes. Il n’existe pas d’atypie cyto-nucléaire. Cette tumeur est assez
bien délimitée du tissu adjacent et entourée par une capsule d’épaisseur irrégulière, comportant
focalement quelques pseudopodes.
Pour l’anatomo-pathologiste, ces tumeurs peuvent être de diagnostic difficile avec les adénomes
pléiomorphes cellulaires (mais elles ne contiennent ni stroma ni contingent épithélial) et avec les
schwannomes lorsque les cellules sont fusiformes. Les immuno-détections de l’Actine musculaire lisse (caractérisant les cellules myoépithéliales) et de la protéine S100 (cellules de
Schwann) permettent de faire la distinction entre schwannome (PS100 +) et tumeur myoépithéliale (Actine Musculaire Lisse +).
Figure 11. Myoépithéliome, tumeur monotone très dense.
Ces tumeurs sont plus agressives et récidivantes que les tumeurs mixtes avec un risque de transformation sarcomateuse plus fréquent.
32
4) - Adénome à cellules basales
Il s’agit de tumeurs le plus souvent parotidiennes (75%).
Macroscopie
C’est un nodule arrondi, ferme, bien limité. A la coupe, il est charnu, beige-rosé ou brun.
Histologie
Il s’agit d’une tumeur monotone faite d’îlots ou de travées de cellules épithéliales basaloïdes de
petites tailles comportant des noyaux sombres sans atypie de mitose. Ces îlots sont bordés par
une assise caractéristique de cellules basaloïdes palissadiques. Ces nappes cellulaires sont limitées par une membrane basale d’épaisseur variable. Le stroma est assez peu représenté et n’a pas
les caractéristiques de celui des tumeurs mixtes.
Selon la densité cellulaire et l’architecture prédominante, on distingue plusieurs sous-types
parmi lesquels la forme membraneuse difficile à différencier du cylindrome.
Figure 12. Adénome à cellules basales (faible
grossissement)
1 : Tissu parotidien normal
2 : Capsule épaisse
3 : Zone tumorale avec structures
canalaires anastomotiques.
Figure 13. Adénome à cellules basales (fort
grossissement)
1 : Contingent épithélial en travées
anastomotiques
2 : Organisation palissadique des
cellules basales.
Ce sont des tumeurs très bien limitées par une mince capsule, sans pseudopode.
Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic n’est pas évident compte tenu de la rareté de cette
histologie. Dans les formes solides en particulier, la difficulté sera d'identifier un adénocarcinome à cellules basales ; dans les formes membraneuses le diagnostic différentiel difficile est le
cylindrome.
Quelques rares transformations malignes (adénocarcinomes à cellules basales) ont été décrites.
33
5) - Oncocytome
C’est une tumeur rare.
Macroscopie
C’est une tumeur ronde, ferme ; à la coupe elle est charnue homogène, brun-rouge. Il n’y a pas de
matériel nécrotique (diagnostic différentiel avec une tumeur de Warthin).
Histologie
Généralement bien limitées, ces tumeurs sont très monomorphes et composées de grandes
cellules oxyphiles, régulières et disposées en nappes massives.
Pour l’anatomo-pathologiste, il s’agit d’une lésion caractéristique en ce qui concerne son type,
mais son pronostic est très difficile à affirmer : il existe quelques rares oncocytomes malins. Le
seul aspect des cellules ne permet pas de porter un diagnostic de malignité. Il sera nécessaire de
s’appuyer sur les données architecturales (embols vasculaires, mauvaise limitation de la lésion,
envahissement de proche en proche et adhérence aux plans adjacents et en particulier au nerf
facial). La valeur des examens cytologiques et extemporanés est donc limitée dans ce cadre.
Figure 14. Oncocytome (faible grossissement)
2 : Fine capsule
3 : Tumeur massive, monotone, sans
stroma.
Figure 15. Oncocytome (fort grossissement)
Aspect caractéristique des cellules oncocytaires,
volumineuses, régulières.
34
B - TUMEURS MALIGNES
Seules les tumeurs malignes les plus fréquentes sont décrites. Les autres types tumoraux sont
trop rares pour faire l’objet d’une description spécifique.
1) - Adénocarcinome à cellules acineuses
Il s’agit d’une tumeur représentant environ 20% des tumeurs malignes des glandes salivaires. La
topographie préférentielle est parotidienne (90%).
Macroscopie
C’est une tumeur charnue, rosée, très bien délimitée et parfois encapsulée (dans ce cas, présentation macroscopique de tumeur bénigne). Elle peut présenter un aspect festonné et des nodules
satellites.
La mauvaise limitation et son caractère multi-nodulaire laissent prévoir son caractère récidivant.
Dans le cadre des tumeurs invasives, c’est au moment de la dissection que le chirurgien se rendra
compte de l’adhérence de la tumeur témoignant de son caractère invasif.
Figure 16. Aspect macroscopique d’un carcinome
à cellules acineuses.
Histologie
Elle est constituée de cellules acineuses séreuses qui peuvent s’organiser de façons très variables,
ce qui rend compte du polymorphisme important de cette tumeur : différents types cytologiques
et architecturaux peuvent être retrouvés (formes massives, kystiques, folliculaires et parfois
papillaires). Les cellules sont très régulières sans anomalies ni mitoses. Le stroma est souvent
très pauvre.
Figures 17 & 18. Carcinome à cellules acineuses
2 : Capsule
3 : Tumeur compacte sans organisation en acini. Pas de canaux. Cellules séreuses.
35
Pour l’anatomo-pathologiste, les formes reproduisant le tissu parotidien normal sont caractéristiques et faciles à interpréter. Par contre les formes plus massives ou kystiques peuvent être
confondues avec un carcinome muco-épidermoïde, un oncocytome, une métastase parotidienne
(carcinome à cellules rénales ; carcinome thyroïdien papillaire ou folliculaire).
Les récidives apparaissent le plus souvent dans les 5 ans suivant le diagnostic initial. Le meilleur
critère pronostique est le staging clinique. Les critères histo-pronostiques ne sont pas actuellement validés.
2) - Carcinome muco-épidermoïde
Ce sont les tumeurs parotidiennes malignes les plus fréquentes.
Elles représentent 30% des tumeurs malignes des glandes salivaires. Il s’agit de cancers associant en quantité variable un contingent muco-sécrétant et un contingent malpighien.
Les carcinomes muco-épidermoïdes sont classés en trois grades de malignité : faible, intermédiaire et haut grade avec une évolution clinique différente entre les hauts grades et les autres
formes.
Macroscopie
Ce sont des tumeurs plus ou moins bien limitées et encapsulées, charnues, beige-rosées, le plus
souvent solides mais dans certains cas présentant un matériel mucoïde et filant à la coupe.
D’emblée, on peut repérer les tumeurs de faible grade qui sont bien limitées et comportent des
zones kystiques et un matériel mucoïde abondant. De même, les tumeurs de haut grade peuvent
être identifiées sur leur aspect solide, mal limité, invasif et adhérent aux structures adjacentes
avec de possibles remaniements hémorragiques et nécrotiques.
Histologie
Les carcinomes muco-épidermoïdes sont caractérisés par la présence de cellules muco-sécrétantes, épidermoïdes, et intermédiaires en proportions variables. La proportion de chacun des
contingents varie en fonction du grade histologique.
Figure 19. Carcinome muco-épidermoïde de bas grade
(faible grossissement)
2 : Capsule
3 : Tumeur
4 : Contingent mucoïde abondant.
Figure 20. Carcinome muco-épidermoïde de bas grade
(fort grossissement)
1 : Stroma
2 : Contingent épidermoïde
3 : Cellules muco-sécrétantes
4 : Mucus.
36
Les carcinomes de bas grade : Ils sont classiquement kystiques. Les kystes sont bordés par des
cellules mucoïdes. On retrouve quelques groupes de cellules malpighiennes et intermédiaires
dispersés dans la tumeur sous la forme d’îlots cellulaires solides. Les formations kystiques à
contenu mucoïde peuvent empiéter sur la parotide saine sans signification péjorative, mais il
n’existe pas d’invasion nerveuse. Les cellules ne montrent pas d’anomalies cyto-nucléaires
suspectes.
Les carcinomes de grade intermédiaire : Ce sont des tumeurs plus solides et plus cellulaires
que les tumeurs de bas grade. Les kystes sont moins nombreux. Le contingent malpighien prédomine par rapport au contingent muco-sécrétant. On constate un discret polymorphisme cellulaire
avec quelques mitoses. Les lobules tumoraux empiètent assez largement sur le tissu parotidien
adjacent témoignant ainsi de l’agressivité locale de ces tumeurs.
Les carcinomes de haut grade sont caractérisés par la quasi disparition du contingent mucoïde
qu’il faut rechercher avec soin pour poser le diagnostic. Cette forme est caractérisée par un
contingent de cellules malpighiennes et intermédiaires (petites cellules rondes à cytoplasme
basophile). Les anomalies cyto-nucléaires témoins de la malignité sont fréquentes ainsi que les
signes d’agressivité cytologique.
Figure 21. Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
(faible grossissement)
1 : Tissu adipeux normal
2 : Architecture anarchique avec stroma fibreux
3 : Lobules épithéliaux dédifférenciés
4 : Persistance d’une muco-sécrétion.
Figure 22. Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
(fort grossissement)
1 : Stroma fibreux
2 : Ilots épithéliaux faits de petites cellules
intermédiaires.
Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic différentiel dépend du grade histologique. Il
comprend les adénocarcinomes à cellules acineuses, les carcinomes malpighiens primitifs ou
métastatiques et les carcinomes rénaux métastatiques.
Les tumeurs de faible grade peuvent récidiver localement en cas d’exérèse insuffisante (l’invasion tumorale n’est pas toujours facile à repérer lors de la chirurgie), par contre les métastases
sont rares.
Les tumeurs de haut grade ont un pronostic plus péjoratif avec récidives locales, métastases
ganglionnaires, cutanées, pulmonaires et osseuses.
37
3) - Carcinome Adénoïde Kystique (CAK)
Les CAK représentent environ 12% de tous les cancers des glandes salivaires et 5% environ des
cancers de la parotide (les CAK sont beaucoup plus fréquents dans les glandes salivaires accessoires que dans la parotide). Il s’agit d’une tumeur d’évolution lente qui, pouvant classiquement
s’accompagner d’une atteinte du nerf facial.
Macroscopie
C’est une tumeur solide, ferme, blanc-beige ou rosée, tantôt bien limitée mais non encapsulée,
parfois invasive.
Histologie
Il s’agit d’une tumeur non encapsulée et très infiltrante. Elle associe différents aspects architecturaux : cribriforme (le plus classique), tubulaire et canalaire, trabéculaire et solide. Tous les types
histologiques sont constitués par des cellules tumorales uniformes, petites et sombres. La basale
épithéliale est classiquement épaisse et souvent hyaline (ce sont ces accumulations de basale
entre les cellules tumorales qui définissent la forme cribriforme). Le stroma est très nettement
délimité du contingent épithélial. Il peut présenter un aspect hyalin ou myxoïde.
La présence d’invasion nerveuse est très caractéristique des CAK.
Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic est généralement facile dans les formes cribriformes
mais peut être beaucoup plus difficile dans les formes mixtes ou solides et peut être confondu
avec une tumeur mixte cellulaire, un carcinome polymorphe de bas grade, un adénome à cellules
basales et un carcinome canalaire parotidien.
Figure 23. Carcinome adénoïde kystique (faible grossissement)
1 : Tissu adipeux
2 : Ilots Lobules épithéliaux cribriformes
caractéristiques
3 : Stroma
4 : Zone de dédifférenciation.
Figure 24. Carcinome adénoïde kystique (fort grossissement)
1 : Parotide normale
2 : Invasion nerveuse par les lobules épithéliaux.
Les récidives sont très fréquentes et suivent souvent les trajets nerveux. Les métastases ganglionnaires sont rares et les métastases à distances sont classiquement tardives, le plus souvent après
plusieurs récidives. Des facteurs histo-pronostiques (classification de Szanto) ont été proposés.
Leur valeur reste très discutée.
38
4) - Tumeur mixte maligne
Parmi les tumeurs mixtes malignes, les plus fréquentes (90%) sont les carcinomes développés
dans un adénome pléiomorphe pré-éxistant. Beaucoup plus rares (10%) sont les véritables
tumeurs mixtes malignes ou carcino-sarcomes associant un double contingent épithélial malin et
conjonctif malin, survenant d’emblée. Les carcinomes développés sur tumeurs mixtes pré-existantes peuvent apparaître comme une poussée évolutive rapide d’une tumeur évoluant depuis
longtemps (2 à 50 ans) ou comme l’évolution d’une récidive. Ces tumeurs représentent 7% des
carcinomes des glandes salivaires et le risque de dégénérescence est évalué entre 4 à 6%.
Macroscopie
Les mêmes aspects que ceux des adénomes pléiomorphes bénins sont retrouvés, mais ces
tumeurs sont mal limitées et parfois invasives et adhérentes. Elles comportent des foyers de
nécrose et d’hémorragie.
Histologie
Il s’agit d’un adénocarcinome qui peut présenter toutes les formes des carcinomes parotidiens.
On peut également constater la présence de foyers indifférenciés. Il est nécessaire de retrouver
les structures d’un adénome pléiomorphe résiduel dans la tumeur pour affirmer le diagnostic de
carcinome sur adénome pléiomorphe. Dans les formes les plus différenciées, c’est le caractère
invasif, destructeur, la présence de foyers de nécrose et d’hémorragie ainsi que l’invasion
nerveuse et vasculaire qui vont permettre de poser le diagnostic.
Pour l’anatomo-pathologiste, le diagnostic de malignité est facile dans les formes invasives, le
problème étant d’affirmer la coexistence avec un adénome pléiomorphe. Lorsque l’invasion est
minime et la tumeur très bien différenciée, toute la difficulté est d’affirmer la malignité de la
lésion.
Figure 25. Tumeur mixte maligne
1 : Ilots épithéliaux.
2 : Stroma abondant.
3 : Foyer de cellules myoépithéliales,
résidu de la tumeur mixte initiale.
Figure 26. Tumeur mixte maligne
1 : Ilots épithéliaux.
2 : Stroma abondant.
3 : Foyer de cellules myoépithéliales,
résidu de la tumeur mixte initiale.
39
5) - Adénocarcinomes S.A.I. (sans autre critère d’identification)
Il s’agit de tumeurs épithéliales malignes ne présentant pas de caractéristique permettant de les
classer dans un groupe particulier. C’est l’une des tumeurs épithéliales les plus fréquentes des
glandes salivaires après les carcinomes muco-épidermoïdes et les carcinomes à cellules
acineuses.
Ces tumeurs ne présentent pas de caractéristiques cliniques ni évolutives spécifiques à la
parotide.
Parmi ces carcinomes, certains sont indifférenciés caractérisés par des cellules anaplasiques
disposées en nappes ou en îlots irréguliers. Leur pronostic est très péjoratif.
Figure 27. Adénocarcinome peu différencié
1 : Ilots cellulaires irréguliers
2 : Stroma peu abondant.
Figure 28. Adénocarcinome SAI
à fort grossissement.
Cellules épithéliales atypiques avec noyaux
volumineux, irréguliers, clairs (quelques mitoses).
Figure 29. Adénocarcinome SAI à fort grossissement.
Cellules épithéliates atypiques avec noyaux
volumineux, irréguliers, clairs (quelques mitoses).
40
6) - Métastases
Les métastases intra-parotidiennes les plus classiques sont celles des carcinomes de la région
temporo-faciale. Les trois grands types tumoraux sont : carcinome épidermoïde, mélanome
malin et carcinome à cellules de Merckel.
C’est dans ce contexte que l’immuno-marquage s’avère utile pour caractériser les métastases de
diagnostic difficile et les différencier des carcinomes parotidiens primitifs.
41
C - PATHOLOGIE LYMPHOÏDE DE LA PAROTIDE
La parotide est également un organe lymphoïde. Dans ce contexte, la présence d’îlots
lymphoïdes et de ganglions intra-parotidiens est banale. La pathologie lymphoïde parotidienne
est largement méconnue et sous-évaluée (environ 17% des tumeurs malignes des glandes salivaires principales). Elle couvre tous les aspects de la pathologie lymphoïde en étant dominée par
les hyperplasies lymphoïdes réactionnelles et les lymphomes MALT.
De diagnostic parfois extrêmement difficile, cette pathologie nécessite des compétences particulières tant sur le plan cytologique qu’histologique, et une gestion spécifique des prélèvements.
L’apport de l’examen cytologique est essentiel dans ce domaine : s’il ne permet pas toujours de
caractériser les lésions de façon précise et parfois même de trancher entre bénin et malin (hyperplasies lymphoïdes et lymphomes à petites cellules matures), il permet par contre de prévoir le
type de chirurgie et de gérer au mieux le prélèvement. Dans l’idéal, la pièce fraîche sera envoyée
rapidement au laboratoire et fera l’objet d’appositions pour analyse cytologique, de prélèvements de tissu frais pour examen cytogénétique, de prélèvements congelés pour étude
immuno-histochimie et biologie moléculaire, et d’une fixation appropriée à déterminer avec le
pathologiste. Si le transfert rapide dans un laboratoire compétent est impossible, le minimum
indispensable est représenté par des appositions sur lames et une fixation convenable de la pièce
d’exérèse. La description histologique des lymphomes sort du cadre de cette étude.
Une entité mérite d’être soulignée en raison de ses implications cliniques et thérapeutiques :
L’Hyperplasie Lympho-épithéliale Kystique du HIV
Ces lésions sont souvent bilatérales et surviennent dans un contexte particulier : dysimmunité ou
immuno-suppression. Il s’agit de lésions nodulaires à la fois charnues et kystiques de couleur
brun-rouge à l’examen macroscopique.
Sur le plan histologique, les structures kystiques uniques ou multiples, sont bordées par un
épithélium malpighien mince et sont sous-tendues par une population lymphoïde mature sans
anomalie avec épithéliotropisme. Il est parfois difficile de les différencier des kystes branchiaux.
En l’absence de tout contexte spécifique, leur découverte implique un bilan clinique et biologique à la recherche de la pathologie dysimmunitaire sous-jacente.
Figure 30a. Hyperplasie lymphoïde kystique.
Figure 30b. Hyperplasie lymphoïde kystique, détail cellulaire.
1. Revêtement épithélial
2. Tissu lymphoïde.
42
II. Anatomo-pathologie pratique
L’anatomo-pathologie ne se limite plus à un examen histologique standard visant à donner le
diagnostic des tumeurs et éventuellement leur pronostic. Elle doit être conçue comme une aide
au diagnostic préopératoire, et à la prise en charge thérapeutique. Elle dispose d’un arsenal technique sous-estimé. Ce chapitre, résolument pratique, a pour but de faire le point sur les différentes techniques diagnostiques mises à la disposition des chirurgiens.
A - LA CYTOLOGIE
La cytologie parotidienne est une cytologie difficile en raison du caractère très hétérogène et des
multiples formes des tumeurs des glandes salivaires. Dans son application diagnostique, elle ne
prétend pas caractériser de façon précise toutes les tumeurs.
Son but est de différencier entre bénignité et malignité, et de diagnostiquer quelques tumeurs
caractéristiques de façon fiable (adénome pléiomorphe, cylindrome, cystadénolymphome, oncocytome). Par ailleurs, elle permet de différencier les tumeurs salivaires primitives des lésions
lymphoïdes (ganglions hyperplasiques ou lymphomateux), en sachant qu’il est très difficile
parfois d’en affirmer la bénignité. Néanmoins, la mise en évidence d’une pathologie lymphoïde
impliquera un protocole macroscopique et des prélèvements spécifiques (envoi du ganglion en
pièce fraîche).
La cytoponction permet ainsi une meilleure information des patients et une meilleure planification de la stratégie chirurgicale.
De réalisation simple, la cytoponction est un examen pré-opératoire bien toléré par les patients.
Plusieurs techniques sont décrites : celles avec aspiration et celles sans aspiration. Afin de limiter
le nombre d’examen non contributif, chaque nodule parotidien est ponctionné à trois reprises. Le
matériel prélevé par ponction est étalé sur le plus de lames possible. Il est souvent très réduit et il
n’est pas rare de n’avoir qu’un seul étalement par passage. Selon l’organisation des équipes de
soins, la cytoponction peut être réalisée par le chirurgien ou par l’anatomopathologiste. Les
points clef d’une ponction réussie sont, d’une part la technique de ponction elle même, d’autre
part la rapidité à effectuer l’étalement ; le ponctionneur doit en outre s’assurer dans le même
temps (et à l’œil nu) de la suffisance du matériel cellulaire prélevé. Il a été démontré que la
pratique régulière de la cytoponction permettait d’améliorer sa sensibilité et sa spécificité.
La valeur diagnostique de la cytoponction à l’aiguille fine pour le diagnostic de malignité ou de
bénignité est très bonne. Selon les séries, la sensibilité varie entre 79 et 100% et la spécificité
entre 86 et 100% .
Alors que la valeur de différenciation malin-bénin de la cytoponction est très fiable, sa valeur
prédictive de diagnostic histologique est beaucoup plus réservée (sauf dans le cadre des
adénomes pléiomorphes), et particulièrement dans le cadre des tumeurs malignes.
B - MACROSCOPIE
Il est préférable d’éviter d’ouvrir les pièces d’exérèse chirurgicale au bloc opératoire. En effet, le
sens de l’ouverture pas toujours respecté ainsi que les phénomènes de rétraction tissulaire qui
sont immédiats, font perdre les repères et rendent difficile l’appréciation des marges de la tumeur
et de leurs rapports avec les limites de résection.
Sur le plan technique, certaines règles s’imposent :
43
w
Ouvrir une pièce chirurgicale suivant le plus grand plan de section, en passant par le
milieu de la tumeur que l’on palpe. La tranche doit être nette et il ne faut pas séparer les
2 plans de section pour que le pathologiste puisse reconstituer la pièce.
Figure 31. Technique d’ouverture de la pièce opératoire. Ouverture du lobe
superficiel sur un plan médian, dans son plus grand axe.
• Repérer la pièce par des fils.
• Dans le cas d’une tumeur d’aspect malin ou qui est très adhérente : ne pas ouvrir mais
orienter la pièce d’exérèse et repérer par des fils la ou les zones d’adhérence afin de faciliter
l’encrage (encre de chine) et l’examen des limites de résection.
Quelques tumeurs sont caractéristiques dès l’examen macroscopique :
Les tumeurs mixtes sont en général faciles à repérer. Elles sont très fermes, charnues, souvent
très blanches, luisantes et de contours festonnés. Elles sont très bien limitées et sans adhérence
aux tissus avoisinants.
Les cystadénolymphomes sont également très bien limités, de couleur rose sombre à rouge brun,
d’aspect charnu. Ces tumeurs sont molles et laissent apparaître le plus souvent un matériel
d’aspect suppuré lorsqu’on les ouvre.
A l’opposé, les cancers invasifs très fermes mal limités, adhérents aux structures avoisinantes
sont en général assez facilement identifiables avant même d’avoir ouvert la pièce d’éxérèse.
Leurs limites sont souvent difficiles à apprécier sur le plan macroscopique, ce qui justifie un
protocole de prélèvement spécifique, guidé par les repères du chirurgien et l’encrage de la
surface. Il est préférable de ne pas ouvrir ces lésions.
Toutes les tumeurs nodulaires charnues qui ne présentent pas l’aspect des tumeurs mixtes caractéristiques ou des cystadénolymphomes peuvent entrer dans n’importe quel cadre et devront être
considérées comme des tumeurs de diagnostic difficile, laissant prévoir un examen extemporané
aléatoire et une réponse histologique retardée .
C - LA BIOPSIE EXTEMPORANÉE
Lors d’une parotidectomie, la biopsie extemporanée reste indispensable et fait partie intégrante
de l’acte chirurgical. Elle est considérée comme difficile dans le cadre de la pathologie
parotidienne.
Les limites à connaître sont d’ordre technique. Le matériel d’extemporanée comporte des artéfacts liés à la congélation qui le rend beaucoup plus difficile à interpréter sur le plan histologique.
Les coupes à congélation sont souvent épaisses et la coloration rapide ne permet pas une analyse
fine des cellules.
44
Dans ce contexte, l’interprétation est basée sur la macroscopie permettant d’orienter les prélèvements extemporanés sur les zones les plus significatives et confirmée par l’histologie qui se
basera plus sur l’architecture de la lésion que sur les critères cellulaires.
