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Aux confins de la bipolarité
C. HENRY (1), A. DESAGE (1)
INTRODUCTION
Les troubles bipolaires, dans leur définition stricte, ont
une prévalence en population générale estimée à 1 %.
Pourtant, ce chiffre pourrait être largement supérieur si
l’on considère certaines définitions plus « larges », en
référence au « spectre bipolaire ». Les limites du trouble
bipolaire sont parfois difficiles à préciser, se confondant
parfois avec d’autres groupes syndromiques, tels que certains troubles de la personnalité. Après un bref rappel des
définitions actuelles des troubles bipolaires, nous examinerons les principales zones frontières du trouble bipolaire, au travers de la notion de spectre et des diagnostics
différentiels.
mixtes habituellement accompagnés d’épisodes dépressifs majeurs.
Toutefois, le trouble sera qualifié de bipolaire même en
l’absence d’épisode dépressif.
Les troubles bipolaires de type II
Le diagnostic de trouble bipolaire II sera posé lors de
l’association d’au moins un épisode dépressif majeur et
d’un épisode d’hypomanie.
Bien que l’hypomanie corresponde à une forme atténuée de la manie, la forme bipolaire de type II n’en reste
pas moins invalidante et le taux de suicide de ces patients
est tout aussi important.
DÉFINITIONS ACTUELLES DES DIFFÉRENTES
FORMES CLINIQUES DES TROUBLES BIPOLAIRES
Les troubles bipolaires sont caractérisés par une vulnérabilité à présenter des fluctuations marquées de
l’humeur de manière récurrente.
Les caractéristiques des accès et leur évolution dans
le temps permettent de distinguer plusieurs formes cliniques. Cette pathologie est en effet extrêmement hétérogène, et chaque patient présente ses propres symptômes
qui dans la majeure partie des cas se répéteront à l’identique au décours de chaque épisode.
Il est classique d’individualiser deux types principaux
de troubles bipolaires : le trouble bipolaire I et le trouble
bipolaire II.
Les troubles bipolaires de type I
Le trouble bipolaire de type I est le plus typique et est
caractérisé par un ou plusieurs épisodes maniaques ou
Les troubles cyclothymiques
Ils nécessitent l’existence, pendant au moins une
période de 2 ans, de nombreuses périodes pendant lesquelles il existe des symptômes hypomaniaques ou
dépressifs sans que soit réunis les critères complets d’un
épisode.
VERS UN ÉLARGISSEMENT DU SPECTRE
DES TROUBLES BIPOLAIRES
Autres propositions de classifications et éléments
subsyndromiques
Face aux troubles bipolaires de types I et II et à la cyclothymie qui constituent les seules entités syndromiques du
trouble bipolaire selon le DSM IV, d’autres propositions de
classifications sont apparues (voir tableau I et II ).
(1) Hôpital Charles Perrens, Bâtiment Lescure, 121, rue de la Béchade, 33076 Bordeaux cedex.
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L’Encéphale, 2006 ; 32 : 526-30, cahier 2
L’Encéphale, 2006 ; 32 : 526-30, cahier 2
TABLEAU I. — Spectre large tel que défini par Klerman (15).
Bipolaire I
Manie ± dépression
Bipolaire II
Dépression + hypomanie
Bipolaire III
Symptômes dépressifs + hypomanie
Bipolaire IV
Trouble bipolaire secondaire à la prise d’une
substance ou d’une maladie
Bipolaire V
Dépression + antécédents familiaux de bipolarité
Bipolaire VI
Manie monopolaire
TABLEAU II. — Spectre large tel que défini
par Akiskal et Pinto (2).
Bipolaire I
Hypomanie spontanée discrète + dépression
Bipolaire II 1/2 Dépression + tempérament cyclothymique
Bipolaire III
Dépression + manie ou hypomanie induites par
les antidépresseurs
Bipolaire III 1/2 Oscillations marquées de l’humeur associées à
un contexte addictif ou un abus d’alcool
Bipolaire IV
Akiskal est l’auteur qui défend le plus largement cette
position théorique à travers une clinique des tempéraments (3) mettant en avant les tempéraments hyperthymique, dépressif, irritable et cyclothymique plus fréquemment retrouvés chez les sujets bipolaires. Les
tempéraments étant considérés comme ayant une base
biologique, ils représenteraient donc les premiers stades
de la bipolarité. Cependant, ils sont considérés comme
étant non pathologiques puisqu’ils n’entraînent pas de
handicap de fonctionnement majeur. Cependant, la présence de certains tempéraments chez des sujets présentant des épisodes dépressifs récurrents oriente le diagnostic vers la bipolarité plutôt que vers un trouble
unipolaire.
