UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
PROJET DE FORMATION ET D’ORIENTATION
( réf. Convention n° …………….stipulée le ……………………………………………)
Matricule n° …………………………………………………….. Département …………………………………………………………
Cours en Licence………………………………………………………………………………………………………………………………
Cours en Master………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom du stagiaire ………………………………………………………………………………………………………………………………
né à ………………………………………………………………le …………………………………………………………………………….
Résidant à……………………….…………………………………………………………..Tél.……………………………………………..
code fiscal ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Situation actuelle (cocher la case)
• élève d’une école secondaire supérieure
• étudiant universitaire
• fréquente un cours post-diplôme
• fréquente un cours post-maîtrise
• élève de la formation professionnelle
• au chômage/en mobilité
• sans emploi
• maîtrise/diplôme en
Sujet porteur de handicap
oui
non
Stage de formation ou professionnel obligatoire de ………………………. .. (durée prévue) pour étudiants
inscrits au Cours de Maîtrise/Diplôme en …………………………………………………. dans le Département de
……………………………. prévu par l'art. …………………… du ………………………………………….. (loi, décret,
disposition réglementaire).
Entreprise d’accueil ………………………………………………………………………………………………………………………….
Sièges/s du stage (usine/service/bureau) :
Rue………………………………………………………………………………………… N° ……………………………………………….
C.P.………………….
Ville………………………………………………………………. Dépt……………………………………..
Tél………………………………… Fax ……………………………… E-mail …………………………………………………………….
Temps d’accès aux locaux de l’entreprise
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Période de stage, n° de mois ………………..……..du………………………………….au……………………………….……..
et du ………………………………....au………………………….……….
Tuteur (indiqué par le sujet promoteur)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Tuteur (indiqué par le sujet d’accueil)
……………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Polices d’assurance
• Accidents du travail INAIL : GESTION POUR LE COMPTE DE L’ÉTAT
• Responsabilité civile position n° 209443058 compagnie Assicurazioni Generali
• Accidents: position n° 250270396 compagnie Assicurazioni Generali. Cette police d’assurance
s’applique uniquement aux étudiants. Pour les diplômés intéressés à en profiter il est nécessaire de
payer € 8,50. Veuillez cocher la case : OUI (joindre le reçu du paiement) NON
Objectifs et modalités du stage
Facilités prévues
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obligations du stagiaire
•
•
•
suivre les indications des tuteurs et s’adresser à ces derniers pour toutes les exigences relatives à
l’organisation ou autres ;
respecter les obligations de confidentialité relatives aux procédés de production, aux produits ou à toute
autre information inhérente à l’entreprise dont il aurait connaissance, aussi bien durant le déroulement
du stage que par la suite ;
respecter les règlements de l’entreprise et les normes en matière d’hygiène et de sécurité.
………………………….., le ………………………………..
Signature pour vision et acceptation du stagiaire………………………………………………
Signature pour le sujet promoteur……………………………………………………………………….
Signature et cachet pour le sujet d’accueil …………………………………………………………..