Seules les lésions très caractéristiques (adénome pléiomorphe classique, cystadénolymphome,
oncocytome, certaines formes d’adénomes à cellules basales, carcinome adénoïde kystique dans
sa forme caractéristique) pourront donner lieu à une réponse formelle. Dans tous les autres cas,
l’examen implique dialogue et concertation entre pathologiste et chirurgien.
Il est nécessaire que le pathologiste soit informé de tous les éléments du dossier au moment de
l’extemporanée (cytologie et IRM) ainsi que des données per-opératoires (adhérence tumorale
anormale…). Il aura ainsi entre les mains tous les éléments lui permettant de proposer le
diagnostic le plus précis possible. Pour permettre au chirurgien de décider au mieux de sa stratégie thérapeutique, le pathologiste devra également préciser les limites de son interprétation.
Compte tenu des limites de l’examen extemporané, un grading histo-pronostique fiable et définitif n’est pas envisageable. En revanche, le pathologiste peut le plus souvent donner une notion
quant à l’agressivité de la tumeur et si les impératifs de dialogue et de concertation sont
respectés, les erreurs d’extemporanée et les actes chirurgicaux inadaptés sont rares.
D - L’IMMUNO-MARQUAGE
Les tumeurs parotidiennes sont suffisamment caractéristiques pour que l’étude immuno-histochimique ne soit pas systématiquement nécessaire à leur diagnostic.
L’immuno-marquage permet de caractériser les différents constituants des glandes salivaires
(cellules épithéliales, cellules myoépithéliales, canaux intercalaires, éléments du tissu de
soutien). Cette technique a démontré son utilité pour préciser l’histogénèse de certaines tumeurs
primitives.
Les immuno-détections sont d’une grande aide pour trancher entre tumeurs malignes primitives
peu différenciées et métastases ou pour caractériser la nature et l’origine d’une métastase.
Dans le cadre de la pathologie lymphoïde, elles sont indispensables.
RÉFÉRENCES :
1 - ELLIS GL. Atlas of tumor pathology - Tumors of the salivary glands. Washington : AFIP, 1996.
2 - PILCH BZ. Head and neck surgical pathology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
3 - WENIG BM. Atlas of head and neck pathology. Philadelphia : Saunders, 1993.
4 - SEIFERT G. Histological typing of salivary gland tumours, 2nd edition ed. Berlin : Springler-Verlag, 1991.
5 - JANDU M, WEBSTER K. The role of operator experience in fine needle aspiration cytology of head and neck
masses. Int J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 28(6) : 441-4.
6 - BARTELS S, TALBOT JM, DITOMASSO J, et al. The relative value of fine-needle aspiration and imaging in
the preoperative evaluation of parotid masses. Head Neck 2000 ; 22(8) : 781-6.
7 - AL-KHAFAJI BM, NESTOK BR, KATZ RL. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses with histologic
correlation: ten-year experience at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. Cancer 1998 ; 84(3) :
153-9.
8 - MACLEOD CB, FRABLE WJ. Fine-needle aspiration biopsy of the salivary gland: problem cases. Diagn
Cytopathol 1993 ; 9(2) : 216-24; discussion 24-5.
9 - WEINBERGER MS, ROSENBERG WW, MEURER WT, ROBBINS KT. Fine-needle aspiration of parotid
gland lesions. Head Neck 1992 ; 14(6) : 483-7.
10 - YOUNG JA. Diagnostic problems in fine needle aspiration cytopathology of the salivary glands. J Clin Pathol
1994 ; 47(3) : 193-8.
45
EXPLORATION RADIOLOGIQUE
DE LA GLANDE PAROTIDE
L’imagerie des glandes salivaires s’est considérablement développée ces dernières années.
L’intérêt de la radiologie est de procurer au clinicien une information anatomique ainsi qu’une
information sur la nature de la tumeur investiguée.
L’objet de ce chapitre est de définir les indications respectives de chaque examen et d’évaluer la
valeur diagnostique de l’IRM dans le cadre de la pathologie tumorale parotidienne.
I - LA SIALOGRAPHIE
Cet examen n’a plus aucune indication dans la pathologie tumorale de la glande parotide. Son
intérêt se cantonne à l’évaluation de lésions inflammatoires non tumorales qui sont à l’origine de
la modification du système canalaire.
II - LA SCINTIGRAPHIE
La radio-isotopie appliquée à la pathologie salivaire n’a aucune indication en pathologie tumorale parotidienne courante. En effet, l’examen est limité par la résolution technique qui ne visualise que les tumeurs supérieures à 1,5 cm.
Introduit dans les années 1980 dans le cadre du diagnostic des cystadénolymphomes et des
oncocytomes qui concentraient le Technétium, ses résultats extrêmement variables ne lui ont pas
permis de démontrer un véritable intérêt et son utilisation dans le cadre de la pathologie tumorale
parotidienne est aujourd’hui tombée dans l’oubli.
III - L’ÉCHOGRAPHIE
Les avantages certains de l’échographie sont : son faible coût, sa large disponibilité, sa réalisation simple et son caractère non invasif ni douloureux. Son domaine d’application le plus performant est la distinction entre masse kystique et masse solide.
La sensibilité de l’échographie dans la détection des tumeurs du lobe superficiel de la parotide est
proche de 100%, tout en différenciant ces lésions des lésions extra-glandulaires superficielles. A
l'inverse, l’examen est limité dans l’exploration du lobe profond à cause de la branche montante
de la mandibule et l'apophyse
mastoïde.
Figure 1. Echographie
partidienne avec tirs
doppler : formation
nodulaire, hypoéchogène,
bien limitée.
Pas d'hyper-vasculation.
De nombreux travaux ont
précisé les caractères ultrasonographiques propres aux
tumeurs bénignes et malignes.
En résumé, les tumeurs bénignes de plus de 1cm apparaissent homogènes, avec contours
nets et réguliers. Les tumeurs
malignes présentent un écho
inhomogène, des limites irrégulières et floues. En deçà de 1 cm,
les critères de malignité sont peu
discernables.
47
E X P L O R A T I O N R A D I O L O G I Q U E D E L A G L A N D E P A R O TI D E
Figure 2. Formation hypo-échogène développée au contact
du ramus mandibulaire, à contours bien limités.
Au doppler couleur, les tumeurs malignes apparaissent plus vascularisées que les tumeurs
bénignes.
L’échographie peut guider les cytoponctions à l’aiguille fine des tumeurs de petite taille.
ÉCHOGRAPHIE
AVANTAGES
Non invasif
Rapide
Bonne discrimination tissulaire
Bonne sensibilité diagnostique de tumeur
Possibilité d’acquisition dans tous les plans
INCONVÉNIENTS
Opérateur dépendant
Faible définition des structures profondes
Information osseuse limitée
IV - LA TOMODENSITOMÉTRIE
La tomodensitométrie a été introduite dès la fin des années 1970 comme méthode diagnostique
en pathologie tumorale parotidienne. L’intérêt de l’examen réside dans l’exploration du lobe
profond et vient à ce niveau compléter les manques de l’échographie.
L’examen dépiste presque 100% des tumeurs parotidiennes ; le nerf facial n’est pas visualisé par
la tomodensitométrie.
Tomodensitométrie après injection de produit de contraste iodé : rehaussement d'une tumeur parotidienne gauche intéressant le lobe
profond avec extension à la région para-pharyngée et muscles ptérygoïdiens.
48
L’étude de l’espace para-pharyngé est rendue possible et Som a décrit un plan graisseux de faible
densité entre parotide et espace para-pharyngé, refoulé en dedans par les tumeurs parotidiennes
et en dehors par les tumeurs para-pharyngées bénignes. La tomodensitométrie permet une
évaluation précise du volume tumoral mais sa valeur diagnostique de nature tumorale apparaît
très inconstante.
L’utilisation de produit de contraste permet d’apprécier le rehaussement de certaines tumeurs
intra-glandulaire (hémangiome) mais a surtout l’avantage d’augmenter la sensibilité de détection tumorale.
La tomodensitométrie permet la réalisation d’un bilan d’extension loco-régionale et la détection
d’adénopathies nécrotiques satellites plaide en faveur de la malignité.
TOMODENSITOMÉTRIE
AVANTAGES
Champ de vision large
Sensible à la calcification tissulaire
Sensible à la participation osseuse
Bonne discrimination tissulaire
Non opérateur dépendant
INCONVÉNIENTS
Acquisition transversale quasi exclusive
Nécessité de produit de contraste
Irradiant
V - L’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE : IRM
L’IRM constitue l’examen de choix dans l’exploration des processus tumoraux parotidiens. Cet
examen présente un intérêt majeur dans l’exploration de la pathologie tumorale des glandes
salivaires. Il s’agit d’un examen non invasif, procurant une excellente résolution anatomique et
une information de nature tumorale très fiable.
L'intérêt de l'IRM par rapport à la tomodensitométrie est sa meilleure résolution spatiale, en
particulier dans l'exploration de la région para-pharyngée. L'IRM permet de plus une analyse
topographique précise des rapports entre tumeur et axes vasculaire et nerveux. Enfin, l'IRM à
l'avantage de pouvoir détecter certains diagnostics spécifiques avec fiabilité (tumeur mixte,
lipome, hémangiomes…)
La valeur diagnostique de malignité ou de bénignité de l’IRM est très bonne, similaire à celle de
la cytoponction. Selon les séries, les valeurs de sensibilité et de spécificité sont comprises entre
80 et 100%.
La valeur prédictive du type histologique tumorale de l’IRM pour les tumeurs bénignes apparaît
assez fiable (particulièrement pour les adénomes pléiomorphes), alors qu’elle est nulle pour le
diagnostic histologique des tumeurs malignes.
I.R.M.
AVANTAGES
Non invasif
Reconstruction dans tous les plans
Excellente discrimination tissulaire
Non opérateur dépendant
INCONVÉNIENTS
Faible disponibilité
Faible définition des corticales
osseuses
Durée d’acquisition importante
Non toléré par tous (claustrophobie)
Deux séquences sont utilisées. La séquence T1 est considérée comme anatomique parce qu’elle
associe une bonne résolution spatiale à un bon contraste tissulaire. La séquence T2 est plus utile
pour mettre en évidence les processus pathologiques essentiellement de nature hydrique
(œdème, inflammation, nécrose…)
49
A - CARACTÉRISTIQUES IRM DE LA RÉGION PAROTIDIENNE NON PATHOLOGIQUE
1 - Le parenchyme parotidien
Le parenchyme parotidien normal présente un signal intermédiaire en T1, plus intense que le
muscle mais moins intense que la graisse périphérique, en raison de son contenu partiellement
graisseux. La capsule périphérique apparaît fine, régulière, hypo-intense, discrètement lobulée.
En fonction du degré de trophicité de la glande, son organisation lobulaire apparaît plus ou moins
apparente. Aucune séparation capsulaire entre le lobe superficiel et le lobe profond n’est
décelable.
2 - Canal de Sténon
Le canal de Sténon apparaît comme une structure canalaire de 2 à 3 mm de diamètre, hypo
intense en T1, hyper intense en T2, circonscrite par la graisse buccale, décrivant son trajet habituel latéro-massétérin avant de pénétrer dans le muscle buccinateur. Le segment extra parotidien
du canal, s’étendant de la cavité orale au hile glandulaire, est visible constamment.
Les branches intra parotidiennes ne sont perçues que dans deux tiers des cas, et s’abouchent de
manière caractéristique à environ 90° sur le canal principal.
3 - Nerf facial
La visibilité du nerf facial intra parotidien reste très discutée. Bien que pour Dailiana, la partie du
nerf s’étendant du pôle postéro supérieur au niveau de la veine rétro-mandibulaire soit perçue
dans 72% des cas, la majorité des auteurs ne discriminent pas le nerf des autres structures canalaires et septales en aval de son point de pénétration dans la loge parotidienne. Plusieurs constructions ont été proposées afin de prédire le trajet du nerf facial, et indiquer la nature exo ou
endo-facial de certaines tumeurs.
4 - Ganglions intra-parotidiens
La parotide peut contenir 20 à 30 ganglions. Les ganglions intra-parenchymateux mesurent
moins d’un centimètre, sont bien limités, leur cortex est hypo-intense en T1 (hile iso-intense
parfois visible), iso ou discrètement hyper-intense en T2, avec rehaussement cortical homogène
sans zone de nécrose.
5 - Les structures vasculaires
La veine rétro-mandibulaire et l’artère carotide externe apparaissent sous la forme de structures
tubulaires bien limitées, suivies d’une coupe à l’autre et dont le signal T1 est variable. Ce signal
s’homogénéise et devient hyper intense après injection de gadolinium.
6 - Extension tumorale para-pharyngée
L’origine parotidienne d’une tumeur de grande taille ou de localisation profonde est parfois difficilement affirmée par l’examen clinique. L’imagerie et en particulier l’IRM, s’appuie sur trois
critères pour l’affirmer.
Le centre de la masse doit être latéral à l’espace para-pharyngé.
La masse envahit l’espace para-pharyngé de dehors en dedans, déplaçant médialement
la graisse de cet espace.
La masse élargit la distance entre l’angle mandibulaire et le processus styloïde.
50
B - IRM ET PATHOLOGIE TUMORALE MALIGNE
La première étape consiste à différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Certains
aspects communs aux tumeurs malignes permettent d’orienter le diagnostic radiologique vers la
malignité. Plusieurs signes IRM paraissent évocateurs de malignité.
1 - L’extension tumorale
L’infiltration tumorale des espaces adjacents (masticateur, parapharyngé, carotidien, sous digastrique) et de la graisse sous cutanée est caractéristique des carcinomes ; les tumeurs bénignes
compriment le muscle au lieu de l'envahir. Cependant, toutes les tumeurs malignes ne sont pas
infiltrantes. Il n’existe pas de corrélation entre le grade histologique de la tumeur et le degré
d’infiltration. L’association de ganglions locorégionaux infiltrés, nécrotiques est très évocatrice
de malignité.
2 - La morphologie lésionnelle
L’existence d’une capsule incomplète et de contours mal limités n’est pas spécifique de malignité même si la présence d’une fine capsule complète évoque plutôt une lésion bénigne. De
petites lésions malignes à contours nets sont parfois notées.
3 - Le signal
Un hypo-signal T2 semble prédictif d’une malignité.
Le caractère homogène ou non de la lésion en séquences T1 et T2 ainsi qu’après injection de
gadolinium ne semble pas avoir de valeur prédictive de malignité ou de bénignité.
La taille tumorale, sa prise de contraste et sa topographie sont des critères non discriminants.
T1 gado (figure 4b).
T1 (figure 4a).
Les critères de malignité, au nombre de quatre, sont ici tous
réunis :
-
Hypo-signal T2
Signal très hétérogène
Contours irréguliers
Infiltration adjacente
La tumeur parotidienne présente un volumineux développement para-pharyngé, refoulant en dedans la graisse
para-pharyngée.
T2 (figure 4c).
Figures 4a, 4b & 4c. IRM d'une tumeur mixte maligne de la parotide gauche.
51
T1 (figure 5a).
Dans ce cas de métastase intra-parotidienne de
mélanome malin (photos 5a, 5b, 5c), les critères de
malignité sont au nombre de trois :
- Signal très hétérogène
- Contours irréguliers
- Infiltration adjacente
T2 (figure 5c).
Figures 5a, 5b &5c. IRM d’une métastase intra-parotidienne de
mélanome.
52
C - IRM ET PATHOLOGIE TUMORALE BÉNIGNE
1 - Adénome pléiomorphe
L’adénome pléiomorphe a classiquement des contours bien limités, d’aspect lisse ou lobulés.
En séquence T1, la tumeur est en hypo ou iso-signal par rapport au parenchyme glandulaire adjacent, comportant parfois des foyers hémorragiques hyper-intenses. En séquence T2, la tumeur
présente un hyper-signal franc et peut être hétérogène. On note en séquence T1 gadolinium une
prise de contraste tissulaire. Aucun de ces critères n’est spécifique.
T1 (figure 6a).
T2 (figure 6c).
Figures 6a, 6b & 6c. Adénome pléiomorphe de la parotide droite.
53
2 - Tumeur de Warthin
En séquence T1, les cystadénolymphomes ont un aspect en iso ou hypo-signal avec parfois des
hyper-signaux focaux, aspécifiques, témoignant de la présence de cristaux de cholestérol, d’un
contenu très protidique ou de remaniements hémorragiques. En séquence T2, une hyper-intensité s’observe dans les formes kystiques, alors que les formes charnues peuvent présenter un
hypo-signal. Ses contours sont réguliers sans encapsulation.
Après injection de gadolinium, le rehaussement est hétérogène, tissulaire pour les parties charnues, pariétal périphérique pour les composantes kystiques.
T1 (figure 7a).
T2 (figure 7c).
Figures 7a, 7b & 7c. Tumeur de Warthin de la parotide gauche.
54
3 - Lipome
En séquence T1, le lipome est en hyper-signal, hétérogène, d’intensité équivalente à celui du
tissu graisseux de la joue.
En séquence T2, on note un hyper-signal persistant. Après injection de gadolinium, le rehaussement est hétérogène. Le lipome présente des contours réguliers.
T1 (figure 8a).
T2 (figure 8c).
Figures 8a, 8b & 8c. Lipome du prolongement antérieur de la parotide gauche.
55
4 - Kyste
En séquence T1, le kyste est en hypo-signal et apparaît très bien limité.
En séquence T2, on note un hyper-signal franc, indiquant la nature liquidienne du contenu. Après
injection de gadolinium, le signal du kyste est inchangé en séquence T1.
Le kyste est de forme arrondie, à contours réguliers.
T1 (figure 9a).
T2 (figure 9c).
Fig 9a, 9b & 9c : Kyste liquidien de la parotide droite.
56
VI - APPROCHE RADIOLOGIQUE COMPARATIVE
L'analyse radiologique procure une information plus ou moins précise selon le type d'investigation. Les figures 10a, 10b et 10c, correspondent au bilan radiologique réalisé chez une patiente de
43 ans, présentant une tumeur parotidienne droite.
Figure 10a. Formation nodulaire hypo-échogène à
contours irréguliers. Pas de diagnostic spécifique.
Figure 10b. Formation nodulaire tissulaire du lobe
superficiel de la parotide droite, partiellement
rehaussée. Pas de diagnostic spécifique à ce stade.
Figure 10c. Formation parotidienne droite du lobe
superficiel, en hyper signal T2, rehaussée, évoquant
un adénome pléiomorphe.
57
RÉFÉRENCES
1 - WITTICH GR, SCHEIBLE WF, HAJEK PC. Ultrasonography of the salivary glands. Radiol Clin North Am
1985; 23(1):29-37.
2 - ROTHBERG R, NOYEK AM, GOLDFINGER M, KASSEL EE. Diagnostic ultrasound imaging of parotid
disease--a contemporary clinical perspective. J Otolaryngol 1984; 13(4):232-40.
3 - YOUNG JE, ARCHIBALD SD, SHIER KJ. Needle aspiration cytologic biopsy in head and neck masses. Am J
Surg 1981; 142(4):484-9.
4 - BALLERINI G, MANTERO M, SBROCCA M. Ultrasonic patterns of parotid masses. J Clin Ultrasound 1984;
12(5):273-7.
5 - BRUNETON JN, SICART M, ROUX P, et al. Indications for ultrasonography in parotid pathologies. ROFO
Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1983; 138(1):22-4.
6 - SOM PM, BILLER HF. The combined computerized tomography-sialogram. A technique to differentiate deep
lobe parotid tumors from extraparotid pharyngomaxillary space tumors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88(5 Pt
1):590-5.
7 - STONE DN, MANCUSO AA, RICE D, HANAFEE WN. Parotid CT sialography. Radiology 1981;
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8 - RABINOV K, KELL T, JR., GORDON PH. CT of the salivary glands. Radiol Clin North Am 1984;
22(1):145-59.
9 - BRYAN RN, MILLER RH, FERREYRO RI, Sessions RB. Computed tomography of the major salivary glands.
AJR Am J Roentgenol 1982; 139(3):547-54.
10 - GROELL R, DOERFLER O, SCHAFFLER GJ, HABERMANN W. Contrast-enhanced helical CT of the head
and neck: improved conspicuity of squamous cell carcinoma on delayed scans. AJR Am J Roentgenol 2001;
176(6):1571-5.
11 - TAKASHIMA S, WANG J, TAKAYAMA F, et al. Parotid masses: prediction of malignancy using
magnetization transfer and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(6):1577-84.
12 - DAILIANA T, CHAKERES D, SCHMALBROCK P, et al. High-resolution MR of the intraparotid facial nerve
and parotid duct. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18(1):165-72.
13 - DE RU JA, BLEYS RL, VAN BENTHEM PP, HORDIJK GJ. Preoperative determination of the location of
parotid gland tumors by analysis of the position of the facial nerve. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(5):525-8;
discussion 529-30.
58
LES TUMEURS BÉNIGNES :
PRÉSENTATION CLINIQUE
La découverte, habituellement fortuite par le patient, d'une tuméfaction dans la région parotidienne est le motif de consultation.
Cette tuméfaction siège dans l'aire de projection de la région parotidienne sous le lobule de
l'oreille, en arrière de la branche montante de la mandibule. Cependant, les prolongements anatomiques, plus ou moins développés, de la glande : région mastoïdienne, pôle postérieur de la
région sous mandibulaire, partie médiane de la joue, oropharynx, sont autant de sites possibles de
développement d'une tumeur parotidienne. Il faut donc toujours penser à cette possibilité d'une
étiologie parotidienne lorsque l'on découvre une tuméfaction dans l'une des régions citées. Les
erreurs diagnostiques les plus fréquentes concernent les localisations au niveau du prolongement
jugal faisant évoquer le diagnostic de kyste dermoïde de la joue ainsi que les localisations au pôle
inférieur pouvant en imposer pour une adénopathie cervicale haute ou une tumeur de la glande
sous maxillaire (photo 1).
Photo 1 - Patient présentant un adénome
pléiomorphe du prolongement jugal ayant pour
antécédent une intervention pour « kyste demoïde »
de la joue.
La taille, la consistance, la mobilité, par rapport au plan cutané et en profondeur, sont appréciées
par la palpation.
Photo 2 - Tumeur du pôle inférieur de la parotide se
présentant cliniquement comme une tuméfaction de
la région cervicale haute ou de la région sous
maxillaire.
59
L E S T U M E U R S B É N I G N E S : P R É S E N TA TI O N C L I N I Q U E
L'adénome pléiomorphe est la plus fréquente des tumeurs parotidiennes. C'est l'éventualité
diagnostique que l'on retient en premier, en présence d'une tuméfaction arrondie ou fusiforme
(photo 3), de consistance ferme, non douloureuse. La tumeur est parfois légèrement sensible à la
palpation appuyée, de taille et d'ancienneté très variables, atteignant préférentiellement les
patients de sexe féminin.
Photo 3 - Patiente présentant un adénome
pléiomorphe en pleine parotide.
De petite taille, de 1 à 3 cm de diamètre, elle est parfois plus importante, ayant fréquemment,
dans ce cas, fait l'objet d'un accroissement récent. Souvent cette tuméfaction donne sous le doigt
l'impression d'être superficielle, immédiatement ou presque immédiatement sous cutanée. Plus
rarement, elle est profonde, au maximum enclavée et non mobilisable, entre le bord antérieur de
la mastoïde et le bord postérieur de la branche montante de la mandibule.
Exceptionnellement, elle se développe au niveau du prolongement para-pharyngé et se manifeste
au niveau de l’oropharynx (photo 4).
Photo 4 - Patient présentant un adénome
pléiomorphe du lobe profond à expression
para-pharyngée.
60
L E S T U M E U R S B É N I G N E S : P R É S E N TA TI O N C L I N I Q U E
Le cystadéno-lymphome, tumeur de Warthin, est typiquement différent par sa topographie et sa
consistance. De siège habituellement postéro-inférieur, il est fluctuant à la palpation sauf dans
les cas où la masse liquidienne intra-tumorale est sous tension. Il peut être bilatéral et se
rencontre fréquemment chez le sujet de sexe masculin, classiquement après 50 ans. (photo 5).
Certaines tumeurs malignes de bas grade (carcinomes muco-épidermoïdes, carcinomes à
cellules acineuses et certains carcinomes adénoïdes kystiques) peuvent prendre l’apparence de
tumeurs bénignes, en particulier une présentation sur le mode adénome pléiomorphe-like. Dans
ce cadre, l’examen clinique a une valeur diagnostique « malin-bénin » faible.
