DOSSIER D`INSCRIPTION à la formation SURVEILLANT DE

DOSSIER D’INSCRIPTION
à la formation
SURVEILLANT DE BAIGNADE
Session 2016
Dossier à transmettre au
plus tard le
A remplir par le candidat en lettres majuscules
PHOTO
A
COLLER
3 juin 2016
Je soussigné(e) NOM : ……………………………………………………….
Formation :
Du 24 juin au 1er
juillet 2016
Prénom : ……………………………………………………………………….
NOM d’usage : ………………………………………………………………..
Date de naissance : ……………………….. Age : ………………………..
CREPS DE
BOURGOGNE
DIJON
15, rue Pierre de Coubertin
21000 DIJON
Tél : 03.80.65.46.12
Télécopie : 03.80.66.67.22
Pour tout renseignement
complémentaire
Contactez le
Département
« Formations »
ZANINI Roxane
Mail :
[email protected]
Site internet : http://.crepsdijon.sports.gouv.fr
Lieu de naissance : ………………………………………………………….
Sexe :  H
F
Situation (professionnelle ou autre) à la date d’entrée en formation :
…………………………………………………………………………………..
Adresse permanente : ………………………………………………………..
Code postal : ………………. Ville : …………………………………………
 : ……………………………………….. : ………………………………..
Mail : …………………………………………………………………………….
 Je sollicite mon inscription à la formation Surveillant de Baignade
du 24 juin au 1er juillet 2016 par le CREPS de BOURGOGNE – DIJON
Date et signature
COMMENT FINANCER VOTRE FORMATION ?
Vous êtes salarié
CDI, CDD, Emploi Avenir,….
Vous êtes apprenti ou
Allez le devenir
Vous êtes demandeur
d’emploi
- Effectuer une demande de formation auprès de
votre employeur
- Monter un dossier de financement auprès d’un
OPCA (à voir avec votre employeur)
-L’accord de financement de l’OPCA signifie la
prise en charge de la formation
- Rechercher une entreprise (clubs sportifs,
communes, associations,….)
- L’entreprise prend contact avec le CFA du Sport
(enregistrement du contrat)
- Signature d’une convention de formation entre
l’entreprise et le CFA (prise en charge des frais
pédagogiques)
- La copie du contrat d’apprentissage est
transmise au CREPS
- S’inscrire au pôle emploi (+ de 26 ans) ou à la mission
locale (- de 26 ans) de votre région
- Prendre rendez-vous avec un conseiller
- Validation de votre projet et constitution d’un dossier
de financement (chèque formation, ou autre dispositif…)
- Demander une prescription de votre formation à votre
conseiller : document qui valide votre projet de
formation.
- REMARQUE : Pour la formation BPJEPS AAN la
demande auprès du Conseil Régional est faite par le
CREPS
EN CAS DE REFUS DE FINANCEMENT
- Recherche de financement par un club sportif de votre
choix, ou autre structure.
- Ou financement personnel
- Inscription au Pôle Emploi
Vous sortez du système
scolaire ou autre
situation
- Financement par un club sportif
de votre choix
- Financement personnel
LA DEMARCHE POUR TROUVER UN FINANCEMENT DOIT ETRE FAITE PAR LE STAGIAIRE LE PLUS TOT POSSIBLE
POUR TOUT RENSEIGNEMENT N’HESITEZ PAS A NOUS JOINDRE AU 03.80.65.46.12 SERVICE FORMATION
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
VOTRE CONTRAT DE TRAVAIL :
 Type de contrat : ………………………………..................................................................................
 Nom et adresse de l’entreprise : ………………………………………………………………………..
 Activité exercée : ………………………………………………………………………………………….
 OPCA de l’entreprise :……………………………………………………………………………………
VOTRE ENTREPRISE :
 Nom et adresse de l’entreprise : …………………………………………………………………………
 Activité exercée : …………………………………………………………………………………………..
VOTRE SITUATION :
 Date d’inscription Pôle Emploi :
…………………………………………………………………………………………………………………….
 Bénéficiez-vous d’une indemnisation ? (ARE, AREF,……)
 Oui
 Non
VOTRE FINANCEMENT EST ASSURE PAR : (cochez au moins une case)
 Un club sportif (précisez le nom, et l’adresse) :
……………………………….....................................................................................................................
 Le Conseil Général (précisez le département) :
……………………………………..............................................................................................................
 Le Conseil Régional (précisez la région) :
………………………………………………………………………………………………................................
 Financement personnel
 Autre (à préciser) :……………………………………………………………………................................
MERCI DE COMPLETER LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS LE PLUS PRECISEMENT POSSIBLE
Documents à transmettre
au CREPS de BOURGOGNE – DIJON
(photocopies lisibles uniquement)

Cadre réservé
à l’administration

Le dossier d’inscription, dûment complété et signé (photo d’identité collée)

Une deuxième photo d’identité récente (format 4 x 3,5)
(indiquez vos nom et prénom au dos de celle-ci)

Une photocopie de la carte nationale d’identité recto/verso en cours de validité ou le passeport ou
livret de famille.

Une photocopie de l’attestation de l’organisme de protection sociale

Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la natation et du sauvetage aquatique
établi sur le modèle joint, datant de moins de 3 mois à la date de l’examen

Chèque de 200 € pour les frais pédagogiques de la formation, établi à l’ordre de l’Agent Comptable
du CREPS de BOURGOGNE – DIJON
Aucun remboursement ne sera effectué en cas de désistement ou d’interruption.

Fiche régime
 Les dossiers incomplets à la date du 3 juin 2016 ne pourront être pris en compte.
Cachet d’arrivée :