Ces limites ont entraîné le développement de méthodes diagnostiques complémentaires telles
que la cytoponction et l’IRM.
Photo 5 - Patient présentant une tumeur de Warthin du pôle inférieur.
61
LES TUMEURS MALIGNES :
PRÉSENTATION CLINIQUE
I - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES
La pathologie maligne de la parotide est fréquemment sous-estimée : l’incidence varie de 26 à
32 % des tuméfactions parotidiennes opérées selon les séries (Freling, Spiro).
La plus vaste étude épidémiologique, réalisée par Wahlberg, à partir des données du registre
suisse du cancer, sur 2283 patients présentant un carcinome parotidien, révèle une légère prédominance masculine pour ces tumeurs avec 1.1 homme atteint pour 1 femme. L’âge moyen du
diagnostic est de 61.7 ans (DS 17.3). Les carcinomes indifférenciés et les adénocarcinomes « no
otherwise specified » surviennent plus tardivement, respectivement à 70 ans et 65 ans en
moyenne. Les tumeurs malignes de la parotide sont rares chez l’enfant et l’adolescent (2% des
cas).
II - EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire
Devant une masse de la région parotidienne, l'interrogatoire cherche à préciser : la date d'apparition, l'allure évolutive (rapide ou lente, progressive ou par poussées), si elle s'accompagne de
douleurs et s'il existe des antécédents d'exérèse d'une tumeur dans le vaste territoire des nœuds
lymphatiques afférents parotidiens :
§
§
§
§
la peau des régions frontale et temporale, de la racine du nez, de la pommette, de la partie postérieure de la joue, du conduit auditif externe et du pavillon de l’oreille,
la glande lacrymale, les paupières, la conjonctive et l’œil,
en partie la lèvre supérieure,
la muqueuse de l’oreille moyenne y compris la trompe d’Eustache, la membrane tympanique,
la muqueuse de la joue, la partie postérieure des fosses nasales, le voile du palais, la partie palatine de la gencive des molaires et le sinus frontal.
Examen clinique
L’examen général recherche des signes pouvant orienter vers un lymphome ou une néoplasie
primitive extra-parotidienne.
L'examen de la région parotidienne indique :
le siège de la tumeur : dans la partie superficielle, inférieure ou profonde de la glande (en
sachant qu'il est souvent difficile d'affirmer, avec certitude, qu'une tumeur appartient à la
portion profonde), dans le prolongement masséterin ou dans le prolongement pré-tragien,
§
sa consistance : dure, ferme, rénitente ou molle, homogène ou non,
§
sa mobilité par rapport aux plans profonds et aux plans cutanés,
§
et ses dimensions.
Ces deux derniers critères sont particulièrement importants, car ils permettent de définir le
stade T selon la classification clinique TNM. Le tableau 1 décrit la nouvelle classification UICC
de 2002 qui est la plus couramment utilisée en Europe .
§
63
L E S T U M E U R S M A L I G N E S : P R É S E N TA TI O N C L I N I Q U E
Tableau 1 : CLASSIFICATION TNM 2002
CLASSIFICATION T DE L’UICC (UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER)
TX
Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T1
Tumeur = 2 cm dans son plus grand diamètre sans extension macroscopique extra-parenchymateuse (peau, tissus mous, os, nerf)
T2
Tumeur > 2 cm et = 4 cm dans son plus grand diamètre sans extension macroscopique
extraparenchymateuse (peau, tissus mous, os, nerf)
T3
Tumeur > 4 cm avec extension extraparenchymateuse (sans atteinte des structures listées en
T4 et sans atteinte microscopique uniquement)
T4A
Tumeur avec atteinte de la peau, de la mandibule, du conduit auditif externe ou du VII
T4B
Tumeur envahissant la base du crâne, la ptérygoïde ou la carotide
CLASSIFICATION N
N0
Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1
Présence d'une seule adénopathie homo-latérale = à 3 cm.
N2
N2A
Présence d'un seul ganglion homo-latéral > à 3 cm et = à 6 cm dans sa plus grande
dimension
N2B
Présence d'adénopathies homo-latérales multiples, toutes = à 6 cm
N2C
Présence d'adénopathies bilatérales ou contrôlatérales = à 6 cm
N3
Présence d'une adénopathie > à 6 cm dans sa plus grande dimension
CLASSIFICATION PAR STADES
STADE
64
EQUIVALENCE TNM
Stade I
T1a, N0, M0
T2a, N0, M0
Stade II
T1b, N0, M0
T2b, N0, M0
T3a, N0, M0
Stade III
T3b, N0, M0
T4a, N0, M0
Quel que soit T (sauf T4b), N1, N0
Stade IV
T4b, quel que soit N, M0
Quel que soit T, quel que soit N, M1
Quel que soit T, N2 ou N3, M0
L'examen clinique comporte également :
§
§
§
§
un examen cervical, à la recherche d'adénopathies,
un examen bucco-pharyngé à la recherche d’une extension parapharyngée et de la présence de
sang au canal de Sténon,
une exploration de la motricité faciale pour dépister un discret déficit, notamment au niveau de
la branche mentonnière qui est la plus fragile,
un examen des téguments de la face et du cuir chevelu à la recherche d’une lésion ou de cicatrices d'interventions antérieures.
III - VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN CLINIQUE
Le plus souvent il n’existe aucun caractère clinique permettant de différencier une tumeur
bénigne d’une tumeur maligne, en particulier lorsque la tumeur est de petite taille. Spiro rapporte
ainsi 69% de patients asymptomatiques concernant sa série de 354 tumeurs malignes et Fitzpatrick 84%.
Cependant l’examen clinique peut mettre en évidence des signes fortement évocateurs de malignité : des douleurs (qui évoquent un envahissement cutané ou nerveux : nerf auriculo-temporal
ou branche auriculaire du plexus cervical superficiel), une parésie faciale, une fixité, une croissance rapide ou la présence d’adénopathies.
w
w
w
w
w
w
La douleur est notée, dans seulement 6% à 15% des cas de tumeurs malignes de la parotide selon les séries (Eneroth, Spiro). La douleur est plus fréquente en cas de tumeur
maligne mais n’est pas spécifique des carcinomes adénoïdes kystiques. Elle peut être
notée dans le cadre des tumeurs bénignes.
Une parésie ou une paralysie faciale sont rapportées dans 12% à 22% des cas selon les
séries (Pedersen, Spiro).
Une tumeur fixée ou à l’origine d’une infiltration dermique est toujours fortement
suspecte de malignité. Elle est notée dans 6% à 58% des tumeurs selon les séries (Kane,
Pedersen). Certaines tumeurs bénignes peuvent cependant s'enclaver dans l’espace
mastoïdo-mandibulaire, sans que cette fixité ait une signification pronostique péjorative.
Des adénopathies cervicales sont notées dans 18% à 21% des cas (Spiro, Pedersen).
L’augmentation rapide de la taille d’une tuméfaction parotidienne connue est en faveur
d’un carcinome sur adénome pléiomorphe. Olsen à propos de 73 cas de carcinome sur
adénome pléiomorphe, rapporte que dans 31% des cas, ce carcinome survient sur une
tuméfaction connue depuis plus de 20 ans.
En revanche, l’ancienneté d’une tuméfaction et la lenteur de sa croissance ne sont pas
garantes de sa bénignité. Spiro rapporte ainsi 9% de tumeurs malignes évoluant depuis
plus de 10 ans lors du diagnostic.
65
Figure 1 - Tumeur parotidienne maligne
à présentation clinique bénigne
(adénome pléiomorphe - like).
Figure 2 - Tumeur
évocatrice de malignité.
Figure 3 - Tumeur maligne historique.
66
parotidienne
fortement
RÉFÉRENCES :
1 - ENEROTH CM. Histological and clinical aspects of parotid tumors. Acta Otolaryngol 1963 ; Suppl. 191 :71-75.
2 - FITZPATRICK PJ, THERIAULT C. Malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1986 ;12 :1743-1747.
3 - FRELING MJM, MOLENAAR WM, VERMY A. Malignant parotid tumors :clinical use of MR imaging and
histologic correlation. Radiology 1992 ;185 :691-696.
4 - KANE WJ, THOMAS V, McCAFFREY, KERRY D, LEWIS J. Primary Parotid Malignancies Arch Otolaryngol
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consecutive patients : treament, result and prognosis. Laryngoscope 1992 ;102 :1064-1069.
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8 - WAHLBERG P, ANDERSON H, BIORKLUND A, MOLLER T, PERFEKT R. Carcinoma of the parotid
submandibular glands – a study of survival in 2465 patients – Oral Oncology 2002 ;38 :706-713.
67
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Il existe plusieurs variétés de parotidectomies, superficielle ou exofaciale - polaire inférieure totale simple avec dissection antérograde ou rétrograde - élargie à la peau avec ou sans sacrifice
du nerf facial - associée ou non à un curage, à une greffe nerveuse. Dans ce chapitre abordant la
technique chirurgicale, nous envisagerons successivement et uniquement à propos de cas cliniques, que :
Parotidectomies exo-faciale et totale.
Parotidectomie polaire inférieure
Parotidectomie avec dissection rétrograde en chirurgie de première intention ;
Les problèmes liés à la chirurgie des récidives et aux élargissements cutanés, ainsi que la réparation par greffe seront abordés dans les chapitres spécifiques.
I - PAROTIDECTOMIES EXO-FACIALE ET TOTALE
Quelle que soit la technique de parotidectomie prévue, il est des règles générales à respecter
concernant la préparation du malade et de la région parotidienne, l’installation du patient,
l’instrumentation.
1 - Préparation de la région parotidienne
Les cheveux doivent être soigneusement rasés devant et derrière l’oreille uniquement dans la
partie du visage et du cou exposés dans le champ opératoire ;
La barbe sera rasée le matin de l’intervention ;
La peau du visage et du cou seront soigneusement désinfectés à la BÉTADINE* la veille et le
matin de l’intervention après la toilette ;
Habituellement un shampoing à la BÉTADINE* est effectué lors de la douche préopératoire.
2 - Instrumentation
La taille des instruments (pinces à disséquer et à hémostase – ciseaux - porte aiguille – écarteurs décolleur) doit être adaptée à cette chirurgie.
Il est indispensable de disposer d’une coagulation bipolaire avec des pinces de taille adaptée,
d’un moyen optique grossissant (lunettes – dans certains cas, le recours au microscope peut
devenir indispensable) et d’un neurostimulateur à usage unique.
Le monitorage du nerf facial en per-opératoire n’est pas systématique du moins dans la chirurgie
de première intention et nous décrirons son utilisation dans le cas particulier de la chirurgie des
récidives.
Instrumentation adaptée par la taille. Pince bipolaire obligatoire - Neurostimulateur à usage unique - Lunettes grossissantes.
69
TE C H N I Q U E C H I R U R G I C A L E
3 - Installation du malade
Intubation
Le patient peut être intubé soit par voie buccale soit par voie nasale ce qui a l’avantage de pouvoir
mieux écarter la branche verticale de la mandibule et de permettre ainsi un meilleur accès au tissu
parotidien sous facial et au prolongement pharyngé.
Figure 1 - Intubation par voie nasale
- Cou en extension
- Tête tournée du côté opposé.
Position opératoire
Le patient est installé : cou en extension - tête tournée du coté opposé à la parotide atteinte et
maintenue par un bandeau - billot sous les épaules de manière à bien dégager la région cervicale.
Les cheveux sont soigneusement maintenus en dehors du champ opératoire, le plus souvent par
des bandelettes collées en bordure du champ.
Figure 2 - Mise en place des champs et du champ
collant transparent en avant pour voir l’hémiface et les
contractions musculaires éventuelles.
4 - Incision
Dessin du tracé de l’incision
L’incision est tracée au crayon dermographique en suivant classiquement les contours d’un
S italique. En fait elle est constituée de trois parties :
• la supérieure, verticale, prétragienne dans un pli de peau sur une longueur de 2 à 3 cm,
• la moyenne contournant le lobule de l’oreille et se dissimulant sous le pavillon ; elle ne
doit pas trop se prolonger en arrière en particulier chez le sujet âgé, afin d’éviter de faire un
angle trop aigu, source de nécrose, pour amorcer la troisième partie de l’incision,
70
• l’inférieure, courbe , située dans la mesure du possible dans un pli de peau et dont la
longueur sera fonction du développement et du siège (limitée en cas de tumeur haute et de
petite taille – plus importante en cas de tumeur volumineuse et / ou bas située).
Figure 3 - Tracé de l’incision.
Des repères seront tracés pour faciliter la suture en fin d’intervention.
Il vaut mieux commencer par la partie inférieure de l’incision afin de ne pas être gêné par un
saignement venant de plus haut et la mener de bas en haut. L’hémostase à la coagulation bipolaire doit être rigoureuse.
5 - Décollement du lambeau cutané
Suivant le siège de la tumeur il peut se faire dans deux types de plans :
• En cas de tumeur superficielle, il se fera sous la peau dans le tissu cellulo-graisseux au ras
des bulbes pileux qui apparaissent nettement en particulier chez l’homme afin de rester à
distance de la tumeur.
• En cas de tumeur profonde, il est mené sous le plan du SMAS qui sera gardé en tension.
Il ne doit pas dépasser :
• en bas, le plan de la veine jugulaire externe - dont la section entre deux ligatures ne sera pas
faite trop précocement afin de ne pas favoriser le saignement au niveau de la parotide,
• en avant la limite antérieure de la glande parotide afin d’éviter tout traumatisme d’une
branche terminale du nerf facial.
Des fils, tracteurs, au nombre de trois à quatre sont passés en avant sur la tranche de section du
lambeau cutané.
Figure 4 - Décollement cutané limité en bas et en avant à la veine jugulaire externe.
71
Un fil tracteur est mis en place en arrière sur
le lobule de l’oreille et, pour certains, accroché à
un poids pour maintenir le lobule de l’oreille
écarté, pour d’autres, fixés sur la partie
postéro-supérieure des champs.
Dans la partie cervicale, lors du décollement, le
nerf grand auriculaire est repéré sur les fibres
superficielles du muscle sterno-cleido-mastoïdien. A ce niveau du cou, il n’ y a pas de muscle
peaucier du cou et les fibres du muscle
sterno-cleido-mastoïden sont immédiatement
sous la peau. Le muscle sterno-cleido-mastoïden
est dégagé jusqu’à son bord antérieur.
Figure 5 - Décollement cutané s'arrêtant en bas au niveau de
la veine jugulaire externe et en avant aux limites antérieures de
la glande afin d'éviter le traumatisme des branches du nerf
facial à leur émergence.
6 - Repérage et isolement du ventre postérieur du muscle digastrique
Il est habituel de faire ce temps en premier car les insertions postérieures de ce muscle constitue
le premier repère de découverte du nerf facial apportant un premier renseignement sur sa profondeur. Il faut prendre garde dans ce temps de dissection de rester superficiel par rapport au muscle
et de ne pas disséquer en dessous de lui car dans cette région (sous-digastrique) se trouvent de
nombreux dangers vasculo-nerveux, en particulier le nerf spinal. Une fois le ventre postérieur du
muscle digastrique parfaitement individualisé et disséqué, le chirurgien se porte à la partie supérieure pour mettre en évidence le deuxième repère de découverte du nerf facial.
Figure 6 - L’écarteur maintient écarté, la
veine jugulaire externe, le grand nerf
auriculaire et le pôle inférieur de la
glande pour voir le ventre postérieur du
digastrique au dessus et plus profond
par rapport au bord antérieur du muscle
sterno-cleido-mastoïdien.
72
7 - Décollement du conduit cartilagineux jusqu’au processus triangulaire de
Schwalbe (pointer de Conley)
Ce plan est très facile à trouver et le dégagement de la partie antérieure du conduit cartilagineux
se fait de façon exsangue du moins dans sa partie supérieure ; en bas, il faut se méfier de la
présence d’une collatérale de l’artère occipitale pouvant gêner la dissection et dont l’hémostase
est parfois difficile.
Figure 7 - Entre le pointer et les
insertions du ventre postérieur du
muscle digastrique, se trouve du tissu
fibreux qu’il faudra sectionner pour
aborder le nerf facial.
Le tissu fibreux situé à la partie postérieure de la glande parotide entre ventre postérieure du
muscle digastrique et conduit cartilagineux, est sectionné de la superficie vers la profondeur, en
faisant l’hémostase chemin faisant pour ne pas être gêné par le sang en profondeur. Parfois la
présence d’une collatérale de l’artère occipitale impose sa ligature pour éviter tout saignement
intempestif lors de l’abord du tronc.
Figure 8 - Ligature de l’artère stylo-mastoïdienne.
Le champ opératoire doit être parfaitement exsangue pour le temps suivant, temps le plus important de l’opération.
73
8 - Découverte du tronc du nerf facial
Elle se fait en disséquant parallèlement à la direction du tronc du nerf jusqu’à sa bifurcation.
En cas de doute sur la certitude dans l’identification du tronc du nerf on peut le stimuler à l’aide
d’un neuro-stimulateur à usage unique et s’assurer de la contraction des muscles de la face.
Figure 9a - Découverte du tronc du nerf facial.
Figure 9b - Dissection du tronc du nerf jusqu’à
sa bifurcation en amorçant la parotidectomie.
Une fois le tronc du nerf isolé, il est suivi jusqu’à sa bifurcation pour identifier ses branches de
division et adapter la technique opératoire au siège de la tumeur et au type de parotidectomie,
superficielle exofaciale ou totale.
Figure 10 - Identification des différentes branches de
division à partir de la bifurcation ; dans ce cas,
présence d’une branche intermédiaire qui semble
soulevée.
74
Figure11
Quel que soit le type de parotidectomie, les principes de la chirurgie des tumeurs parotidennes
vis à vis du tronc du nerf ou de ses branches sont toujours les mêmes – Identification – Tunnelisation - Section - pouvant se faire selon les habitudes du chirurgien à l’aide du bistouri électrique ou
des ciseaux après hémostase à la coagulation bipolaire.
Chaque fois qu’une branche a été identifiée, isolée et disséquée du parenchyme parotidien il faut
revenir soit vers le tronc soit vers l’une des deux premières branches de division pour identifier la
branche collatérale sus ou sous jacente à la branche disséquée précédemment et refaire le même
travail d’identification, tunnelisation et section et ainsi de suite, afin d’identifier et disséquer
toutes les branches de terminaison du nerf. Lorsque l’on parvient à l’émergence des branches du
tissu parotidien, il faut être vigilant car les branches peuvent se rapprocher les unes des autres,
voire se croiser et s’exposer ainsi à la section.
Figure12
Figure13
Figures 11-12-13 : La section du tissu parotidien
superficiellement à la branche intermédiaire permet
de constater qu’elle est sur la tumeur et donc que
celle-ci est sous faciale à ce niveau. Cette dissection
doit se poursuivre jusqu’à son émergence afin de
pouvoir décroiser le tissu parotidien péri-tumoral de
cette branche.
75
Figure 14 - Décroisement du tissu parotidien péri-tumoral par
rapport à la branche intermédiaire.
Figure 15 - Dissection de la branche cervico-faciale et de ses
branches en exerçant une traction sur le tissu parotidien
péri-tumoral (toujours exercer la traction sur le tissu parotidien
à distance de la tumeur pour ne pas la rompre
accidentellement).
Figure16 - Poursuite de la dissection de la branche
cervico-faciale et de ses branches, le tissu parotidien et la
tumeur qui est, à ce niveau, exo-faciale étant maintenu en
traction.
76
Figure 17 - Libération du tissu parotidien - où se trouve la
tumeur - au niveau de partie moyenne et antérieur de la
glande, de manière à pouvoir le basculer vers le bas.
Figure 18 - Bascule du tissu parotidien vers le bas de manière
à réaliser la dissection des branches inférieures de division.
Figure 19 - Poursuite de cette dissection d’arrière en avant
jusqu’à leur émergence de la glande.
77
Figure 20 - Fin de la parotidectomie exo-faciale par section du
tissu fibreux antérieur à la glande, après s’être assuré de la
situation des différentes branches nerveuses sous jacentes.
Figure 21a - Parotidectomie exo-faciale terminée. Noter
l’absence de tissu parotidien à l’endroit où la tumeur avait un
développement sous-facial.
Figure 21b - Pièce opératoire vue par sa face profonde. On
note une exposition capsulaire qui impose la totalisation de la
parotidectomie.
78
Durant la parotidectomie superficielle, le canal de Sténon a été identifié, lié et enlevé avec tout le
tissu parotidien qui l’entoure (prolongement péristénonien) de volume variable selon les
individus.
Concernant le déroulement de la parotidectomie, plusieurs éventualités techniques, pour
contourner la tumeur et éviter ainsi son effraction, source de récidives, nous sont offertes en
fonction du siège de la tumeur :
• En cas de tumeur bas située, il est préférable de faire la parotidectomie superficielle de haut
en bas alors qu’en cas de tumeur haut située, il est plus simple de la faire de bas en haut,
• Si la tumeur se trouve à la partie moyenne, la parotidectomie superficielle est menée
d’arrière en avant.
Lorsque la parotidectomie superficielle exo faciale est terminée, on peut soit faire l’hémostase et
refermer sur drainage aspiratif, soit totaliser en enlevant le tissu glandulaire sous facial.
9 - Ablation du tissu parotidien sous facial
Elle doit être particulièrement soigneuse en regard du siège de la tumeur et celle-ci impose
parfois la ligature des vaisseaux maxillaires internes et temporaux superficiels.
Pour enlever tout le tissu parotidien profond, il faut mettre en place un écarteur sur la branche
montante de la mandibule pour passer en avant de l’artère carotide externe qui ne sera liée qu’en
cas de nécessité comme ce peut être le cas parfois pour une tumeur du prolongement pharyngien
de la parotide ;
Cette ablation est longue, minutieuse et souvent fastidieuse, car les branches doivent être écartées doucement, sans traction violente ; parfois, on peut mettre les branches en traction sur un lac
de chirurgie vasculaire élastique afin de faciliter leur mobilisation.
Figure 22 - Parotidectomie totale terminée.
La veine jugulaire interne, liée en bas mais
non reséquée de manière à éviter une
majoration de la dépression, cache la
carotide externe.
79
10 - Fermeture
Auparavant, il est indispensable de mettre en place un drain aspiratif en prenant garde que
celui-ci ne vienne pas au contact du nerf facial.
Figure 23 - Mise en place du drain de Redon (sous le
muscle SCM pour éviter de venir au contact du nerf).
Figure 24 - Fermeture cutanée en deux hémi-surjets.
La fermeture se fait en deux plans, au niveau des parties cervicales et moyennes de l’incision,
plan profond au fil résorbable de petite taille (N° 4/5 0) et plan cutané, en un plan à la partie supérieure, le plan cutané pouvant être réalisé en points séparés ou en surjet.
Un pansement légèrement compressif est mis en place à la fin de l’intervention.
11 - Soins post-opératoires
Ils doivent s’assurer de l’absence de saignement au niveau du bocal du drain de Redon ou
d’hématome au niveau du pansement en cas de mauvais fonctionnement du drainage, ce qui
n’est pas rare dans cette chirurgie car il est parfois difficile d’obtenir une étanchéité parfaite dans
la région sous lobulaire.
En cas de parésie faciale post-opératoire, souvent présente à une intensité variable, il est indispensable de faire des soins oculaires (larmes artificielles – occlusion de l’œil la nuit)
La kinésithérapie postopératoire sera commencée dés que possible. Aucune antibio-prophylaxie
n’est indiquée dans ce cadre.
80
II - PAROTIDECTOMIE POLAIRE INFÉRIEURE
La parotidectomie polaire inférieure est une technique de chirurgie partielle de parotidectomie
indiquée dans certains cas de tumeurs bénignes développées préférentiellement dans le pôle inférieur comme les cystadénolymphomes ou tout autre adénome monomorphe. On peut également
avoir recours à cette technique pour l'exérèse d’adénopathies situées dans la partie inférieure de
la parotide en vue d’analyse anatomo-pathologique.
Cette parotidectomie se réalise de façon identique à une parotidectomie exo faciale quant à la
recherche et à l’identification du tronc du nerf. Une fois le tronc identifié, on se porte ensuite
jusqu’à la bifurcation et seulement les branches issues de la branche de division cervico-faciale
seront isolées et disséquées jusqu’à leur sortie de la glande.
Cette dissection des différentes branches se fait en commençant par la branche de terminaison la
plus supérieure pour finir par la branche la plus inférieure. Chemin faisant tout le tissu parotidien
est ainsi pédiculisé vers la partie inférieure de la parotide, la veine jugulaire externe sera identifiée, liée ou non, et le tissu parotidien enlevé et adressé au laboratoire d’Anatomie Pathologique
pour analyse extemporanée.
S’il s’agit d’une lésion de type adénome pléiomorphe, une parotidectomie exo faciale sera
réalisée, par contre, s’il s’agit d’un cystadénolymphome l’intervention peut être considérée pour
certains comme terminée.
Cas clinique :
Figure 25 - Projection cutanée de la tumeur en regard du pôle
inférieur.
Figure 26 - Aspect échographique de cette masse parotidienne
hétérogène plus ou moins bien limitée aux contours mal définis et
développée au niveau du pôle inférieur.
81
Figure 27 - Aspect tomodensitométrique de cette
masse hétérogène dont le siège apparaît
postéro-inférieur en plein parenchyme glandulaire.
Figure 28
Figure 29
Figure 30
Aspect de la masse en IRM avec meilleure localisation de celle-ci, en dehors du plan veineux, tant sur l’incidence transversale que frontale,
évoquant une localisation exo faciale.
82
Figure 31 - Décollement du lambeau cutané.
Figure 32 - Répérage du ventre postérieur du muscle
digastrique.
Figure 33 - Ligature des artérioles, collatérales de
l’artère occipitale qui gênent l’abord du tronc du nerf.
83
Figure 34 - Découverte du tronc du nerf facial après
hémostase de l'artère.
Figure 35 - Dissection du tronc du nerf jusqu’à sa bifurcation
en sectionnant le tissu glandulaire superficiel au tronc.
Figure 36 - Début de la dissection de la branche
cervico-faciale en commençant par sa collatérale supérieure.
84
Figure 37 - Poursuite de la dissection de la branche
cervico-faciale et de ses collatérales jusqu’à leur
émergence.
Figure 38 - Dissection de la veine jugulaire externe qui,
dans ce cas, ne sera pas liée mais placée sur fil tracteur
au dessus de la tumeur. La traction sur ce fil permet de
maintenir écartée la branche cervico-faciale.
Figure 39 - Mise en place d’un autre fil tracteur sur la veine
jugulaire externe à son émergence en deçà de la tumeur et
traction du pôle inférieur de manière à terminer la dissection
des branches les plus inférieures.
85
Figure 40 - Décrochage postérieur en sectionnant le tissu
glandulaire en arrière de la tumeur sous le tronc du nerf.
Figure 41 - Parotidectomie polaire inférieure terminée.
Figure 42 - Avant la fermeture des plans superficiels et après
avoir mis en place le drainage, comblement de la dépression par
suture du lambeau de SMAS - qui dans ce cas avait pu être
réalisé- aux plans postérieurs.
86
VARIANTES TECHNIQUES
I - INCISION CUTANÉE
Le tracé de parotidectomie dit classique, pré-auriculaire puis prolongé inférieurement dans la
région sous mandibulaire, a été décrit initialement par Adson et Ott en 1923. De légères modifications ont été proposées par la suite, basées sur le tracé initial.
Afin de dissimuler l’incision cutanée, Appiami et Delfino (1984) puis Ferreira et al. (1990) ont
proposé de remplacer l’extension sous mandibulaire du tracé par une incision rétro-auriculaire
pré-capillaire, type lifting facial.
Cette incision totalement dissimulée permet d’atténuer la cicatrice cutanée cervicale des tracés
classiques. Les tumeurs parotidiennes du lobe profond avec extension para-pharyngée et les
tumeurs très antérieures ne peuvent être traitées par ce type de tracé à cause d’une moins bonne
exposition chirurgicale.
II - LE LAMBEAU DE SMAS
Le SMAS correspond au plan sous-cutané fibreux clivé entre la couverture aponévrotique de la
glande et la peau. Le décollement se porte en avant jusqu’à l’aponévrose massétérine, sans la
dépasser afin de ne pas léser les branches du nerf facial à leur sortie de la glande parotide.
La confection d’un lambeau de SMAS (Système Musculo Aponévrotique Superficiel) est facultative. Pour certains elle est systématique dès lors que sa conception n’entraîne pas d’exposition
capsulaire. Sa réalisation a un intérêt fonctionnel en limitant l’incidence du syndrome de Frey et
esthétique en atténuant la dépression rétro-mandibulaire.
Figure 43 - Réalisation du lambeau de SMAS par dissection
superficielle au ras du derme et en profondeur au ras de la
glande.
Figure 44 - Lambeau de SMAS terminé et soulevé de manière
à montrer le plan glandulaire intact.
87
V A R I A N TE S TE C H N I Q U E S
III - DISSECTION RÉTROGRADE DU NERF FACIAL
La dissection rétrograde du nerf facial est une variante de technique chirurgicale permettant à
partir de la découverte des branches extraglandulaires du nerf facial de retrouver de façon rétrograde, le tronc du nerf .
On peut y avoir recours dans deux circonstances :
en chirurgie de première intention de façon exceptionnelle, lorsque la localisation de la
tumeur de la parotide est telle qu’elle ne permet pas l’accès direct au tronc du nerf facial, en
utilisant les repères décrits dans la technique classique, sans risque de créer une effraction
tumorale.
en chirurgie de deuxième intention lors de la chirurgie pour récidives d’adénomes pléiomorphes, quand il y déjà eu dissection du tronc du nerf et de ses branches lors de la première intervention. Dans cette circonstance beaucoup plus fréquente, cet artifice technique est
particulièrement intéressant car il permet d’éviter d’intervenir en zone déjà opérée.
Points particuliers de technique :
La recherche des branches terminales du nerf facial se fait dans la portion pré-glandulaire lors de
leur trajet sur le muscle masséter pour les branches inférieures ou dans le tissu cellulo-graisseux
pour les branches supérieures.
◆
en chirurgie de première intention, le choix de la recherche des branches de terminaisons supérieures ou inférieures va se faire en fonction du siège de la tumeur.
Si la tumeur a un développement postérieur et inférieur, le choix se portera sur les branches de
terminaison de la branche temporo-faciale, par contre, si la tumeur se situe dans la partie
moyenne et supérieure de la glande parotide, il faudra rechercher pour la dissection rétrograde,
les branches de terminaison de la branche cervico-faciale.
De toute façon, que la recherche se fasse au niveau des branches de terminaison de la branche
cervico-faciale ou de celles de la branche temporo-faciale, celle-ci se fait toujours de la même
façon. Il faut se porter à la limite de la glande parotide, au niveau du facial préglandulaire, disséquer à l’aide d’une pince selon le trajet des branches, identifier chacune des branches, confirmer
l’identification par neuro-stimulation et ensuite, par dissection rétrograde rejoindre la branche de
division principale qui donne l’accès au tronc.
Cas clinique :
Dans ce cas (chirurgie de première intention) nous avons décidé de rechercher dans un premier
temps les branches de division temporo-faciales qui se distribuent en éventail à la sortie de la
parotide, les branches les plus fines étant situées près du pédicule temporal superficiel et les
branches les plus importantes étant situées à la partie moyenne.
Figure 45 - Volumineuse tumeur au
contact du trou stylo-mastoïdien.
88
Figure 46 - Repérage des branches
de division temporo-faciale.
Figure 47 - Neurostimulation pour confirmation.
Figure 48 - Identification de toutes les branches
et poursuite de la dissection rétrograde
vers la branche temporo-faciale
89
Figure 49 - Dissection rétrograde de la branche
temporo-faciale vers la bifurcation ; on aperçoit la
tumeur qui est plaquée sur le nerf et que l’on écarte
par traction inférieure du parenchyme glandulaire.
Figure 50 - Identification de la bifurcation et du tronc du
nerf et dissection de la branche de division
cervico-faciale en écartant vers le bas la tumeur.
Figure 51 - Poursuite de la dissection de la
branche cervico-faciale et identification de ses
collatérales.
90
Figure 52 - Poursuite de la parotidectomie exo-faciale
avec dissection de toutes les branches.
Figure 53 - Poursuite de la parotidectomie exo-faciale
en disséquant toutes les branches jusqu’à leur
émergence et en terminant par les plus inférieures.
◆
en chirurgie de deuxième intention lors de la chirurgie pour récidives, les difficultés
sont toutes autres.
En effet, si l’identification des branches terminales du nerf en périphérie, est relativement facile,
il n’en est pas de même pour identifier les branches de division, la bifurcation et le tronc du nerf
car ils sont entourés d’un magma fibreux rendant parfois toute identification des fibres nerveuses
impossible.
Très souvent cette gaine fibreuse est laissée en place pour éviter d’interrompre la continuité du
nerf. Nous verrons ce point particulier de techniques lors de la chirurgie des récidives.
IV - DÉPRESSION RÉTRO-AURICULAIRE
Toute parotidectomie est à l’origine d’une dépression rétro-auriculaire d’autant plus marquée
que la résection glandulaire a été importante.
Plusieurs techniques ont été proposées afin de palier cette dépression et de limiter la survenue
d’un syndrome de Frey (voir complication des parotidectomies).
Les comblements par greffon de tissu adipeux ou greffon de fascia lata proposés initialement ne
sont plus utilisés à cause de la nécessité d’ouverture d’un second site chirurgical avec risque
infectieux majoré et de leur résorption fréquente. L’utilisation d’un caillot de sang placé dans la
loge de parotidectomie a été proposée par Trotoux en 1994.
91
Le lambeau de muscle sterno-cléido-mastoïdien à charnière supérieure proposé par Jost en 1968
permet un comblement mais présente une atrophie musculaire à long terme.
Le lambeau de SMAS décrit initialement par Casler et Conley en 1991 a l’avantage d’être un
moyen de comblement très physiologique et constitue la technique la plus répandue.
Zaoli a proposé en 1989 l’utilisation d’un lambeau de fascia temporalis comme tissu de comblement. Son prélèvement est réalisé après extension verticale temporale de l’incision pré-auriculaire. Il est réservé aux cas où le lambeau de SMAS ne peut être réalisé.
Certains implants synthétiques ont été utilisés en prévention du syndrome de Frey et comme
moyen de comblement. Les effets secondaires de ces implants et en particulier l’augmentation
du taux de fistule salivaire limitent leur intérêt et leur utilisation.
La technique d’injection de graisse autologue selon Coleman permet un comblement secondaire,
technique dont l’évaluation est en cours.
V - PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL
La branche auriculaire est souvent sectionnée durant un abord classique de la loge parotidienne.
Cette section a pour effet une anesthésie de l’auricule et de la peau pré-auriculaire qui est habituellement réversible en quelques mois. Il peut être conseillé de sectionner cette branche le plus
haut possible ce qui permet de conserver une longueur suffisante en cas d’indication de greffe
Figure 54
Figure 55
Figures 54 - 55. Enfouissement de l’extrémité proximale du nerf grand auriculaire sectionné dans le muscle sterno-cleido-mastoïdien
pour atténuer la symptomatologie d’un éventuel névrome.
92
nerveuse du nerf facial. En fin d’intervention, l’enfouissement de la portion terminale du nerf
grand auriculaire dans le corps du muscle sterno-cléido-mastoïdien rendrait moins symptomatique un éventuel névrome post-opératoire souvent très gênant pour le patient.
RÉFÉRENCES
1 - ADSON AW, OTT WO. Preservation of the facial nerve in the radical excision of the parotid tumor. Arch Surg
1923;6:739-42.
2 - APPIANI E, DELFINO MC. Plastic incisions for facial and neck tumors. Ann Plast Surg 1984;13(4):335-52.
3 - BOZZETTI A, BIGLIOLI F, SALVATO G, BRUSATI R. Technical refinements in surgical treatment of
benign parotid tumours. J Craniomaxillofac Surg 1999;27(5):289-93.
4 - CASLER JD, CONLEY J. Sternocleidomastoid muscle transfer and superficial musculoaponeurotic system
plication in the prevention of Frey's syndrome. Laryngoscope 1991;101(1 Pt 1):95-100.
5 - CASSADY CL. A new concept in the treatment of Frey's syndrome: the use of interpositional dermal grafts. An
experimental study in the dog. Laryngoscope 1977;87(6):962-74.
6 - DULGUEROV P, QUINODOZ D, COSENDAI G, et al. Prevention of Frey syndrome during parotidectomy.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(8):833-9.
7 - FERRERIA JL, MAURINO N, MICHAEL E, et al. Surgery of the parotid region: a new approach. J Oral
Maxillofac Surg 1990;48(8):803-7.
8 - GUERRIER Y. Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-faciale, tome 4 : Cou et Cavité Buccale.
Seconde édition Masson 1998.
9 - JOST G, LEGENT F, BAUDELOT S. [Filling of residual depressions after parotidectomy by a
sterno-cleido-mastoid flap]. Ann Chir Plast 1968;13(3):187-91.
10 - ROARK DT, SESSIONS RB, ALFORD BR. Frey's syndrome-a technical remedy. Ann Otol Rhinol Laryngol
1975;84(6):734-9.
11 - TROTOUX J. [Technique of intraoperative treatment of a retro-mandibular defect after parotidectomy. Use of a
blot clot]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994;111(1):35-7.
12 - ZAOLI G. [Filling of the residual depression after parotidectomy with a composite arterial subcutaneous flap].
Ann Chir Plast Esthet 1989;34(2):123-7.
93
TRAITEMENT DES TUMEURS
BÉNIGNES
Dans la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs, plusieurs possibilités sont à notre disposition, parotidectomie partielle (le plus souvent polaire inférieure ou sous-faciale), parotidectomie
superficielle (latéro-faciale ou exo-faciale) et parotidectomie totale, toutes ces interventions se
faisant avec identification, dissection et conservation du nerf facial.
Les indications doivent tenir compte de la nature histologique, du siège et du volume tumoral.
Cystadénolymphomes ou Tumeur de Warthin
Rencontré le plus souvent chez l’homme, c’est le plus fréquent des adénomes monomorphes. Il
nécessite en cas de siège médian une parotidectomie latéro-faciale et en cas de siège
postéro-inférieur une parotidectomie polaire inférieure. Certains auteurs préfèrent faire systématiquement une parotidectomie superficielle complète compte tenu de la possible multifocalité de
cette tumeur, multifocalité pouvant expliquer les rares récidives observées dans la chirurgie de ce
type histologique de tumeur. Les formes endofaciales sont exceptionnelles et imposent une parotidectomie totale.
Adénomes pléiomorphes
Le grand principe de la chirurgie de ce type tumoral est d’en faire l’exérèse sans voir la capsule,
c'est-à-dire en ayant suffisamment de tissu parotidien entre la tumeur d’une part, et les plans de
couverture et le nerf facial d’autre part.
L’indication dépend donc du siège de la tumeur et de son volume pour obtenir cette marge de
sécurité.
Dans les tumeurs développées dans le tissu parotidien latérofacial, cette marge de sécurité ne
peut véritablement être obtenue que dans les tumeurs de petite taille (moins de deux centimètres)
et seules celles-ci seront traitées par parotidectomie latéro-faciale.
Dans les autres cas de tumeurs à développement exo-facial, une parotidectomie totale sera
pratiquée comme pour les tumeurs à développement endofacial ou à expression endo-pharyngée.
Dans les indications concernant la chirurgie des adénomes pléomorphes, outre le siège et l’exposition capsulaire, deux autres critères doivent être pris en compte, l’âge et les renseignements
apportés par l’examen extemporané.
Concernant l’âge, certains auteurs préfèrent faire une parotidectomie totale chez les enfants et les
sujets de moins de 20 ans même pour les petites tumeurs latéro-faciales compte tenu du risque
potentiel de récidive plus important dans cette population. De même chez les personnes âgées de
plus de 70 ans, porteurs d’une tumeur volumineuse développée dans le parenchyme exofacial,
une parotidectomie latérofacial peut être suffisante eu égard aux délais habituels d’apparition des
récidives.
Dans les cas où lors de l’analyse en extemporanée, un doute est émis sur une possible transformation maligne « à confirmer lors de l’analyse définitive » il nous semble préférable de faire une
parotidectomie totale, car en cas de confirmation lors de l’analyse définitive, une reprise, même
précoce, expose à des difficultés et des risques pour le nerf facial plus importants qu’une
chirurgie totale pratiquée en première intention.
95
T R A I TE M E N T D E S TU M E U R S B É N I G N E S
Kystes
Certains kystes de la parotide peuvent se présenter comme une tumeur bénigne et feront l’objet
d’une parotidectomie partielle ou exofaciale selon le volume du kyste et les nécessités de
l’exposition.
Autres tumeurs bénignes. Adénomes monomorphes – Oncocytomes
Les tumeurs à développement exo-facial feront l’objet selon le siège et le volume de parotidectomies polaire inférieure ou latéro-faciale. Ce n’est que dans les tumeurs à développement sous
facial que sera réalisée une parotidectomie totale.
96
TRAITEMENT DES TUMEURS MALIGNES
I - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES D'ASPECT CLINIQUE
BÉNIN
Cette situation concerne la majorité des tumeurs malignes, environ 80% d'entre elles, qui se
présentent en effet sous le masque d'une tumeur anodine. Il n'y a pas de paralysie faciale même
fruste, il n'y a pas de myoclonie lors de la palpation de la tumeur, pas d'envahissement cutané et
généralement pas de douleur. L'imagerie parfois a pu alerter mais c'est la cytologie qui habituellement apporte la mauvaise nouvelle, soit de façon péremptoire indiscutable, soit de façon plus
nuancée, évoquant une suspicion de malignité.
Toutes les variétés de tumeurs malignes peuvent se présenter sous le masque clinique de la bénignité, mais plus particulièrement les carcinomes muco-épidermoïdes, les carcinomes adénoïdes
kystiques et les carcinomes à cellules acineuses.
La stratégie chirurgicale dans cette circonstance de tumeur maligne cliniquement "non invasive"
se discute quant à la tumeur elle-même, parotidectomie totale ou non, au nerf facial sacrifice ou
dissection et au drainage lymphatique curage systématique, geste guidé par l'histologie extemporanée ou abstention. Enfin, bien sûr le problème de la radiothérapie post-opératoire va être
discuté en fonction de nombreux paramètres.
A - L'ATTITUDE VIS À VIS DE LA TUMEUR :
Il n'existe aucune étude prospective randomisée, stratifiée en fonction du stade tumoral comparant la survie des petites tumeurs exofaciales T1 ou T2 en fonction du type de parotidectomie
réalisée, exofaciale ou totale, chez des patients ayant tous subi une radiothérapie post-opératoire.
Il y a ce qu'il est convenu d'appeler un consensus professionnel fort qui conseille une parotidectomie totale quelle que soit la taille de la tumeur lorsque l'on a affaire à une lésion maligne.
L'enjeu vital et le faible risque supplémentaire notamment sur le nerf facial supportent cette attitude péremptoire d'une chirurgie radicale sur la parotide. Nous restons fidèles, dans l'état actuel
des connaissances, au principe d'une totalisation. En revanche, pour les tumeurs T1 et T2 traitées
par parotidectomie exofaciale dont la malignité n’est affirmée qu’en post-opératoire, et dont la
résection est satisfaisante sur le plan anatomo-pathologique, il n’y a pas lieu de totaliser secondairement d’autant qu’il s’agit de tumeurs de bas grade de malignité.
B - L'ATTITUDE SUR LE NERF FACIAL
L'attitude à adopter vis-à-vis du nerf facial, lorsqu'il n'y a pas de déficit pré-opératoire, est bien
entendu le point clef de la stratégie chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne.
Dans la mesure où il n'y a pas de déficit pré-opératoire, il est possible de supposer que le facial
pourra être préservé et cette perspective, sans garantie, pourra être annoncée au patient. Cependant, l'absence de paralysie faciale n'est pas toujours prédictive de réséquabilité. Plusieurs séries
de la littérature rapportent un taux de paralysie faciale qui va de 12 à 32% mais globalement un
sacrifice du nerf qui se situe aux alentours de 20%.
Aucune étude ne montre la supériorité d'une chirurgie radicale "au carré" avec sacrifice de principe du facial, en supposant bien entendu qu'il soit macroscopisquement sain et disséquable, par
rapport à une chirurgie d'épargne nerveuse qui est actuellement la plus recommandée.
97
T R A I TE M E N T D E S TU M E U R S M A L I G N E S
Cependant, cette attitude systématiquement conservatoire, lorsqu'elle est chirurgicalement
possible, mérite peut-être d'être nuancée dans le cas particulier des carcinomes adénoïdes kystiques dont on connaît le tropisme pour les gaines nerveuses.
En conclusion, bien entendu, lorsqu'il n'y a aucun problème de dissection du nerf facial, il doit
être conservé.
Des difficultés de dissection peuvent être acceptables pour tout type de tumeur maligne si l'on
parvient à réaliser un clivage de bonne qualité entre la tumeur et le périnèvre. En revanche, des
difficultés de clivage lorsque l'on a affaire à un carcinome adénoïde kystique vont conduire à une
attitude radicale avec sacrifice du nerf. Si l'on a la notion cytologique préopératoire de cette
variété tumorale, le patient devra être particulièrement alerté sur un risque de sacrifice nerveux.
C - L'ATTITUDE SUR LES AIRES GANGLIONNAIRES
Dans ce type de situation, il n’y a habituellement pas d’adénopathie palpable ou révélée par
l'imagerie. Nous préconisons cependant à titre systématique la réalisation d’un évidement des
zones II et III avec biopsie extemporanée. En cas de positivité, un curage conservateur sera
réalisé.
Figure 1 : parotidectomie totale avec évidement des
zones II et III.
D - LA RADIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE
Les indications de la radiothérapie post-opératoire dans le cadre des tumeurs de petite taille T1 et
T2 se discutent en fonction de l'histologie définitive. C'est ainsi qu'il y a un assez large consensus
pour éviter une radiothérapie post-opératoire dans les tumeurs de bas grade, complètement réséquées, si elles sont d'une taille inférieure à 2 cm (carcinome muco-épidermoïde de grade I et II,
carcinome à cellules acineuses). Il faut bien entendu qu'il y ait une notion macroscopique et
microscopique de résection en zone saine.
En revanche, la radiothérapie est indiquée pour toutes les tumeurs de haut grade de malignité
quelque soit leur taille et leur type histologique.
Les modalités de l'irradiation
L'irradiation est habituellement réalisée par une association d'électrons et de photons jusqu'à une
dose égale ou supérieure à 60 Gy, si il y a des limites d'exérèse envahies ou un envahissement du
nerf facial. Lorsqu'il existe des adénopathies métastatiques, la dose délivrée doit être fonction,
comme cela est habituel, de l'existence ou non d'une rupture capsulaire avec un surdosage à
65 Gy sur les sites en rupture.
L'irradiation des aires ganglionnaires est unilatérale.
98
L'irradiation conformationelle avec modulation d'intensité, qui permet d'adapter les isodoses
d'irradiation au volume cible tumoral, en diminuant le taux de complications locorégionales liées
à l'irradiation parasite des tissus nobles, a fait l'objet d'études préliminaires dans les cancers de la
parotide avec préservation de la parotide contro-latérale. C'est une possible voie d'avenir.
En conclusion, pour les tumeurs se présentant sous l'aspect d'une tumeur bénigne et donc majoritairement de petite taille, la radiothérapie post-opératoire n’est pas systématique. Elle est
indiquée en cas de marges d'exérèse envahies ou insuffisantes (de l'ordre du millimètre), en cas
d’envahissement du lobe profond, en cas d’invasion de la gaine périneurale, lorsqu'il y a des
adénopathies métastatiques ou bien entendu, lorsqu'il s'agit d'une tumeur de haut grade de malignité ou avec une agressivité locale importante. Un seul de ces critères doit conduire à une indication de radiothérapie post-opératoire. Dans le cas particulier des CAK, l’irradiation est
systématique pour la plupart des auteurs.
II - PRISE EN CHARGE DES TUMEURS MALIGNES AVÉRÉES
La nature maligne d’une tuméfaction parotidienne peut être connue avant l’intervention : soit en
présence d’une tumeur présentant des signes cliniques évocateurs de malignité et pour laquelle
une ponction cytologique a pu affirmer la nature maligne ; soit en cas de récidive d’une lésion
maligne avérée.
A - LES PAROTIDECTOMIES TOTALES ÉLARGIES
L'exérèse glandulaire, quelle que soit son importance, peut être étendue aux structures avoisinantes : peau, muscle (sterno-cléido-mastoïdien, masséter, digastrique) ou os (mandibule,
malaire, apophyse mastoïde, conduit auditif externe).
En dehors des ré-interventions avec excision de la cicatrice cutanée première, une telle chirurgie
est rarement pratiquée. Avant de proposer des interventions aussi mutilantes, il faut être certain
qu'il existe un bénéfice pour le patient et discuter des autres possibilités thérapeutiques.
Cette chirurgie se conçoit difficilement sans une association à un curage ganglionnaire cervical.
Toutefois, l’ablation des tissus péri-parotidiens peut être réalisée sans impliquer fatalement une
section du nerf facial. Ce sera le cas lorsqu'une tumeur aura, par exemple, une extension cutanée
tout en restant à distance des éléments nerveux.
1) Élargissement à la peau
Lorsque la peau est envahie, ou proche de la tumeur, une résection large s'impose, passant à
distance de la zone suspecte.
Pour reconstituer le plan cutané à la fin de l'intervention, on peut utiliser des autoplasties
musculo-cutanées classiques, ou des lambeaux libres.
2) Elargissement au conduit auditif externe, au pavillon, à la mastoïde
Le tragus et le cartilage du conduit constituent le plus souvent une barrière à l'extension tumorale. Parfois l'extension tumorale exige une exérèse partielle ou sub-totale de ces éléments. Afin
d'éviter une sténose, il est important de respecter la peau du conduit quand l'envahissement le
permet.
En cas d'envahissement majeur, il est possible d’adjoindre, à la partie supérieure de l'incision
classique, une seconde branche rétro-auriculaire qui permet l'ablation du conduit, du pavillon et,
éventuellement, d'une portion de la mastoïde.
3) Élargissement postérieur
L'exérèse comporte une résection partielle du tiers supérieur du sterno-cléido-mastoïdien. Cette
résection peut intéresser une partie de la mastoïde. Elle conduit, ainsi, sur le tympanal,
99
l'apophyse styloïde et les éléments du diaphragme stylien. Le digastrique, et au besoin, les
muscles styliens sont désinsérés.
4) Élargissement antérieur
La parotidectomie est ici complétée d'une résection partielle ou totale de la branche montante de
la mandibule et de sa couverture musculaire.
Figure 2 - Carcinome à cellules acineuses (récidive).
Figure 3 - Parotidectomie élargie au plan cutané, reconstruction
par lambeau libre de grand dorsal.
100
Figure 4 - Parotidectomie élargie au plan cutané,
reconstruction par lambeau pédiculé de grand dorsal.
B - ATTITUDE CHIRURGICALE VIS-À-VIS DU NERF FACIAL
La dissection complète du tronc du nerf facial et de ses branches doit toujours être tentée. Ce
n’est que si la tumeur est adhérente au nerf, ou l’envahit, que ce dernier doit être sacrifié. Le
sacrifice du VII dépend plus de l’envahissement constaté en per-opératoire que du type histologique de la tumeur maligne.
Une section du nerf, au niveau du tronc ou d’une de ses branches est réalisée en cas de dissection
impossible entre le nerf et la tumeur du fait d’un envahissement macroscopique.
Le nerf est ainsi souvent conservé, totalement dans plus de 50% des cas selon les séries (50%
pour Spiro, 56% pour Kane) ou partiellement.
Plusieurs publications ont montré que la préservation du nerf facial n’aggravait pas le pronostic
(Garden, Carinci). Cependant Casler, à propos des carcinomes adénoïdes kystiques classés T2 ou
T3, l’exérèse monobloc sans dissection du facial, semblerait apporter une amélioration de la
survie.
Les lésions T4 (de plus de 6 cm) ont un pronostic tout aussi péjoratif, quelle que soit l’attitude
choisie.
C - TRAITEMENT DES AIRES GANGLIONNAIRES CERVICALES
Compte tenu du caractère homo-latéral à la lésion parotidienne de l’ensemble des adénopathies
observées en cas de tumeur maligne parotidienne, ce traitement n’intéresse que les aires
ganglionnaires situées du côté de la lésion.
Pour les patients N0, il est nécessaire d’effectuer un curage des zones II et III.
Pour les patients avec adénopathie palpable, l’attitude couramment admise et que nous préconisons, est de réaliser un curage fonctionnel conservateur, à chaque fois que cela est réalisable intéressant les zones II et III éventuellement complété en fonction des données de l’analyse
anatomo-pathologique extemporanée.
D - RADIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE
Garden et al. rapportent les résultats de la radiothérapie post-opératoire sur une large cohorte de
patients dont l’exérèse macroscopique était complète. Ils retiennent, de leur étude, les indications
suivantes, actuellement admises par la plupart des auteurs :
limites d’exérèse chirurgicales envahies,
tumeur de haut grade,
§
marges d’exérèse infra-millimétriques,
§
extension tumorale extra-glandulaire ,
§
invasion périneurale,
§
adénopathies envahies,
§
extension au lobe profond.
Ils confirment les bons résultats obtenus, au niveau local et régional, pour ces patients à risque :
9% de récidives locales et 6% de récidives ganglionnaires. Cependant le taux de récidive sur
l’ensemble de la série est de 29% avec la survenue pour 18% des patients de métastases à
distance.
§
§
L’irradiation sur le site tumoral recommandée par ces auteurs est de 60 Gy minimum en 30 fractions en utilisant un champ homolatéral combinant électrons à haute énergie et photons.
Une irradiation supérieure à 60 Gy est préconisée pour diminuer de façon significative le taux de
récidive des patients présentants des limites d’exérèse microscopiques envahies par la tumeur ou
un envahissement du nerf facial.
Concernant l’irradiation des aires ganglionnaires, seul le côté homolatéral à la lésion est irradié,
les adénopathies controlatérales étant exceptionnelles.
L’indication concerne tous les patients présentant des adénopathies envahies et les tumeurs de
haut grade : adénocarcinome, carcinome muco-épidermoïde et carcinome épidermoïde. Les
101
doses préconisées sont de 60 Gy en cas d’adénopathies envahies et de 50 à 55 Gy en l’absence
d’adénopathies envahies.
E - LA RADIOTHÉRAPIE DANS LE CADRE DES TUMEURS INOPÉRABLES :
En ce qui concerne les tumeurs inopérables d’emblée ou les récidives tumorales multiples inextirpables, la radiothérapie n’est réalisée qu’à titre palliatif. Le pronostic est particulièrement
sombre.
Cependant la supériorité de la neutronthérapie pour améliorer le contrôle local de la maladie est
établie depuis 1981 par Carreral puis par d’autres études.
Laramore montre que le taux de récidives loco-régionales à 10 ans, de patients présentant des
tumeurs inopérables et traités par neutronthérapie sont significativement moins fréquentes que
pour les patients traités par radiothérapie conventionnelle. Par contre la survie n’est pas
améliorée par ce traitement. Les décès surviennent par métastases à distance dans le premier
groupe et par évolutivité loco-régionale dans le second.
Buchholz, à propos de 51 patients traités par neutronthérapie, compare les patients n’ayant pas
été opéré du fait d’une tumeur trop volumineuse, aux patients ayant bénéficié d’une intervention,
mais dont l’exérèse a été incomplète. Le taux de contrôle loco-régional à 5 ans semble être meilleur après neutronthérapie. Cependant les différences observées entre les deux groupes de
patients ne sont pas significatives. Il est cependant intéressant de constater que les auteurs ne
rapportent aucun cas de paralysie faciale liée à l’irradiation.
Ces études montrent que la neutronthérapie, bien que n’étant pas toujours disponible, est un
recours possible dans le cadre des tumeurs inopérables d’emblée, ou après récidive.
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102
MÉTASTASES PAROTIDIENNES
Les carcinomes cutanés des mélanomes et carcinomes épidermoïdes sont la première cause de
métastase parotidienne. Ils représentent dans certaines séries jusqu’à 30% des tumeurs malignes.
I - PRÉSENTATION CLINIQUE
Deux types de présentation clinique doivent être individualisés : l’atteinte parotidienne isolée et
l’atteinte parotido-cervicale.
L’atteinte parotidienne isolée, sans lésion primitive cutanée retrouvée, ne peut être différenciée
des autres tumeurs parotidiennes et l’approche diagnostique clinico-cyto-radiologique est d’un
grand intérêt car elle permet de suspecter la malignité de certaines tumeurs à présentation
clinique bénigne. L’atteinte parotido-cervicale est différente et d’emblée évocatrice de malignité, orientant la démarche diagnostique.
Quelque soit le type de présentation et systématiquement devant toute tumeur parotidienne,
l’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher une lésion de la peau ou des antécédents
de chirurgie cutanée ou de traitement dermatologique de la région péri-auriculaire, auriculaire,
fronto-temporale, jugale postérieure ou palpébrale. On recherchera alors chez ces patients les
indications concernant le traitement de la tumeur primitive (valeur de l’indice de Breslow pour
les mélanomes, critères de malignité pour les carcinomes épidermoïdes). Il est fréquent que les
antécédents de chirurgie cutanée soient méconnus du patient. Il apparaît que c’est la localisation
anatomique plus que le caractère peu différencié ou invasif qui est un facteur de risque de métastase parotidienne. Caldwell et al. ont démontré que l’indice de Breslow des mélanomes de la tête
et du cou était peu corrélé à l’incidence des métastases parotidiennes.
La survenue habituelle des métastases régionales pour les mélanomes et les cancers épidermoïdes cutanés se situe au cours des trois premières années après le traitement de la lésion primitive. Le pronostic général des mélanomes de la tête et du cou est plus péjoratif que les formes des
extrémités. La présence de métastases ganglionnaires cervicales et parotidiennes est un élément
pronostique péjoratif pour les mélanomes et les carcinomes épidermoïdes. L’atteinte parotidienne isolée comporte un meilleur pronostic que l’atteinte cervico-parotidienne au cours des
métastases de carcinomes épidermoïdes cutanés.
Photo 1 : métastase parotidienne d’un carcinome
épidermoïde cutané.
103
M É TA S TA S E S P A R O TI D I E N N E S
II - TRAITEMENT
Les ganglions parotidiens sont au nombre d’une vingtaine, répartis en deux groupes : un groupe
extra-glandulaire et un groupe intra-glandulaire pour l’essentiel exo facial. Ils drainent les
régions cutanées frontale, temporale, jugale postérieure et pré-auriculaire, la racine du nez, la
lèvre supérieure et l’oreille externe. Graham et al. soulignaient que tous les ganglions se situaient
en dehors de la veine faciale postérieure, mais qu’en raison de la variabilité de la situation de la
veine par rapport au nerf facial, toute dissection exofaciale était susceptible d’être incomplète sur
le plan ganglionnaire. Ainsi, ils préconisaient la réalisation d’une parotidectomie totale systématique. D’autres auteurs estiment néanmoins que la parotidectomie exofaciale est suffisante en cas
de lésion exo-faciale clinique et radiologique.
Photo 2 : aspect macroscopique d’une métastase
ganglionnaire intra-parotidienne d’un mélanome malin.
III - PRÉVENTION
On constate fréquemment l’apparition de métastases régionales alors que la lésion primitive est
contrôlée. La prévention de ces métastases parotidiennes ou parotido-cervicales soulève le
problème de la gestion des patients N0 cliniques parotido-cervicaux au stade du traitement de la
lésion initiale. L’attitude doit être adaptée au type histologique.
Les patients porteurs de mélanome stade I (classification de l’AJCC 2001) sont considérés
comme présentant peu de risques d’avoir des métastases ganglionnaires occultes et ne font donc
pas l’objet d’évidement de principe. En revanche les stades II sont susceptibles d’êtres atteints
par des métastases occultes. Les études après évidement de principe ont montré des taux de
métastases occultes cervicales qui variaient de 10 à 40% selon les auteurs et pour la parotide de
5% à 51%( O’Brien et al. 5%, Vaglini et al. 30%, Shah et al. 51%). Le scanner et l’échographie
n’ont pas démontré leur supériorité à la clinique dans la détection des métastases occultes. La
sensibilité du scanner dans la détection des métastases de mélanomes est de 55,3%, avec une
spécificité de 84,4%. Le PET-scan a un seuil de détection de 0,4 cm avec une sensibilité de 94%
et une spécificité de 83,3%. Malgré l’amélioration des seuils de détection, seul l’examen histologique permet la détection des micro-métastases. L’intérêt de l’évidement de principe des mélanomes de stade II est très controversé. Une seule étude randomisée a montré un bénéfice de
l’évidement de principe sur la survie de patients porteurs de mélanomes d’épaisseur intermédiaire, et seulement dans le sous groupe âgé de moins de 60 ans. Les données des études rétrospectives sont divergentes. Lorsque l’évidement est réalisé, son type est le plus souvent
probabiliste et adapté au site de la lésion initiale en fonction du drainage lymphatique anatomique. Les lésions primitives situées en avant d’une verticale centrée sur le conduit auditif
externe sont traitées par parotidectomie et évidement des groupes II, III, IV. Les primitifs en
arrière d’une verticale centrée sur le conduit auditif externe sont traités par évidement des
groupes V et des ganglions occipitaux et rétro-auriculaires. Les lésions primitives situées au
niveau de la partie antérieure de la face justifient un évidement des groupes I, II, III.
104
Toutefois selon O’Brien et al. la ligne coronale passant par les deux conduits auditifs externes ne
peut être considérée comme un repère fiable de démarcation entre le drainage lymphatique antérieur et postérieur. Les lésions primitives proches de cette ligne justifient le traitement des sites
ganglionnaires parotidiens et rétro-auriculaires. L’intérêt de l’évidement est de permettre en cas
de positivité de proposer un traitement complémentaire. Certains auteurs proposent la radiothérapie de principe comme alternative au curage de principe, en particulier lorsque l’irradiation sur
le site primitif est décidée en complément de l’exérèse large.
Devant le caractère probabiliste de l’évidement de principe, la recherche du ganglion sentinelle
se positionne comme une alternative intéressante. Son intérêt est de concentrer l’analyse histologique sur un petit groupe de ganglions afin d’améliorer la sensibilité de détection des
micro-métastases et de réduire les risques de morbidité liés à l’évidement de principe. L’absence
d’invasion du ou des ganglions sentinelles implique l’absence d’invasion de l’ensemble des aires
ganglionnaires. Cette attitude permet de sélectionner les patients porteurs de métastases occultes
qui devront bénéficier d’un évidement ganglionnaire, et qui sont susceptibles de bénéficier d’un
traitement complémentaire. Il s’agit d’une technique exigeante sur le plan du plateau technique
mais désormais validée dans les mélanomes de la tête et du cou. Son principe repose sur l’identification du premier relais ganglionnaire par radio-traceur et agents colorants, et le prélèvement
du ou des ganglions concernés afin de réaliser une analyse histologique poussée. Décrite par
Morton et al. en injectant du « bleu » en per-opératoire au niveau du site de la lésion initiale, cette
technique permet le repérage dans 82% des ganglions sentinelles au niveau de la tête et du cou.
Les seuils de détection ont pu être augmentés avec l’utilisation conjointe de radiotraceurs à
95-96%, après réalisation d’une lympho-scintigraphie préalable à l’intervention chirurgicale et
repérage per-opératoire par radiocaméra du radiotraceur piégé au niveau ganglionnaire. Pour des
mélanomes du cuir chevelu, de la région auriculaire et de la face, dans 95% un ganglion sentinelle parotidien a été mis en évidence, avec un taux de faux négatifs de 3,1%. Dans l’étude
d’Ollila et al., où la moyenne de l’indice de Breslow était de 2,78 mm, 10,5% des ganglions sentinelles étaient positifs.
La conduite à tenir pour les patients porteurs de carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou N0
est également débattue. Il n’existe pas d’étude prospective qui démontre ou infirme l’intérêt de
l’évidement de principe. Rowe et al. ont dégagé les critères de risque de survenue de métastases.
Il s’agit de la taille tumorale supérieure ou égale à 2 cm, de l’épaisseur supérieure ou égale à 4
mm, des formes peu différenciées, des localisations de l’oreille et des lèvres ou sur cicatrice, des
formes récidivantes, des formes avec invasion périneurale et des patients immunodéprimés. La
présence au moins d’un de ces critères de risque doit bénéficier d’un évidement de principe
adapté à la localisation anatomique de la lésion primitive selon les principes décrits pour les
mélanomes.
IV - CONCLUSION
Les métastases parotidiennes sont essentiellement secondaires aux mélanomes et aux carcinomes épidermoïdes cutanés de la face et du cou. La prise en charge diagnostique de ces tumeurs
parotidiennes métastatiques ne diffère pas de celle des autres tumeurs parotidiennes. Elles bénéficient également de l’apport de la cytoponction et de l’imagerie telle que l’IRM.
Les modalités de leur traitement sont bien documentées dans la littérature. Les attitudes thérapeutiques diffèrent selon le type tumoral en cause (carcinome épidermoïde ou mélanome) et son
stade.
Les métastases parotidiennes et parotido-cervicales surviennent le plus souvent alors que la
lésion primitive cutanée est contrôlée. La recherche du ganglion sentinelle est une alternative
intéressante à l’évidement de principe pour prévenir l’apparition d’un problème métastatique.
105
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107
LES COMPLICATIONS DE LA
PAROTIDECTOMIE
I - INTRODUCTION
La chirurgie parotidienne est une chirurgie techniquement difficile car elle nécessite une dissection soigneuse des branches du nerf facial au sein d’une glande salivaire très vascularisée. Les
complications sont relativement fréquentes et surviennent soit au décours immédiat de l’intervention soit à distance. Elles sont de 2 types : les complications non spécifiques, liées à la
chirurgie (hématomes et infections) et les complications propres à la chirurgie de la glande parotidienne (paralysie faciale, syndrome de Frey, fistules salivaires). Leur diagnostic et leur prise en
charge précoce sont nécessaires car, pour la plupart, elles relèvent d’un traitement spécifique.
II - LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES NON SPÉCIFIQUES
Les complications observées au cours de la chirurgie parotidienne sont, comme pour tout geste
chirurgical avec incision cutanée, des complications infectieuses, hémorragiques et cutanées.
Elles sont peu rapportées dans les grandes séries de la littérature car, relativement rares et
souvent facilement résolues, elles sont moins attendues que les séquelles à type de paralysie
faciale.
Les complications infectieuses de la chirurgie parotidienne sont rares car il s’agit d’une chirurgie
propre non contaminée dans la classification d’Altemeier, avec un taux d’infection du site opératoire attendu de moins de 1% qui ne justifie pas d’une antibioprophylaxie pré-opératoire. Le taux
d’infections du site opératoire rapporté par H Laccourreye et al. est de 0,8% sur une série de 229
parotidectomies. JMH Debets et JDK Munting en ont observé 2%. Leur traitement repose le
plus souvent sur un drainage par ouverture de la plaie chirurgicale avec des lavages et un traitement antibiotique oral efficace sur les Streptocoques et le Staphylococcus aureus qui sont les
germes le plus souvent rencontrés. Il est exceptionnel que l’importance de l’abcès et de l’infection nécessite une reprise chirurgicale sous anesthésie générale.
Les hématomes post-opératoires après chirurgie de la parotide sont relativement fréquents
probablement du fait de la très grande vascularisation de la région. Il s’agit le plus souvent
d’hématomes limités ne nécessitant pas de reprise chirurgicale, rarement d’hémorragies vraies.
La parotidectomie serait l’intervention chirurgicale en ORL la plus grande pourvoyeuse
d’hémorragies postopératoires. Dans une série portant sur 3700 interventions cervico-faciales,
YL Matory et RH Spiro rapportent une hémorragie post-opératoire chez 1,5% des patients (1,7%
des parotidectomies, 1,6% des thyroïdectomies et respectivement 1,3 et 1,1% des curages avec
ou sans geste associé). H Laccourreye et al. ont observé dans leur série de 229 patients présentant
un adénome pléiomorphe, 1,7% d’hémorragies et 6,1% d’hématomes post-opératoires. JMH
Debets et JDK Munting sur une série de 150 parotidectomies pour tumeurs rapportent 5%
d’hématomes post-opératoires.
Les complications cutanées de la chirurgie parotidienne sont soit précoces, pour ce qui concerne
les nécroses cutanées, souvent situées dans la portion de l’incision cutanée sous le lobule de
l’oreille, soit chez les patients fumeurs soit lorsque l’incision a un angle trop aigu. Elles sont
souvent sans conséquences mais nécessitent des pansements itératifs et peuvent influer sur
l’aspect esthétique de la cicatrice. Les complications cutanées tardives sont les cicatrices
chéloïdes, redoutables dans une chirurgie de la face.
109
L E S C O M P L I C A TI O N S D E L A P A R O TI D E C TO M I E
III - PARALYSIE FACIALE
La paralysie faciale est la complication la plus redoutée par le chirurgien et le patient. Elle est
parfois attendue dans les interventions parotidiennes pour cancer avec sacrifice du tronc du nerf
ou d’une de ses branches. La section accidentelle du nerf ou d’une de ses branches principales
lorsqu’elle survient doit être immédiatement réparée par greffe ou suture nerveuse. Si le nerf est
respecté, la paralysie faciale lorsqu’elle est observée peut être complète ou partielle, provisoire le
plus souvent ou plus rarement définitive. Les paralysies faciales temporaires sont le plus souvent
partielles et incomplètes mais le délai de récupération est de 6 à 18 mois, à l’origine d’une gêne
sociale et fonctionnelle importante pour le patient.
La fréquence avec laquelle une paralysie faciale post-opératoire est observée peut dépendre de
nombreux facteurs :
− Le type de tumeur bénigne, maligne ou dans le cadre d’une parotidite chronique ; les caractéristiques propres à la tumeur pouvant poser des difficultés de dissection au contact du nerf
− La taille de la tumeur
− La situation de la tumeur par rapport au plan du nerf facial
− La notion d’antécédents de parotidectomie, surtout s'il y a eu dissection préalable du nerf
− De la nature de l’intervention : parotidectomie totale ou exo faciale
− De facteurs plus discutés tels que l’expérience de l’opérateur, l’âge du patient et la durée de l’intervention.
La nature de la pathologie parotidienne pour laquelle l’intervention est décidée a certainement un
rôle important dans la fréquence des paralysies faciales post-opératoires. Les reprises chirurgicales, notamment pour récidive d’un adénome pléiomorphe après une intervention préalable de
parotidectomie, sont de grandes pourvoyeuses de paralysies faciales post-opératoires. Dans une
série de 51 patients opérés d’une récidive d’adénome pléiomorphe, Glas et al rapportent des
paralysies faciales plus graves et plus fréquentes chez les patients ayant des antécédents de parotidectomie avec dissection du facial (30% de paralysies faciales post-opératoires ) que chez les
patients n’ayant pas d’antécédents de dissection du nerf (10%).
Les paralysies faciales provisoires post-opératoires sont plus fréquentes lorsque la pathologie
opérée est une parotidite chronique. Deux études récentes ont rapporté 68% et 60% de paralysies
faciales post-opératoires après une chirurgie pour parotidite chronique mais aucune paralysie
faciale définitive n’a été observée par les auteurs.
La fréquence avec laquelle des paralysies faciales sont observées dépend également de la nature
bénigne ou maligne de la tumeur.
Le très grand nombre de facteurs entrant en compte rend l’analyse des facteurs de risque difficile
car ils peuvent être interdépendants. Dans la mesure où dans la littérature aucune étude ne fait
d’analyse multivariée de ces facteurs de risque, le risque de paralysie faciale ne peut être étudié
que dans les études utilisant la même technique chirurgicale pour la même tumeur et notamment
dans le traitement des adénomes pléiomorphes où les études sont nombreuses et les techniques
chirurgicales répertoriées pour analyser la fréquence des récidives. Dans une méta-analyse
récente sur les études de la littérature dans le traitement des adénomes pléiomorphes, Witt met
en évidence que lorsqu’une parotidectomie totale est pratiquée, le nombre de paralysies faciales
temporaires et définitives est plus élevé que lorsqu’une parotidectomie exofaciale est pratiquée.
L’incidence des paralysies faciales transitoires est 2,3 fois plus élevé au cours des parotidectomies totales (en moyenne 60%) qu’au cours des parotidectomies exofaciales (en moyenne 26%).
Les paralysies faciales définitives sont 2 fois plus fréquentes au cours des parotidectomies
totales (4%) qu’après une parotidectomie exo faciale (1,9%). La séquelle faciale la plus
fréquente est une parésie du rameau mentonnier du nerf, observée en post-opératoire jusque chez
60% des patients au cours des parotidectomies totales.
O Laccourreye et al. montrent que le délai de récupération d’une paralysie faciale post-opératoire
est d’autant plus long que l’âge du patient est élevé. La paralysie faciale transitoire récupère dans
110
50 à 60% des cas au cours des 6 premiers mois et dans le reste des cas entre le 6ème et le 18ème mois
post-opératoire.
La taille de la tumeur de plus de 3 cm et la durée de l’intervention sont considérées par Dulgurov
et al comme les principaux autres facteurs de risque de paralysie faciale ; Mra retrouve que l’âge
du patient au delà de 40 ans est corrélé avec une plus grande fréquence de survenue d’une paralysie faciale. H. Laccourreye ne retrouve aucun facteur de risque (âge, sexe du patient, taille de la
tumeur, expérience du chirurgien) qui intervienne dans la survenue d’une paralysie faciale.
L’utilisation d’un monitoring per-opératoire du nerf facial est indubitablement d’une grande aide
pour le chirurgien mais son impact sur la diminution des paralysies post-opératoires n’a pas pu
être démontré sur des études rétrospectives et n’a jamais été étudié de manière prospective car
jugé non éthique par les équipes qui l’utilisent de manière courante.
IV - SYNDROME DE FREY
Le syndrome de Frey décrit en 1923 par madame Lucie Frey sous le nom de syndrome du nerf
auriculo-temporal associe une hyperhydrose et un érythème cervico-facial survenant lors de
l’alimentation. Parmi les multiples hypothèses étiopathogéniques qui tentent d’expliquer cette
symptomatologie, l’hypothèse la plus vraisemblable est celle d’une régénération des branches
axonales du nerf parasympatique destinées aux glandes sudoripares sous-cutanées.
Cette symptomatologie apparaît 1 à 2 mois après l’intervention (le plus souvent dans les 6 mois
post-opératoires), elle est retrouvée à l’interrogatoire dans plus de 50% des cas mais n’est invalidante que chez 5 à 15% des patients.
La fréquence du syndrome de Frey après parotidectomie est très élevée s'il est recherché de
manière systématique. Le test utilisé pour mettre en évidence un syndrome de Frey est le test à
l’amidon de Minor. Ce test, très peu utilisé en France, consiste à badigeonner la peau d’une solution iodée (iode + huile de ricin + alcool à 95%) et à la saupoudrer de farine. La mastication de
citron déclenche la symptomatologie du syndrome de Frey et au contact de la sueur l’iode vire au
violet permettant d’objectiver l’existence d’un syndrome de Frey et son étendue. Ce test est
positif chez presque 100% des patients si il est fait de manière systématique après l’intervention.
D’autres tests sont utilisés le test blotting paper qui consiste à comparer le poids du papier après
et avant absorption de la sueur et un test modifié du test de Minor qui consiste à appliquer sur la
peau un papier sec préalablement imbibé d’iode qui vire au violet au contact de la sueur.
L’incidence fonctionnelle du syndrome de Frey après parotidectomie est liée à l’importance du
sacrifice de tissu parotidien. Dans sa méta-analyse, RL Witt montre que le syndrome de Frey est
10 fois plus fréquent après une parotidectomie superficielle qu’après une énucléation de la
tumeur. Il est observé chez 47% des patients après parotidectomie totale et chez 17% des patients
après parotidectomie superficielle.
De très nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour prévenir la survenue d’un
syndrome de Frey. Les techniques visant à sectionner pendant l’intervention le nerf auriculo-temporal n’ont pas fait la preuve de leur intérêt. De nombreuses techniques d’interposition
entre la plaie opératoire et la peau de muscle temporal de fascia, de SMAS, de derme, de graisse
ou de derme artificiel (Alloderm®) ont en outre, l’intérêt d’améliorer l’aspect esthétique post
opératoire en diminuant la dépression pré-masséterine et rétro-angulo-mandibulaire.
Les implants pour la plupart diminuent de manière objective la survenue d’un syndrome de Frey.
La dure-mère lyophilisée n’est plus commercialisée en raison du risque de contamination par le
prion responsable de la maladie de Creutzfeld-Jacob, elle n’était pas efficace. Elle a été utilisée
en comparaison à d’autres implants [polyglactine 910-polydioxanone (Ethisorb®), polytétrafluoroethylène (e-PTFE)] par Dulgerov et al sur une série de 70 patients. L’efficacité de ces
implants ne fait aucun doute puisque le taux de syndrome de Frey mis en évidence par des tests
objectifs était de 76% chez les patients n’ayant pas eu d’implant, de 72 % chez les patients ayant
eu de la dure-mère lyophilisée et de respectivement 14 et 8% pour les patients ayant eu une inter-
111
position de polyglactine 910-polydioxanone (Ethisorb®) et de polytétrafluoroethylène
(e-PTFE). Govindaraj et al. dans une étude prospective randomisée montrent l’intérêt du derme
acellulaire (Alloderm®). L’utilisation de ces implants est cependant significativement associée
à un plus grand nombre de fistules salivaires qui surviennent chez un patient sur 2 ou sur 4, ou de
collection séreuses ce qui est un inconvénient majeur.
L’utilisation du muscle sterno-cleïdomastoïdien, de muscle temporal ou du fascia du muscle
temporal, alourdit de manière importante la procédure chirurgicale mais donne de bons résultats
en terme de diminution de l’incidence du syndrome de Frey. C’est actuellement l’interposition
du SMAS qui est la technique la plus utilisée et qui semble donner les meilleurs résultats puisque
le taux de syndrome de Frey après test objectif est de moins de 8% dans les études de la littérature
chez des patients ayant le plus souvent été opérés d’une parotidectomie exofaciale.
Le traitement des syndromes de Frey utilise de nombreuses techniques médicales ou chirurgicales. Parmi les traitements médicaux des applications locales au moment des repas de crèmes
antisudation (à base de glycopyrolate), d’agents anticholinergiques (à base de scopolamine) de
crèmes antiallergiques (à base de chrorure d’aluminium) ont été proposées et sont souvent jugées
contraignantes et insuffisantes par le patient qui, soit interrompt le traitement si la symptomatologie est peu invalidante, soit si elle est invalidante, est demandeur d’une solution plus « radicale ». Les techniques chirurgicales sont, pour la section du nerf de Jacobson d’une efficacité
variable, ou pour les techniques d’interposition de muscle ou de fascia temporalis complexes et à
risque pour le nerf facial. L’utilisation de toxine botulique (Botox®) a révolutionné le traitement
des syndromes de Frey invalidants. La technique consiste à injecter, avec une aiguille intra
dermique, 0,1ml de solution contenant 2,5UI de neurotoxine botulique par surface de 1 cm² de
peau sur la zone cutanée préalablement repérée par l’ingestion de citron. La durée moyenne
d’efficacité de ce traitement est de 17 mois et même si des ré-injections sont souvent nécessaires,
le bénéfice apporté par ce traitement est important.
La survenue d’une fistule salivaire après chirurgie de la parotide est une complication relativement rare mais qui pose parfois des problèmes de traitement. L’incidence de la survenue d’une
fistule salivaire est décrite avec des fréquences très variables dans la littérature. La plupart des
auteurs, surtout les équipes qui pratiquent des parotidectomies totales, n’en observent aucune ou
très peu [3% pour Debets et al.] ou n’en font pas état, alors que leur incidence atteint 11% dans
une série.
Le plus souvent un pansement compressif maintenu pendant quelques jours règle le problème.
Dans les formes résistantes au traitement local, il n’y a pas de consensus sur les modalités de
prise en charge. L’application de moules compressifs associée à des anticholinergiques par voie
générale est une technique fréquemment utilisée avec succès. De multiples autres techniques ont
été utilisées : une reprise chirurgicale pour parotidectomie totale, une section du nerf de
Jacobson, des gestes locaux de fermeture de la fistule, voire de la radiothérapie. La toxine botulique a été utilisée par Guntinas-Lichius et al. chez une patiente en injection directe dans le lobe
profond de la glande salivaire resté en place, permettant un tarissement de la fistule pendant
11 mois.
V - COMPLICATIONS RÉSULTANT DE LA SECTION DU NERF GRAND
AURICULAIRE
La section du nerf auriculaire est fréquente au cours de la chirurgie de la parotide. Le nerf grand
auriculaire est une branche sensitive qui se divise en 2 branches antérieure et postérieure. La
branche postérieure innerve la sensibilité de la région mastoïdienne, du lobule de l’oreille et de la
conque alors que la branche antérieure assure l’innervation sensitive de la région parotidienne et
de l’angle mandibulaire. La plupart des chirurgiens sectionnent ce nerf au cours d’une parotidectomie , mais également au cours des curages ganglionnaires cervicaux. La section est à l’origine
de la perte de sensibilité dans la région cervicale et surtout du lobe de l’oreille dont les patients se
plaignent souvent. La fréquence des plaintes fonctionnelles des patients a été de 57% dans une
112
étude rétrospective portant sur 53 patients ayant été opérés de la parotide avec section du nerf. La
symptomatologie régresse progressivement dans l’année suivant la chirurgie, probablement du
fait de la régénération partielle du nerf ou de la compensation par les nerfs adjacents. Deux
études ont étudié l’apport d’une préservation de la branche postérieure du nerf possible chez 70%
des patients après parotidectomie et constatent une diminution des séquelles sensitives. La durée
de l’intervention est prolongée de 10 à 15 minutes pour identifier et préserver ce rameau
postérieur.
La survenue d’un névrome au niveau de la section du nerf est exceptionnellement rapportée dans
la littérature. Il se manifeste par la survenue d’une tuméfaction cervicale sensible, pouvant
évoquer une adénopathie. Le traitement repose sur la section par coagulation du nerf et son
enfouissement dans le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien.
VI - CONCLUSION
La parotidectomie est une intervention chirurgicale à l’origine de nombreuses complications
post-opératoire. Ces complications sont le plus souvent transitoires pour ce qui concerne la paralysie faciale. Le syndrome de Frey est une complication fréquente, heureusement souvent peu
invalidante et qui bénéficie actuellement de l’utilisation de la toxine botulique. La fréquence des
complications est liée au type d’intervention pratiquée : elles sont significativement plus
fréquentes après une parotidectomie totale qu’après une parotidectomie exo-faciale. Ces complications sont d’autant plus difficiles à supporter par le patient que l’indication opératoire initiale
était une pathologie bénigne ou fonctionnelle. L’information du patient dans la période
pré-opératoire est indispensable, idéalement accompagnée d’un support écrit.
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114
RÉCIDIVES DES TUMEURS DE
LA PAROTIDE
Toute tumeur de la parotide insuffisamment traitée initialement peut récidiver, imposant une
prise en charge chirurgicale spécifique. Ces récidives s’observent plus fréquemment dans
l’évolution des adénomes pléiomorphes, compte tenu de leurs fréquences et des controverses
dans les indications chirurgicales à l’origine parfois d’insuffisance thérapeutique.
La gravité de ces récidives est réelle sur le plan local à cause d’une part, des difficultés de leur
traitement chirurgical avec un risque de paralysie faciale postopératoire définitive indéniable,
d’autre part du risque de transformation maligne.
RÉCIDIVES D’ADÉNOME PLÉIOMORPHE
C’est dans ce type histologique que le risque de récidives est le plus fréquent et leur meilleur traitement demeure encore leur prévention d’où l’importance à bien connaître les facteurs
favorisants.
I - FACTEURS FAVORISANTS
Ils sont de plusieurs ordres :
A - Thérapeutiques
1) Ponction à l’aiguille fine - Biopsie
La ponction à l’aiguille fine n’est pas reconnue à l’heure actuelle comme facteur favorisant. Par
contre, la biopsie est à proscrire avant toute chirurgie pour tumeur de la parotide.
2) Enucléation – Effraction tumorale
Une insuffisance d’exérèse et/ou une erreur technique (ouverture accidentelle de la tumeur) dans
la chirurgie initiale sont les facteurs qui sont le plus souvent retrouvés dans la littérature.
Ainsi les énucléations réalisées en première intention sont à l’origine de 20 à 45% des récidives ;
celles-ci auront un développement rapide, car secondaire à un ensemencement du champ
opératoire lié à une exérèse faite par dissection au contact de la capsule tumorale, source
d’effraction capsulaire.
Dans la chirurgie des adénomes pléiomorphes, il est capital de disséquer à distance de la tumeur
pour éviter de sectionner et laisser en place des prolongements péri-tumoraux, source de récidives.
En cas de tumeur molle, friable, à capsule déhiscente, l’ensemencement du champ opératoire
peut être consécutif à une manipulation trop « agressive », point de départ d’une dispersion de
cellules tumorales non apparentes aux yeux du chirurgien.
A l’opposé une prise en charge correcte, par parotidectomie réglée, passant au large de la tumeur,
induit un faible taux de récidive de l’ordre de 2%.
B - Histo-pathologiques
1) Théorie de la multifocalité
L’existence de foyers tumoraux à distance de la tumeur principale, laissés en place au décours
d’un geste chirurgical limité, serait à l’origine de récidives. Si cette éventualité était considérée
comme fréquente pour Delarue (48%), elle est exceptionnelle pour d’autres (2%), voir niée par
115
R É C I D I V E S D E S TU M E U R S D E L A P A R O TI D E
certains travaux qui ont démontré que les foyers de multifocalité ne seraient en fait que des
expansions périphériques de la masse principale. Ces expansions dans des plans de coupes différents ont été pris pour des foyers tumoraux indépendants. Cependant pour Batsakis, la réalité des
adénomes multicentriques est indiscutable mais exceptionnelle (0,5% des cas). Cette hypothèse
de la multifocalité, certes rare, pourrait expliquer la survenue de récidives tardives toutes aussi
rares.
2) Théorie de la multinodularité
L’examen microscopique d’un adénome pléiomorphe retrouve fréquemment de multiples
nodules satellites en périphérie de la capsule qui peut par ailleurs être déhiscente. Cette extravasation tumorale (pseudopodes) dans le tissu parotidien péritumoral crée ainsi des nodules satellites. Ces nodules sont responsables du développement des récidives lorsqu’ils sont laissés en
place dans le champ opératoire.
3) Type histologique de la tumeur
Stennert a publié une étude prospective de 100 cas successifs d’adénomes pléiomorphes opérés
dont les types histologiques se répartissaient de la façon suivante 51% de formes myxoïdes,35 %
de formes cellulaires, 14% de formes classiques.
Il note dans 98% des cas une capsule très mince (< à 20 µm) et cela quelque soit le type tumoral.
Dans les formes myxoïdes par contre, dans 71% des cas il existe une déhiscence de la capsule
alors qu’elle n’existe que dans 11% des cas dans le type cellulaire et de 43 % dans les formes
classiques.
Ce même auteur note l’existence de pseudopodes dans 26% des adénomes pléiomorphes dont
33% dans les formes myxoïdes.
Cette étude montre que les types myxoïdes présentent les critères histologiques les plus favorables au développement d’une récidive.
C - Epidémiologiques
1) Age
Plus le sujet est jeune (avant 30 ans) lors de la prise en charge initiale de la tumeur ( Mac Gregor Renehan -Laskavi), plus le risque de récidives est important en particulier sur le mode multinodulaire (Laskavi).
Un biais dans l’étude de ce paramètre (Norman ) peut être lié à une insuffisance du traitement
initial. En effet, une chirurgie plus limitée exposant moins aux complications et aux séquelles
surtout sur le plan esthétique, a pu être préférée chez un sujet jeune à fortiori chez une jeune
femme.
Il est vrai cependant que l’étude des dossiers de patients porteurs de récidives tumorales fait
ressortir le jeune âge des patients lors de la prise en charge chirurgicale initiale de l’adénome
pléiomorphe dont l’histoire clinique est souvent émaillée de plusieurs épisodes chirurgicaux.
Bien que l’insuffisance du geste chirurgical initial reste le facteur le plus important, d’autres
hypothèses ont été soulevées : une agressivité particulière sur le plan histologique à l’origine
d’une pullulation tumorale plus rapide (Chilla), un temps de suivi plus long exposant de facto à
un plus grand risque de récidives (Maran).
2) Volume - Siège
Ce facteur est surtout net en cas de volumineuses tumeurs de la parotide sous faciale à expression
parapharyngée car l’exérèse plus difficile se fait souvent au contact de la capsule tumorale, majorant le risque d’effraction accidentelle en particulier lors de « l’accouchement » du prolongement
parapharyngé.
116
II - SURVENUE DES RÉCIDIVES
A - Délais
Un patient opéré d’un adénome pléiomorphe doit être surveillé sur une longue période. En effet,
il est classiquement admis que les récidives surviennent dans les 10 ans qui suivent la chirurgie,
mais certains auteurs ont rapporté la survenue de récidives au-delà de 20, voire 30 ans après le
traitement initial (Carew – Guidice). Il est vrai cependant que la durée du suivi constitue un biais
majeur dans l’évaluation comparative sur la validité des différents traitements chirurgicaux
rapportés dans la littérature, car peu d’études ont un suivi sur une période de 20 ans et plus.
B - Transformation maligne
Il est classique que dans son évolution naturelle, l’adénome pléiomorphe puisse se transformer
dans 1 à 3 % des cas. Cette transformation maligne est de 10% lors de la survenue de récidives,
surtout si elles sont multiples. Ce risque augmente au fur et à mesure des récidives.
III - BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE
A - Clinique
1) - Interrogatoire
Il doit reconstituer l’histoire de la récidive en retrouvant les différents événements chirurgicaux.
Les caractéristiques de la première intervention doivent être précisées : type d’exérèse (simple
biopsie – énucléation – parotidectomie partielle avec ou sans repérage et dissection du nerf
facial - parotidectomie totale), date, délai écoulé entre intervention et apparition de la récidive,
mode d’évolution et bilan d’imagerie. L’idéal est d’être en possession du compte rendu opératoire et du compte rendu anatomo-pathologique.
En cas d’interventions multiples, il faut faire les mêmes démarches pour chaque intervention et
savoir que les difficultés de la reprise et en particulier le risque de paralysie faciale augmentent
avec le nombre d’interventions.
La réalisation d’une radiothérapie sera précisée (date, lieu et doses).
2) - L’examen clinique
Il note :
− L’état de la cicatrice, sa situation classique ou
transjugale, son aspect,
− La multiplicité ou non de la récidive,
− Le siège des nodules qui peuvent être retrouvés
préférentiellement dans la région parotidienne,
soit de façon éparses, soit le long de la cicatrice
cutanée, soit en périphérie de la zone d’exérèse,
− En cas de réalisation de comblement par un
lambeau musculaire aux dépens du muscle
sterno-cleido-mastoïdien, des nodules peuvent
être palpés dans la partie supérieure du muscle.
Un examen de l’oropharynx s’assurera de
l’absence de récidives à expression parapharyngée.
La recherche d’une paralysie faciale même fruste
et /ou d’adénopathies doit être systématique.
Figure 1 - Cicatrice transjugale totalement inadaptée.
L’examen clinique doit être complété tous les cas par une IRM.
117
Figure 3 - Récidive au niveau de l’oropharynx, consécutive à une biopsie
première.
Figure 2 - Récidives situées à la partie
inférieure de la région parotidienne.
B - Imagerie
L’IRM nous apporte deux types de renseignements fondamentaux pour la prise en charge
chirurgicale :
− l’état du parenchyme glandulaire restant (quantité et répartition), renseignement important lorsque
l’on ignore la nature exacte du geste initial.
− le nombre et le siège des nodules afin de préciser s’il s’agit d’une récidive unique, ce qui est rare, ou
multiple. En effet, il n’est pas rare qu’une récidive unique sur le plan clinique dévoile sa multiplicité
en imagerie. En cas de récidives multiples, l’imagerie précise le nombre, la taille, mais aussi le
siège, en particulier la présence de nodules dans le tissu parotidien profond, sous facial, parapharyngé et périglandulaire.
Ce bilan peut également mettre en évidence un envahissement ganglionnaire passé inaperçu à
l’examen clinique.
Récidives multiples chez un patient déjà opéré de deux interventions, la première énucléo-résection , la seconde parotidectomie totale.
Figure 4 - Nodule parapharyngé.
118
Figure 5 - Nodules cervicaux.
Figure 6 - Nodules sous maxillaires.
IV - PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE :
La prise en charge chirurgicale d’une récidive d’adénome pléiomorphe n’est pas univoque et le
chirurgien va être confronté à plusieurs éventualités.
A - Première éventualité : récidive après chirurgie parotidienne non réglée
(pas de découverte du facial).
C’est le cas le plus simple d’un patient n’ayant pas été opéré selon les règles classiques de la
chirurgie parotidienne, le diagnostic initial étant erroné. La tumeur de la parotide a été le plus
souvent confondue avec une pathologique kystique dermique ou sous dermique et opérée par un
abord direct. La récidive apparaît le plus souvent sous la forme d’une masse isolée, habituellement au lieu et place de la tumeur initiale. L’imagerie met en évidence la quasi totalité du tissu
parotidien.
Dans cette circonstance où il n’y pas eu de dissection du nerf facial, la prise en charge est
simplifiée. On retrouve des difficultés lors du décollement du plan cutané car la tumeur initiale
étant superficielle, la récidive est le plus souvent directement sous-dermique. La réalisation du
lambeau doit être très prudente pour ne pas entraîner d’effraction tumorale au niveau de la zone
d’adhérence cicatricielle. L’opération se déroule ensuite selon la technique classique, en réalisant systématiquement une parotidectomie totale compte tenu du risque de multifocalité des récidives même si celle-ci apparaît unique et bien limitée au bilan d’imagerie.
Cas clinique :
Figure 8 - Malgré le caractère unique et limité de la masse,une parotidectomie
totale a été réalisée, pour limiter le risque de récidives itératives.
Figure 7 - IRM montrant une récidive d’un adénome
pléiomorphe superficiel de la parotide, ayant fait l’objet
d’une énucléation par un abord limité et ayant récidivé
rapidement.
119
B - Deuxième éventualité : récidive après chirurgie parotidienne réglée avec
dissection du nerf facial.
C’est la plus redoutée des chirurgiens car la récidive survient chez un patient préalablement
opéré de parotidectomie « totale » ou de parotidectomie exo-faciale avec dissection du nerf
facial, parfois en deuxième intention après une première énucléo-résection . Cette récidive est
fréquemment multi-nodulaire, siégeant préférentiellement sur la cicatrice et en périphérie dans
la région parotidienne.
Dans ces cas, qui ne doivent être pris en charge que par des équipes entraînées, le protocole
chirurgical est rigoureux car il s’agit d’une chirurgie longue, difficile et dangereuse pour le nerf
facial.
Cas clinique
1 - Mise en place d’un monitoring du nerf facial lors de l’installation de l’opéré afin de
faciliter l’identification des différentes branches nerveuses .
Figure 9 - Mise en place des électrodes
pour monitoring du nerf.
2- Tracé de l’incision qui comporte toujours la résection de l’ancienne cicatrice et
souvent des nodules sous cutanés adjacents.
Figure 10 - Cicatrice antérieure.
120
Figure 11 - Tracé de la résection cutanée
sur l’ancienne cicatrice.
Figure 12 - Décollement du lambeau cutané en
partant de la berge antérieure de la résection
cutanée pour éviter de léser le nerf facial au niveau
du tronc ou de la bifurcation.
3- Dissection rétrograde après identification des différentes branches terminales.
Le repérage du tronc du nerf facial étant le plus souvent impossible selon les techniques habituelles, il est pratiquement obligatoire de faire une dissection rétrograde, c'est-à-dire identifier
les différentes branches de terminaison du nerf facial en périphérie de la glande et dissection
rétrograde de celles-ci pour essayer de parvenir au niveau de la bifurcation puis du tronc.
Figure 13 - Recherche et identification des branches de terminaison
de la branche cervico-faciale en avant sur l’aponévrose massétérine
pour commencer la dissection rétrograde.
121
Figure 14 - Dissection rétrograde : celle-ci se fait dans le tissu
cicatriciel sous contrôle de la sonde de neurostimulation.
Figure 15 - Poursuite de la dissection rétrograde jusqu’à la zone
de l’ancienne cicatrice où on voit nettement des nodules de
récidives sous cutanés au contact des branches nerveuses.
Figure 16 - Résection cutanée qu’il faut faire à ce temps
de dissection car le nerf facial a été localisé en
profondeur.
122
Figure 17 - Poursuite de la résection cutanée qui permet
l’ablation des récidives superficielles.
Figure 18 - Ablation de la récidive profonde sous
faciale et rétromasséterine avec mise à nu de la
face superficielle du ramus mandibulaire.
Figure 19 - Vue en fin d’intervention ; persistance
d’un tissu de fibrose autour du tronc du nerf et de
sa bifurcation.
123
Parfois, il est impossible d’individualiser celui-ci même en ayant recours au microscope opératoire et souvent un tissu fibreux sera laissé en place autour du tronc.
Si un comblement par un lambeau musculaire a été préalablement effectué, les difficultés sont
maximales car les nodules peuvent se trouver à l’intérieur des fibres musculaires. Ainsi en cas de
comblement par un lambeau aux dépens du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien,
des nodules de récidives tumorales peuvent être retrouvés dans le corps du muscle
sterno-cléido-mastoïdien, au niveau de la zone charnière des fibres du lambeau de retournement.
Cette chirurgie est minutieuse, toujours longue et difficile. Des sacrifices nerveux peuvent être
nécessaires en cas de transformation maligne d’où la nécessité de prévoir une équipe capable de
prendre en charge une greffe nerveuse, le patient ayant été préalablement informé de cette
possibilité.
Les suites opératoires sont beaucoup plus lourdes que dans les parotidectomies de première
intention. La paralysie faciale postopératoire est constante, souvent à un degré important. La
pratique du monitoring permet d'atténuer les séquelles faciales. Le temps de récupération de
cette paralysie est souvent très long (un an et plus) et peut ne pas être complète.
Dans cette éventualité, malgré toute la minutie et la rigueur observées dans le déroulement de la
chirurgie, le patient n’est pas à l’abri d’une récidive ultérieure dans des délais impossibles à
préciser, ce dont il aura été préalablement informé.
C - Troisième éventualité : récidive itérative unique
Le patient a été opéré de parotidectomie totale et une récidive survient souvent très à distance de
la première intervention, fréquemment au niveau du prolongement masséterin.
Cas clinique :
L’IRM préopératoire confirme le caractère unique, bien limitée de la récidive ainsi que son siège
antérieur au contact du muscle masséter.
Figure 20 - Récidive chez un patient déjà opéré de parotidectomie totale
gauche (notez la vacuité de la région parotidienne).
Dans cette éventualité il nous semble préférable :
− de limiter le monitoring du nerf facial aux territoires médians de la face,
− de ne pas reprendre l’ancienne incision, car trop éloignée de la récidive et exposant trop le nerf
facial lors du décollement du lambeau cutané,
− de faire un nouvel abord cutané en regard de la récidive,
− de n’identifier que les branches en rapport avec la récidive,
− de se limiter à l’ablation sans effraction de la récidive, de laver et de fermer.
124
Figure 21 - Mise en place des électrodes de
neurostimulation-neurodétection dans le territoire des
branches destinées à la partie médiane de la face.
Tracé d’une nouvelle incision curviligne, selon les
lignes de tension, en regard de la récidive.
Figure 22 - Identification des branches du nerf facial qui
sont superficielles par rapport à la masse et qui vont
être, après dissection, écartées.
Figure 23 - Exérèse tumorale d’avant en arrière en
maintenant les branches écartées.
125
Figure 24 - Ablation de la récidive sans effraction, lavage et
fermeture.
Figure 25 - Pièce d'exérèse.
D - Quatrième éventualité : récidives itératives multiples
Cas de malades multiopérés et/ou présentant une multitude de récidives dans les muscles de la
joue et éventuellement dans la région infra-temporale.
Dans ces cas, la chirurgie ne sera jamais satisfaisante car non radicale et plusieurs attitudes
peuvent se discuter :
− l’abstention avec surveillance,
cette attitude sera préférée chez le sujet âgé mais elle a l’inconvénient d’ignorer une transformation
maligne ;
− l'énucléo-résection multiple.
Elle s’adresse à toutes les lésions accessibles permettant l’obtention d’une analyse histologique
pouvant éventuellement orienter vers une radiothérapie post-opératoire.
126
V - PLACE DE LA RADIOTHÉRAPIE
La radiothérapie n’a pas sa place dans le traitement initial d’un adénome pléiomorphe, en particulier une énucléation ne doit pas être suivie de radiothérapie pour pallier son insuffisance. Il
n’en est pas de même après chirurgie pour récidives.
En effet Renehan a montré en cas de récidive multinodulaire que le taux de récidives à 15 ans
après traitement de la première récidive était de 24 % pour la chirurgie seule alors qu’elle n’était
que de 8% pour le traitement combiné. Dans la littérature certains travaux défendent également
cette attitude en réservant la radiothérapie aux patients à hauts risques de récurrence (récidives
multiples opérées de nombreuses fois - Carew - Vigili).
Samson pense également qu’il est préférable de préserver le nerf facial et de proposer une irradiation plutôt qu’une chirurgie sacrifiant une branche nerveuse.
Notre attitude est donc de recommander une chirurgie la plus complète possible sans sacrifice du
nerf facial sauf en cas de transformation maligne avérée.
Une radiothérapie ne sera envisagée qu’en cas de transformation maligne ou de résidus tumoraux
volontairement laissés en place soit pour éviter une lésion du nerf facial soit du fait de leur inaccessibilité. Il est certain que l’indication d’une radiothérapie dans une pathologie bénigne chez
un sujet jeune doit toujours être discutée. La littérature est non consensuelle et montre autant
d’articles favorables à cette attitude que d’autres défavorables.
L’intérêt de l’association chirurgie radiothérapie demande à être évaluée ce qui sera difficile
compte tenu de la longueur de l’évolution et il faudra mettre en opposition les risques propres à
la radiothérapie de cette région et le gain thérapeutique qu’elle peut apporter.
VI - PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
La connaissance des caractéristiques histo-morphologiques des adénomes pléiomorphes est
fondamentale afin de mieux comprendre leurs modes de récidive et d’adapter ainsi la stratégie
thérapeutique. La capsule tumorale joue un rôle majeur dans la genèse des récidives. La plupart
des travaux ont mis en évidence la fréquence des effractions capsulaires, que ce soit sous la
forme de pseudopodes ou de nodules satellites.
L’étude histopathologique permet de définir les adénomes pléiomorphes à risque de récidive.
Les types hypo-cellulaires présentent plus volontiers une capsule fine constituant ainsi le
sous-type histologique le plus fréquemment rencontré dans les récidives. La présence de pseudopodes est considérée comme un risque supplémentaire de récidive. Il est admis que celle-ci
survient secondairement à des micro-ruptures capsulaires, suite à une dissection au contact de la
capsule, sectionnant pseudopodes et nodules satellites laissés dans le site opératoire. Toute
dissection au contact de la tumeur doit être évitée afin de ne pas exposer sa « capsule ». Les
macro-ruptures capsulaires seraient plutôt à l’origine de récidive multinodulaires alors que les
récidives uninodulaires seraient plutôt le fait des micro-ruptures.
Plusieurs travaux ont clairement écarté le concept de tumeur multicentrique évoqué initialement.
Ainsi, l’approche chirurgicale basée sur une parotidectomie totale systématique anciennement
préconisée ne semble plus justifiée d’autant que le taux de récidive après parotidectomie exofaciale et parotidectomie totale sont tous deux inférieurs à 3%. De plus, le temps opératoire et la
morbidité post-opératoire des parotidectomies totales sont toujours supérieurs.
Une dissection chirurgicale dans l’environnement capsulaire de l’adénome pléiomorphe ne peut
pas toujours être évitée, et ce quelque soit la précaution chirurgicale. Donovan et al. ont décrit
50% d’exposition tumorale incontournable liée à la localisation tumorale par rapport au nerf
facial et à la superficie glandulaire. De même, les travaux de McGurk ont retrouvé un contact
entre adénome pléiomorphe et division du nerf facial dans 50% des cas, expliquant la fréquence
incompressible d’exposition capsulaire (« bare area des auteurs anglo-saxons ») lors de la réalisation de parotidectomies avec identification du nerf facial. Malgré ces données, le taux de récidive après parotidectomie est incomparablement plus faible qu’après énucléation où l’exposition
capsulaire est complète. Il semble donc que le risque de récidive réside dans le degré d’exposi-
127
tion capsulaire. Les caractéristiques histopathologiques et particulièrement celles de la capsule et
des pseudopodes et/ou des nodules satellites condamnent la technique d’énucléation, pourvoyeuse de récidive.
La parotidectomie exofaciale représente aujourd’hui la procédure chirurgicale minimale
d’exérèse d’une tumeur de la parotide, en respectant une marge de tissu sain de « sécurité »
autour de la tumeur. Il n’existe aucun consensus quant à la taille de la marge péri-tumorale à
respecter. En cas d’effraction capsulaire traumatique, la parotidectomie totale et le rinçage à
l’eau stérile (cytolyse osmolaire des cellules essaimées) du lit chirurgical, a pour but d’éviter la
survenue secondaire de récidive.
Figure 26 - Petite tumeur. Exérèse à distance de la
capsule.
Figure 27 - Tumeur de taille moyenne. Exérèse à
distance de la capsule avec faible marge de
sécurité.
Figure 28 - Tumeur volumineuse. Exérèse
entraînant une large exposition capsulaire,
sans marge de sécurité.
128
VII - CONCLUSION
Compte tenu de la gravité des récidives, il est évident que le meilleur traitement de celles-ci est
leur prévention en particulier en évitant toute erreur chirurgicale lors de la première intervention,
c'est-à-dire en pratiquant une parotidectomie large adaptée au siège de la tumeur, à sa taille et à
l’âge du patient, n’hésitant pas à totaliser de principe après lavage en cas d’effraction accidentelle de la tumeur.
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131
NERF FACIAL ET CHIRURGIE
DE LA PAROTIDE
CONSERVATION, MONITORAGE, RÉPARATION
ET RECONSTRUCTION
La conservation, la réparation ou la reconstruction du nerf facial constituent des notions fondamentales de la chirurgie parotidienne et le monitorage constitue un moyen intéressant pour
améliorer la conservation du nerf et éviter tout traumatisme inutile du nerf.
I - CONSERVATION DU NERF FACIAL
Lors de la chirurgie de la parotide, le chirurgien doit mettre en œuvre tous les moyens permettant
de garantir l’intégrité du nerf facial. En effet, la survenue d’une paralysie faciale constitue un
handicap majeur aux lourdes conséquences sociales; et les procédés de reconstruction, aussi
performants soient-ils, ne permettent pas une restitution ad integrum de la fonction faciale.
Actuellement, une attitude conservatrice du nerf facial est indiquée chez tous les patients ayant
une fonction faciale normale en pré-opératoire et dont le processus tumoral n’envahit pas les
rameaux nerveux. Dans les cas de tumeurs bénignes en première main, le nerf doit être totalement disséqué de la tumeur pour être préservé. A l’inverse, le problème peut être plus délicat
dans le cadre des tumeurs malignes ou l’envahissement tumoral peut atteindre une branche ou le
tronc du nerf facial qui devra alors être reséqué.
Le bilan pré-opératoire (IRM et cytoponction) permet d’orienter le diagnostic de nature et ainsi
d’informer le patient sur les risques chirurgicaux accrus de lésion du nerf facial dans le cadre des
tumeurs malignes. Quoiqu’il en soit, la décision finale de préservation ou de résection nerveuse
ne sera prise qu’au moment de l’acte chirurgical, en fonction de l’état du nerf facial, des possibilités de dissection de la tumeur et de la nature histologique.
L’intervention chirurgicale minimale sur la parotide est la parotidectomie exo faciale avec
découverte première du tronc du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Cette technique limite
les risques de section accidentelle du nerf facial et la découverte de son tronc représente le principe de base de toute intervention sur l’aire parotidienne.
L'abord rétrograde du nerf facial à partir d'une de ses branches périphériques, est peu utilisé
essentiellement parce que les repères sont moins reproductibles et parce que la dissection rétrograde est plus difficile. Dans quelques cas particuliers et notamment dans le traitement chirurgical des récidives ainsi que celui des volumineuses tumeurs endo-faciales, l'abord rétrograde
peut être utile.
II - MONITORAGE DU NERF FACIAL
La chirurgie de la parotide est une chirurgie spécifique dans laquelle le geste opératoire est entièrement déterminé par la présence du nerf facial. La difficulté du geste opératoire dépend du repérage premier du nerf et de la dissection de la totalité des branches nerveuses. Le monitorage du
nerf facial trouve son intérêt dans le repérage ou la dissection du nerf ou d’une de ses branches.
Nous distinguerons deux éventualités, la chirurgie première et la chirurgie des récidives, éventualités où compte tenu des difficultés opératoires, l’utilité du monitoring s’avère très différente.
133
N E R F F A C I A L E T C H I R U R G I E D E L A P A R O TI D E
A - Appareillage :
Plusieurs appareils de stimulation nerveuse sont compatibles avec la chirurgie parotidienne. Les
appareils les plus adaptés sont les neurostimulateurs-détecteurs mono ou multicanaux
(INOMED : Neurosign 100 et 400, MEDTRONIC-XOMED : Nim 2-4 canaux) d’utilisation
commune dans la chirurgie de la base du crâne. L’appareillage comprend des jeux d’électrodes
réutilisables ou à usage unique selon les circonstances et une sonde de stimulation restérilisables
ou à usage unique. Compte tenu des directives actuelles, il est préférable d’avoir recours au matériel à usage unique, les industriels ayant constitués des « packages » qui n’aggravent pas le coût.
Ces appareils apportent à l’opérateur et à son équipe une information à la fois auditive, sous la
forme de sons d’alerte plus ou moins forts et visuelle par l’intermédiaire de diodes luminescentes
ou d’ondes d’EMG sur écran, stimuli dont l’intensité varie en fonction de l’importance de la
stimulation. L’appareil répond à une stimulation mécanique à proximité d’une branche nerveuse.
Il peut également être utilisé comme neurostimulateur, la branche nerveuse recherchée étant
détectée et identifiée par une sonde de stimulation. La stimulation nerveuse est modulable en
intensité, ce qui permet une adaptation de l’intensité en fonction de la distance par rapport au
nerf.
B - Mise en place des électrodes
Avant la réalisation des champs opératoires et après désinfection cutanée, les électrodes sont
mises en place de façon stérile, au niveau des muscles orbiculaires des lèvres et de l’œil par introduction tangentielle à la peau. Elles sont maintenues par des adhésifs afin d’éviter tout déplacement intempestif sous les champs. On s’assure avant de les recouvrir par les champs opératoires
du bon fonctionnement du signal de détection. La sensibilité est réglable sur l’appareil en fonction des demandes de l’opérateur.
Figure 1 - Sonde de neurostimulation restérilisable
Figure 3 - Branchement des électrodes au boîtier
accroché à la table du côté opposé au chirurgien,
pour éviter tout débranchement intempestif et
vérification du bon fonctionnement avant de faire
les champs opératoires.
134
Figure 2 - Mise en place des électrodes qui seront ensuite
maintenues par des adhésifs.
C - Utilisation
Lors de la recherche du nerf ou de ses branches de division primaire et/ou secondaire le monitorage peut être utilisé comme un stimulateur, le déclenchement du signal prévenant l’opérateur de
la proximité de la branche nerveuse.
Dans la chirurgie de première intention où la dissection ne présente pas de difficultés particulières, le déclenchement du signal avertit de la proximité du tronc ou d’une branche. Une fois le
nerf identifié, la dissection se poursuit de façon classique et le monitoring n’a pas d’utilité particulière en dehors d’information sur les conséquences des manipulations que l’on effectue sur le
nerf ou dans son voisinage.
Dans la chirurgie des récidives, la recherche des branches nerveuses et du tronc du nerf est beaucoup plus difficile et la dissection se fait le plus souvent de façon rétrograde. Une fois les branches distales du nerf identifiées dans une zone non précédemment opérée, la dissection progresse
vers la bifurcation d’abord puis le tronc du nerf pour aborder la zone de la précédente exérèse.
Les difficultés d’exposition nerveuse sont alors maximales, les tissus fibrosés ne permettent pas
de dissection au contact des branches nerveuses, l’aspect blanchâtre caractéristique des filets
nerveux n’est plus apparent. Le monitorage devient dans ces conditions une aide précieuse qui
permet à l’opérateur de suivre les filets nerveux sans les dénuder, sans altérer l’épinèvre. La
modulation de l’intensité de stimulation permet de s’assurer de la proximité plus ou moins
grande du nerf. On peut alors progresser vers la bifurcation du nerf. Il est important dans ces
manœuvres de ne pas stimuler le nerf à des intensité trop fortes ou de façon trop intempestive afin
d’éviter l’apparition de clonies durables et gênantes et conserver une bonne réactivité du nerf à
des intensités modérées. La stimulation nerveuse permet ainsi dans la plupart des cas un gain de
temps, une meilleure garantie de sécurité vis-à-vis du nerf et une atténuation de l’intensité de la
paralysie faciale post-opératoire.
D - Résultats
Dans la littérature, peu de résultats concernant l’application du monitorage du nerf facial à la
chirurgie parotidienne sont publiés. Si beaucoup d’opérateurs s’aident de neurostimulateur à
usage unique à certaines phases de l’intervention, l’utilisation d’un monitorage continu du nerf
facial n’est pas du domaine courant. Quelques publications font état de son utilisation dans la
chirurgie de première intention. Certains auteurs (Wolf, Terrel, Dulguerof) ont ainsi rapportés
des complications faciales moins importantes et une diminution du temps opératoire. Ces résultats ne sont pas retrouvés dans d’autres articles dans lesquels la comparaison des résultats d’un
groupe de patients opérés sous monitoring et d’un groupe sans monitoring ne différent pas de
façon significative (Witt). Dans notre expérience, nous utilisons le monitorage de façon systématique uniquement dans la chirurgie des récidives, ce qui a permis une diminution du temps opératoire et une diminution de l’intensité de la paralysie faciale. Ces constations sont comparables à
d’autres travaux présentés (Cillero-Ruiz, Olsen).
En cas de récidive unique antérieure, le monitoring permet d’aborder rapidement la zone de la
récidive, d’isoler les branches nerveuses situées à proximité de la tumeur. Ceci évite et limite la
dissection dans les tissus fibreux, diminuant l’exposition nerveuse en apportant une plus grande
sécurité vis à vis du nerf. Toutefois, il faut nuancer cet enthousiasme et savoir se méfier d’un
« collaborateur électronique » susceptible de dysfonctionnement.
E - Indications
1) - En chirurgie de première intention
Le monitorage per-opératoire du nerf facial n’a pas prouvé son intérêt de façon formelle. Les
repères habituels de découverte du nerf sont généralement fiables et la dissection des branches se
fait sans difficultés. Habituellement le nerf facial est facilement repéré au niveau du tronc du nerf
après son émergence du trou stylo-mastoïdien. Les difficultés de repérage du tronc du nerf facial
peuvent êtres dues au siège, au développement, au volume de la tumeur. Ainsi en cas de tumeur à
135
développement endo-faciale, le trajet du tronc du nerf peut être modifié dans son trajet rétroglandulaire en se verticalisant et se superficialisant s’exposant à un traumatisme lors de sa
découverte.
Dans ces éventualités - tronc du nerf difficilement accessible sans risque de rupture de la tumeur
ou accès dangereux pour le nerf - le monitorage peut faciliter la détection du nerf à fortiori si sa
dissection se fait de façon rétrograde. Enfin dans certains cas particuliers comme celui de la
chirurgie des tumeurs para-pharyngées, les appareillages 4 canaux apportent un confort supplémentaire car ils permettent le monitorage simultané du VII et des autres paires crâniennes.
2) - Chirurgie de deuxième intention
Dans cette circonstance plusieurs éventualités peuvent se rencontrer :
Première éventualité : chirurgie incomplète lors du geste initial et adressé rapidement pour
complément d’exérèse.
Lors de la première intervention a été pratiqué un geste limité, simple énucléation ou résection
parotidienne partielle. Le nerf facial n’a pas été découvert ou seulement au niveau de sa partie
proximale. Le patient peut être adressé rapidement après le premier geste pour complément
d’exérèse ou présenter rapidement une poursuite évolutive sur le tissu parotidien restant. Il s’agit
donc d’une intervention de complément d’exérèse. Dans ces cas, techniquement, il n’y a pas ou
peu de difficulté à repérer le nerf facial. Cependant quelques difficultés peuvent être rencontrées
dans la dissection des branches nerveuses dans la zone de la précédente exérèse, et il est très
important que l’exérèse soit la plus complète possible à ce niveau. Bien que dans cette éventualité chirurgicale, le risque vis-à-vis du nerf facial est moindre, le monitorage du nerf facial
s‘avère intéressant surtout pour intervenir en zones déjà disséquées.
Deuxième éventualité : chirurgie pour récidives à distance après un geste initial ayant comporté
une dissection du nerf facial.
Le premier chirurgien a effectué une parotidectomie classique exo faciale par exemple et la récidive est soit profonde dans le tissu parotidien endo-facial soit en périphérie le long des branches
de division du nerf. Dans cette éventualité, il s’agit souvent de récidives multiples.
Cette éventualité est la plus redoutable pour le chirurgien et pour le nerf facial car l’identification
des différentes branches et leur dissection seront très difficiles.
Compte tenu de ces difficultés prévisibles, il est nécessaire d’avoir recours à tous les moyens
possibles pour diminuer le risque facial et le monitorage per-opératoire du nerf facial est un
moyen parmi d’autres (dissection rétrograde - microscope opératoire - instruments de microchirurgie) pour améliorer le contrôle du nerf. Dans notre pratique, le monitorage continu du nerf
facial à l’aide du neurostimulateur utilisé dans la chirurgie de la base du crâne s’est révélé être
une aide précieuse. Le recours au monitorage permet d’éviter de sectionner une branche du nerf
en facilitant son identification mais n’évite ni les difficultés de repérage ni de dissection du nerf.
Il permet un gain de temps.
F - Conclusion
Le monitorage du nerf facial en chirurgie parotidienne est utile en chirurgie de la parotide chaque
fois que l’on craint une difficulté particulière dans le repérage et la dissection du nerf facial. Ces
difficultés sont rares en chirurgie de première intention mais pratiquement constantes dans la
chirurgie des récidives d’où son plus grand intérêt dans cette dernière circonstance.
136
III - RÉPARATION D’UNE BRANCHE DU NERF FACIAL
Dans de rares cas, une lésion accidentelle d’une branche du nerf facial peut survenir.
Dans le cas d’une section nerveuse nette, une micro-suture nerveuse bout à bout doit être réalisée
dans le même temps opératoire afin de rétablir la continuité de la branche nerveuse.
Dans le cas d’une dilacération nerveuse, secondaire à une manipulation traumatique du nerf, des
phénomènes de neurapraxie et d’axonotmesis peuvent survenir. La constatation d’une dilacération per-opératoire du nerf pose des problèmes beaucoup plus complexes et deux situations sont
distinguées :
− La dilacération nerveuse n’a pas entraîné de rupture complète du rameau nerveux. Si après la résection de la zone endommagée, une suture nerveuse bout à bout est possible, la réparation nerveuse
est souhaitable.
− La dilacération a entraîné une rupture complète de la branche nerveuse. Dans ce cas, il est nécessaire de réséquer les zones trop endommagées et de rétablir la continuité nerveuse par utilisation
d’un greffon nerveux d’interposition. Les résultats de ce type de réparation sont toujours moins
satisfaisants qu’après micro-suture bout à bout.
Le nerf facial est exclusivement moteur dans son trajet extra crânien. Une des difficultés
majeures de la réparation nerveuse est la distribution complexe des fibres motrices constituant le
nerf. Les sutures bout à bout doivent être réalisées sous microscope opératoire afin de s’assurer
de la bonne coaptation des fibres nerveuses. Les sutures sont placées au niveau épi et/ou péri
neural, au moyen d’un mono-filament 10/0 afin de ne pas léser les fibres nerveuses
sous-jacentes.
Figure 4 - Structure d’un nerf périphérique (section transversale).
Technique chirurgicale de réparation nerveuse microchirurgicale
Après repérage des rameaux à suturer, les extrémités libres sont placées dans leur position
normale. Les nerfs sont manipulés au moyen de pinces saisissant seulement l’épinerve qui doit
être totalement disséqué des tissus environnants. Le microscope opératoire permet une bonne
Figure 5 - Suture sous microscope opératoire, suture épi et périnerveuse.
Figure 6 - Suture nerveuse sur greffon.
137
visualisation des faisceaux axonaux constituant le nerf et de s’assurer de la bonne orientation de
chaque extrémité.
Dans la mesure où une tension de base existe en permanence au niveau des rameaux nerveux, un
espace sépare constamment les deux extrémités légèrement rétractées après rupture nerveuse.
Les sutures sont alors réalisées. En cas de tension trop importante, un greffon d’interposition
nerveux doit alors être mis en place.
En cas de nécessité d’un greffon nerveux d’interposition, le nerf grand auriculaire ou une autre
branche du plexus cervical superficiel sont des greffons disponibles dans le champ opératoire.
Dans le cas où ces nerfs ne sont pas utilisables, le nerf sural constitue la meilleure alternative. Ces
greffons nerveux doivent bénéficier d’un environnement bien vascularisé pour assurer leur
survie.
Figure 6 - Perte de substance nerveuse sur une branche du
nerf facial (parotidectomie gauche).
Figure 7 - Réparation nerveuse d’une branche du nerf facial par greffon
nerveux d’interposition.
IV - RECONSTRUCTION DU NERF FACIAL APRÈS RÉSECTION
NERVEUSE
La résection chirurgicale du nerf facial lors d’une parotidectomie est réalisée le plus souvent
chez les patients présentant un envahissement malin des structures nerveuses. Lorsque le tronc
du nerf facial ou l’une de ses branches a été sacrifié, un contrôle extemporané de la négativité des
limites s’impose. Le tropisme neurologique de certaines histologies telles que les carcinomes
adénoïdes kystiques, peut être responsable d’un envahissement non visible en macroscopie et il
faut systématiquement envisager une analyse en biopsie extemporanée des recoupes des sections
nerveuses. Dans certains cas, les recoupes peuvent amener à réaliser un abord otologique exposant l’intégralité de la troisième portion. Il peut s’agir soit d’un patient présentant une paralysie
faciale pré-opératoire, soit d’un patient à fonction pré-opératoire normale. Dans tous ces cas, le
traitement de choix après résection est la suture sur greffon nerveux sous microscope opératoire.
Figure 8 - Greffon nerveux de nerf sural.
138
La technique repose sur l’utilisation d’un greffon d’interposition, placé entre les deux extrémités
du nerf à reconstruire. Le greffon de nerf périphérique doit être du même diamètre que celui du
nerf à reconstruire, afin de permettre des sutures congruentes.
Une hémostase méticuleuse du site opératoire est fondamentale car tout hématome empêcherait
la revascularisation du greffon nerveux.
Afin d’optimiser une greffe nerveuse visant à reconstruire plusieurs branches entre la partie
proximale du nerf (tronc du nerf facial) et plusieurs extrémités distales (branches du nerf facial),
le greffon est inversé et son extrémité distale est divisée en plusieurs faisceaux de manière à
reconstruire les différentes branches.
Cette procédure de division du greffon peut être délicate. En effet, le nombre de branches à individualiser pour reconstruire les rameaux du nerf facial est limité par le nombre de faisceaux
nerveux composant le greffon. En pratique la reconstruction des branches périphériques se fait
en règle à trois niveaux (région haute, moyenne et inférieure).
Lorsque la résection du nerf facial a été réalisée juste après sa sortie du trou stylo-mastoïdien, une
anastomose microchirurgicale nerveuse ne peut être réalisée par manque d’exposition nerveuse.
Le nerf facial doit alors être dégagé au niveau de sa troisième portion intra pétreuse (mastoïdienne) après réalisation d’une mastoïdectomie. L’anastomose peut ensuite être réalisée dans des
conditions techniques plus confortables, dans la mastoïde.
Figure 9a - Parotidectomie gauche en position opératoire avec
résection du nerf facial jusqu'à son coude avec la deuxième
portion dans la mastoïde. Extrémité distale du VII sous les
cotons, extrémité proximale repérée dans la mastoïde après
incision transfixiante du conduit auditif externe.
Figure 10a
Figure 9b - Reconstruction totale du nerf facial gauche par greffon
nerveux sural.
Suture de l’extrémité proximale dans la mastoïde. Sutures des
branches distales du VII.
Figure 10b
Résultat d’une greffe totale de nerf facial gauche (nerf sural).
139
Résultats des greffes de nerf pour reconstruction de nerf facial
Comme l’indiquent plusieurs travaux, les résultats des greffes de nerf facial sont supérieurs à
ceux des greffes nerveuses en général. Cependant, bien que la majorité des patients bénéficient
d’une amélioration fonctionnelle faciale après reconstruction ou réparation nerveuse, la fonction
faciale n’est pas restituée ad integrum.
La suture bout à bout donne de meilleurs résultats que l’utilisation d’un greffon d’interposition.
L’utilisation d’un greffon provoque une modification de toute l’anatomie interne du nerf. Etant
donné que seul 30% des axones s’anastomosent à un autre axone au niveau d’une suture, une
réparation par greffon d’interposition avec deux sutures nerveuses transmet au mieux 10% des
fibres. Cependant, la densité d’innervation des muscles de la face étant très importante et la force
musculaire nécessaire faible, une grande tolérance clinique à des zones de dénervation caractérise la face et explique ces bons résultats.
Les travaux de Reddy et al. ont démontré que 75% des patients ayant bénéficiés d’une greffe
nerveuse après parotidectomie radicale présentaient une paralysie faciale grade III (classification
de House et Brackmann) 2 ans après l’intervention. Dans cette étude, les résultats fonctionnels
étaient d’autant meilleurs que les patients étaient jeunes puisque 100% des sujets de moins de
trente ans avaient obtenu un grade III.
Baker et Conley ont retrouvé 95% d’amélioration fonctionnelle faciale après greffe nerveuse.
Il semble que la radiothérapie post-opératoire n’ait pas ou peu d’effet sur la qualité fonctionnelle
des résultats après greffe nerveuse.
Des parésies post-opératoires plus ou moins localisées sont courantes de même qu’une faiblesse
fonctionnelle et des syncinésies. Alors que ces parésies sont très bien tolérées chez les patients
préalablement informés, les syncinésies survenant plus volontiers chez les patients jeunes ayant
récupéré une bonne fonction motrice sont plus géantes socialement. L’utilisation de toxine botulique de type A permet d’améliorer ces patients présentant des syncinésies, en provoquant des
zones de parésie mieux tolérées. Par ailleurs, la toxine permet également une symétrisation
faciale lorsqu’elle est utilisée au niveau de l’hémi-face saine.
RÉFÉRENCES :
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140
CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES
L'INFORMATION AU PATIENT
D’une manière générale le Médecin doit informer le patient en vue d'éclairer son consentement
aux soins et de lui permettre d'adapter sa conduite à la maladie et à la thérapeutique prescrite.
Cette obligation d'information qui pèse sur le médecin découle du respect de la personne
humaine. Initialement, elle a trouvé sa source dans le contrat médical pour la Médecine Libérale.
Plus récemment le législateur l'a consacré dans la Loi n° 2002- 303 du 04 mars 2002 relative aux
droits du malade et à la qualité du système du santé (cf. J.O. du 05 mars 2002), à cette différence
près, que ce qui était présenté jusque là sous la forme d'une obligation pour les médecins est
désormais affirmée comme un droit pour les patients.
Le médecin s'engage à soigner le malade et non à le guérir. Il a donc une obligation de moyens et
non une obligation de résultat qui n'est retenue par la jurisprudence qu'en matière d'analyse médicale et de prothèse dentaire. La conséquence de cette doctrine est de mettre la preuve de la faute
du médecin à la charge du patient.
Le consentement du patient doit être éclairé par une information "simple, approximative, intelligible et loyale" selon les termes de la cours de cassation du 21 février 1961 dit arrêt Rousselin.
Mais cet arrêt est dépassé par les nouvelles jurisprudences ainsi que par l'article 35.1 du Code de
déontologie qui indique "le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne et qu'il
conseille une information loyale claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins
qu'il propose".
On constate une évolution des idées vers une demande d'information exhaustive : moins l'acte
s'avère vital pour la santé ou la survie du patient, plus l'information doit être précise et étendue,
voire totale, pour l'arrêt de la cour de cassation du 14 janvier 1992 dit arrêt Le Quang. La nécessité du consentement libre et éclairé s'impose aussi bien en médecine privée qu'en médecine
hospitalière publique car l'accord du patient est fondé sur les principes généraux du droit garantissant à la dignité de la personne humaine.
Le consentement des investigations et des soins n'est pas une obligation pour le malade : il existe
un véritable droit au refus de soins affirmé par la deuxième chambre civile de la cour de cassation
dans un arrêt du 19 mars 1997 qui énonce que "Nul ne peut être contraint, hors les cas prévus par
la loi, de subir une intervention chirurgicale".
Que ce soit au cours d'une consultation ou à l'occasion d'une hospitalisation, le patient doit donc
être bien informé, clairement et complètement sur un certain nombre d'éléments :
§
§
§
§
§
L'état de santé et l'affection dont il est atteint
Son évolution prévisible
Les investigations nécessaires
Les alternatives thérapeutiques éventuelles avec leurs avantages et leurs inconvénients
Le traitement retenu avec ses caractéristiques, ses effets secondaires, ses conséquences et ses
risques ; ces derniers sont la cause de la quasi-totalité des procès civils et posent la question
d'une part des risques graves, d'autre part des risques dit exceptionnels.
141
C O N S I D É R A TI O N S M É D I C O - L É G A L E S
§ Les risques graves :
Le principe est posé par les arrêts du 14 octobre 1997, du 17 février, du 27 mai et du 07 octobre
1998.
Les risques graves, qui avaient déjà été pris en considération par des arrêts plus anciens, notamment un arrêt du 17 novembre 1969, peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature à
avoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques lourdes, compte tenu de
leur répercussion psychologique ou sociale. Il s'agira par exemple de la perte ou de la diminution
importante d'une fonction.
§ Les risques exceptionnels :
L'arrêt sus visé du 07 octobre 1998 précise : "hormis les cas d'urgences, d'impossibilité ou de
refus du patient d'être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire
et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et il n'est pas
dispensé de cette obligation par le seul fait que ces faits ne se réalisent qu'exceptionnellement."
Cela a mis clairement fin à une jurisprudence antérieure qui autorisait le médecin à ne pas révéler
à son patient les risques exceptionnels. Cet arrêt comme un autre du même jour, s'il vise la justification de l'absence d'informations par leur genre, l'impossibilité ou le refus du patient, n'exclut
pas bien au contraire, ce que l'on pourrait appeler "une limitation thérapeutique de l'information
lorsqu'il apparaît au médecin que l'information est de nature à avoir une influence négative sur
la réussite des investigations ou des soins".
I - LA PREUVE DE L'INFORMATION
A - La charge de la preuve
Par l'arrêt du 27 février 1997, arrêt HEUDREL repris depuis par 5 nouvelles décisions de la cour
de cassation, par de nombreux jugements et arrêts des tribunaux et cours d'appel, la cour de
cassation a décidé que : "celui qui est légalement ou contractuellement d'une obligation particulière d'information doit apporter la preuve de l'exécution de cette obligation." Dès lors un
médecin, tenu d'une obligation légale d'informer son patient, doit prouver qu'il a exécuté cette
obligation.
B - Mode de preuve : écrits
Le principe de base résultant du code civil est que, hormis les cas où les dispositions légales
spéciales imposent un mode de preuve particulier, la preuve est libre ; plus exactement elle peut
se faire suivant l'une des cinq modalités énumérées par l'article 1 316 du Code Civil : écris,
témoignages, présomptions, aveux, serment, ces deux derniers modes étant d'application
marginale.
Il n'existe pas de réglementation générale de la preuve en matière d'information et de consentement du patient. Il existe des règlements particuliers à certains actes médicaux qui imposent un
écrit signé, par exemple en matière de recherche biomédicale ou de prélèvement.
Logiquement par un arrêt du 14 octobre 1997, la cour de cassation a rappelé que la preuve de
l'information peut être faite par tous les moyens. Elle peut notamment se faire par des présomptions : ensemble des faits, circonstances ou éléments, dont le juge déduit que la preuve de la délivrance de l'information au patient est reportée. Il pourra ainsi tenir compte du nombre de
consultations ayant précédé l'intervention, les mentions dans les dossiers médicaux, fiches,
compte rendus, de la pratique habituelle du médecin concerné en matière d'information, de
lettres à des confrères ou aux patients, de l'attitude, de la personnalité et de l'activité de ce dernier.
On doit cependant convenir que l'écrit (même s'il ne règle pas tout, car il peut exister des contestations sur son contenu) permet de conserver une trace de l'information. A cet égard, les fiches
d'informations réalisées par les Sociétés Savantes, paraissent tout à fait heureuses. Il importe
142
cependant de souligner que les médecins apprécient toujours, dans l'intérêt de son patient,
l'opportunité d'une remise de ces fiches et qu'il lui incombe, dans le cadre du dialogue singulier
avec le malade, de les lui expliquer et de répondre à ces questions. Concernant la preuve de leur
délivrance, il s'agit là encore en droit, d'une question de pur fait qui n'implique pas une signature
systématique du patient. Cependant les fiches d'informations du consentement, signées par le
patient paraissent pertinentes.
II - PARTICULARITÉ DE L'INFORMATION EN PATHOLOGIE
PAROTIDIENNE
A - Retard diagnostique et notion de perte de chance
Les données de la littérature concernant les retards diagnostiques en pathologie cervico-faciale et
leurs implications médicaux légales sont extrêmement rares.
Le diagnostic est l'élément clef de la décision médicale. Il renvoit à la conscience et à l'attention
du médecin qui doit savoir prendre le temps de recourir aux examens adaptés et si nécessaire
solliciter l'avis de confrères expérimentés. Cette question permet de souligner combien les règles
juridiques sont équilibrées : l'erreur de diagnostic n'engage la responsabilité que si elle résulte
d'une faute. C'est la jurisprudence qui détermine, au cas par cas, s'il y a faute ou seulement erreur.
Le diagnostic illustre parfaitement les constantes de la responsabilité médicale : nécessité de la
faute, difficulté de la preuve, absence de certitude ou de critère immuable.
L'erreur de diagnostic peut-elle être fautive ?
C'est le cas lorsqu'elle résulte de la méconnaissance des données acquises de la science qui fait
que le médecin va négliger de faire pratiquer des investigations, des explorations ou qu'il a mal
interprété une symptomatologie ou un résultat d'examen.
Le retard diagnostique est une faute susceptible d'engager la responsabilité du médecin à condition que le lien de causalité avec le préjudice soit établi avec certitude.
Serait aussi fautif le médecin qui néglige de faire pratiquer des examens qui lui auraient permis
de suspecter l'existence d'une tumeur parotidienne cancéreuse.
La perte de chance
Initialement, en droit, la perte de chance est un préjudice consistant en un empêchement de
parvenir à un objectif ou d'obtenir quelque chose.
En matière médicale, le dommage réel est parfaitement connu ; c'est dramatiquement le décès ou
ce sont les complications qui ont abouti à telle incapacité, telle invalidité ou tels soins supplémentaires ; or, à ce dommage réel et connu, on substitue un dommage différent et flou : la perte
de chance de guérison ou de survie.
La perte de chance de guérison ou de survie
La perte de chance est également avancée lorsqu'une faute est relevée et qu'il n'est pas certain que
le lien de causalité entre cette faute et le dommage existe. Il s'agit donc, en quelque sorte d’une
présomption de causalité entre la faute commise par le médecin et le préjudice de la victime, le
juge admettant que celle-ci a perdu une chance de guérir. Le doute profite ainsi à la victime.
Notion d'accélération ou d'aggravation
Le retard diagnostique ou dans la mise en œuvre du traitement peut être à l'origine de l'accélération d'un processus tumoral antérieur menant à l'état constaté par l'expert ou ayant mené au décès
du blessé. L'expert doit donc connaître l'état antérieur avec le maximum de précision et doit poser
le diagnostic rétrospectif et expliquer en quoi cette pathologie aurait inexorablement conduit à
l'état constaté même sans traitement ce qui implique ici encore une parfaite connaissance du
143
processus en question. Le caractère irréversible du processus est le critère décisif de la catégorie
d'accélération.
Dans la mesure du possible l'expert doit donner une idée et un ordre de grandeur du délai par
lequel le sujet serait arrivé à l'état constaté ou au décès. Nous savons qu'un tel constat est difficile
et incertain, mais il aide le décideur à établir une comparaison de durée et à situer le niveau de ce
qui a été perdu sur le plan fonctionnel. Si l'expert n'est pas en mesure de donner un tel avis c'est
que la qualification d'accélération d'un processus irréversible est inexact et qu'il faut lui substituer celle d'aggravation.
En pratique devant une tumeur parotidienne peut-on poser une indication opératoire sans au
préalable réaliser des examens complémentaires, à savoir échographie, IRM, ponction
cytologique ?
Le but de ces investigations complémentaires est certes, de confirmer la nature parotidienne de la
tumeur et d'essayer, dans la mesure du possible, de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs
malignes.
Ceci aurait l'avantage d'informer le patient d'une manière plus précise quant à la mise en œuvre
du traitement chirurgical, des risques opératoires notamment en ce qui concerne le nerf facial.
B - L’information concernant la chirurgie parotidienne
Cette information doit porter sur trois points :
− l’indication opératoire,
− le délai pour intervenir,
− les risques opératoires.
L’indication opératoire
D’une manière générale, il est classique de proposer un traitement chirurgical à toute tumeur
parotidienne et ceci pour deux raisons essentielles :
− absence de certitude au plan anatomo-pathologique,
− possibilité, certes faible, mais classique, de dégénérescence d’une tumeur bénigne.
Le délai pour intervenir
Sauf cas particulier, notamment dans les tumeurs parotidiennes ou fortement suspectes de malignité (paralysie faciale, adénopathie cervicale, cytologie et imagerie contributives) il est classique de prendre en compte pour fixer la date de l’intervention :
− des désirs du patient, tout refus de sa part devant être respecté et nécessite une information complémentaire,
− des données cliniques et paracliniques avec notamment la notion d’évolutivité ; habituellement ce
délai se doit d’être « raisonnable ».
Les risques opératoires
En dehors de la dépression sous angulo-mandibulaire, conséquence de toute parotidectomie
totale, les risques opératoires peuvent être classés en trois catégories :
a) Les risques habituels de toute chirurgie, c’est-à-dire les complications hémorragiques, les
hématomes, les troubles de la cicatrisation
b) Les risques spécifiques liés à la chirurgie parotidienne tel que le syndrome de Frey,
l’hypoesthésie de la région parotidienne et du lobule
c) Les risques graves, essentiellement représentés par la paralysie faciale.
144
Les informations concernant les risques vis-à-vis du VII, doivent être complètes, explicites et
dépendent du type de chirurgie :
En chirurgie de 1ère intention :
− Après parotidectomie totale, le pourcentage de paralysie faciale transitoire ou définitive est difficile
à évaluer avec précision ; pour preuve, les résultats de deux auteurs Laccoureye et Piquet qui font
état respectivement de 68,3 % et de 9,7 % de paralysie faciale transitoire, c’est-à-dire habituellement régressive en quelques mois et de 3,6 % et 9,7 % de paralysie faciale définitive.
− Après parotidectomies exofaciales, le pourcentage d’atteinte faciale post opératoire retrouvé dans
les littératures varie de 16 à 64 % alors que celui des paralysies définitives est de 0 à 16 %.
Si l’atteinte du VII dépend de plusieurs facteurs :
§
− Localisation de la tumeur (lobe superficiel ou profond),
− Rapport avec les branches du VII,
− Type histologique,
− L’expérience de l’opérateur.
Il apparaît qu’il n’existe aucun élément prédictif certain, pré ou per opératoire de l’atteinte
du VII.
Certains auteurs ont pensé que le monitorage du nerf facial dans cette chirurgie diminuerait ce
risque mais, à l’heure actuelle, il n’y a aucune publication permettant d’affirmer que ce risque est
atténué de façon formelle par cette pratique, rendant de ce fait le recours à une telle pratique
non-obligatoire mais seulement optionnelle.
Il convient également d’informer le patient qu’en cas de paralysie faciale post-opératoire sans
section du nerf, la récupération survient le plus souvent dans le 1er mois, aidée par une kinésithérapie adaptée ; elle est habituellement complète après le 6ème mois mais il a été noté des récupérations plus tardives, jusqu’à 18 mois.
En chirurgie de 2ème intention
Il faut informer le patient des risques non négligeables d’atteinte du nerf facial et ce d’autant
plus, si le nerf facial a été disséqué lors du 1er temps opératoire ; dans cette situation, le monitorage du nerf facial apporte un confort, une sécurité per-opératoire appréciable mais là encore,
cette technique, si elle peut être recommandée, n’est pas obligatoire.
§
Le danger de paralysie faciale augmentant au fur et à mesure des interventions pour récidives
itératives, peut être discutée, l’indication de la radiothérapie, avec ses limites et ses effets
secondaires.
En chirurgie pour tumeur maligne
Il faut informer le patient que, dans la majorité des cas, l’intégrité du facial peut être conservée
mais, qu’en fonction de l’extension tumorale, la sécurité carcinologique peut nécessiter le sacrifice d’une branche ou du tronc du facial. Il est nécessaire d’aborder les possibilités de rétablissement de la continuité nerveuse avec l’exposé des différentes techniques, leurs limites et leurs
pronostics.
§
Enfin, en cas de paralysie faciale pré-opératoire, il convient d’insister sur le fait que la chirurgie
d’exérèse ne permet pas une récupération de la fonction.
145
Monographies du CCA Groupe
L’impédancemétrie
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Les potentiels évoqués dynamiques
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J.J. Valenza
M. Ohresser
Syndromes vestibulaires centraux
Aspect nystamographique
La dissection du rocher .
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G. Freyss, E. Vitte
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P. Fleury
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne
Les tympanoplasties
.
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J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François
L’otospongiose dans la pratique.
Les surdités de l’enfant .
.
.
.
.
.
.
.
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin
Le neurinome de l’acoustique .
.
.
Méthodes d’investigation en oto-neurologie .
Actualités et perspectives
Congrès d’oto-neurologie
.
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.
.
J.M. Sterkers
M. Ohresser
La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury
.
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur
.
Le laser en O.R.L.
Nez - Sinus .
P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez,
P. Candau
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,
B. George, D. Bastian
C. Peytral
P. Lerault, C. Freche
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Repères et balises
Les otoémissions dans la pratique
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P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca,
P. Miller, G. Challier
La prothèse auditive
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L’ostéo intégration en otologie .
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M. Bonnevialle, G. Challier
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx
La rhonchopathie chronique
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Anatomie du voile .
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Pratique des tests d’audition en consultation
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Troubles de la déglutition de l’adulte .
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Chirurgie du nerf facial .
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Les surdités génétiques .
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Pathologies Temporo-mandibulaires .
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Sinusites : du diagnostic au traitement
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Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II
H. Laccourreye
F. Chabolle, B. Fleury
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza
J. Lacau St Guily, S. Chaussade
O. Sterkers
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
J.P. Fombeur, D. Ebbo
J.M. Sterkers, O. Sterkers
Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux
Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie
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Regard et paupières
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L’otospongiose
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Corde vocale
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La dacryocystorhinostomie
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Les surdités, de la prothèse à l'implant
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Surdité de l'enfant .
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P. Roulleau, C. Martin
Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
P. Elbaz, D. Ayache
S. de Corbière, E. Fresnel
P. Klap, J.-A. Bernard
A. Casenave, B. Frachet, C. Hamann, M. Mondain,
O. Sterkers
E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman,
J-M. Triglia, E. Truy, N. Loundon, P. Bouaziz,
J. De Lorenzi
.
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147
Ouvrage exclusivement réservé à l'enseignement des médecins spécialistes.
COPYRIGHT
Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions
strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d'autre part, que les analyses et
les courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » [alinéa 1er de l'article 40]. Cette
représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles
425 et suivants du Code pénal.
ISBN 2-905238-28-3
Imprimé en France
Dépôt légal 3e trimestre 2003
Imprimé par GE : 180, bd de l'Europe - 93370 Montfermeil - Tél. : 01 43 30 99 99
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Monographie numéro 35 - Tumeur de la parotide

Transcription

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