Manie ± dépression
Bipolaire I 1/2 Hypomanie prolongée + dépression
Bipolaire II
Aux confins de la bipolarité
Dépression + tempérament hyperthymique
Ces propositions de classifications mettent l’accent sur
la nécessité de rechercher activement des symptômes
d’hypomanie qui sont la plupart du temps non repérés
comme pathologiques par le patient. Ceci a été mis en évidence en recherchant spécifiquement des épisodes hypomaniaques dans l’histoire des patients, en interrogeant
spécifiquement l’entourage familial et en suivant régulièrement les patients. Klerman (15) et Akiskal et Pinto (2)
distinguent ainsi respectivement 6 et 7 formes cliniques
de troubles bipolaires en tenant compte soit de symptômes atténués soit de traits de tempéraments.
Par ailleurs, Judd et al. (14) estiment ainsi que, au cours
d’un trouble bipolaire de type II constitué, les manifestations subsyndromiques, dépressives mineures et hypomaniaques sont trois fois plus fréquentes que les symptômes dépressifs majeurs et sont retrouvées pendant une
durée atteignant 40,9 % de la vie des patients (14).
Ainsi pour tous ces auteurs la notion de trouble bipolaire
doit être élargie en tenant compte des manifestations atténuées. La plupart de ces troubles sont en effet considérés
à tort comme des troubles dépressifs récurrents.
Tempéraments
Déjà entrevue par Kraepelin (in 3), la notion de tempérament, trait susceptible de faire le lit de la bipolarité, se
prolonge aujourd’hui avec la prise en considération d’une
dimension clinique intercritique. Les tempéraments
(cyclothymique notamment) peuvent également être considérés comme des manifestations modérées du trouble
selon l’hypothèse d’un continuum entre différents stades
de la pathologie.
La dimension émotionnelle intercritique
Peu d’études se sont penchées sur l’évaluation de
dimensions simples qui pourraient caractériser la période
intercritique des troubles bipolaires. Cependant, des études récentes montrent que les patients bipolaires en
période intercritique présentent une plus grande réactivité
émotionnelle qui se traduit par une plus grande labilité
affective et des réponses émotionnelles plus vives que
des sujets contrôles (11).
Il semble d’autre part, que l’intensité de cette réactivité
émotionnelle résiduelle chez les sujets bipolaires soit un
facteur de mauvais pronostic. En effet, plus la labilité émotionnelle est importante et plus le trouble bipolaire a débuté
de manière précoce. Ces dimensions sont également
liées à un risque plus important de comorbidité avec les
troubles anxieux et la prise de toxiques (11).
Ces notions renforcent l’idée que les troubles bipolaires
ne seraient pas circonscrits aux épisodes thymiques aigus
mais seraient également caractérisés par des dimensions
pathologiques affectives entre les épisodes.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Diagnostic différentiel
avec des épisodes thymiques secondaires
à une affection médicale générale
Devant un épisode dépressif majeur ou un épisode
maniaque, il convient d’éliminer en premier lieu un trouble
de l’humeur dû à une affection médicale générale.
Les pathologies pouvant entraîner des troubles de
l’humeur sont principalement les maladies neurologiques
(ex. : maladie de Parkinson), les accidents vasculaires
cérébraux, les maladies endocriniennes (ex. : pathologies
thyroïdiennes ou de l’axe corticotrope) et les maladies
auto-immunes (ex. : lupus érythémateux).
Le DSM IV propose, comme diagnostic différentiel, les
« troubles de l’humeur dus à une affection médicale
générale ».
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C. Henry, A. Desage
Diagnostic différentiel
avec des épisodes secondaires
à des prises médicamenteuses ou de toxiques
Les substances incriminées peuvent être des substances donnant lieu à abus, un médicament ou bien l’exposition à une substance toxique. On sait en effet que certains médicaments ou certains toxiques peuvent entraîner
des troubles de l’humeur (interféron-alpha, cocaïne, etc.).
Lorsque des symptômes de bipolarité sont précipités
par un traitement antidépresseur, l’épisode est diagnostiqué comme « trouble de l’humeur induit par un traitement
antidépresseur ».
Diagnostic différentiel avec des épisodes thymiques
en réaction à des stress
Des symptômes d’ordre émotionnel en réaction à un
facteur de stress ne doivent pas être considérés systématiquement comme un épisode dépressif, ni donc être traités comme tels, si la durée d’évolution des troubles est
inférieure à deux semaines.
De même, on portera le diagnostic de deuil et non d’épisode dépressif en cas de perte d’un être cher sauf si les
troubles persistent au-delà de deux mois (DSM IV).
Diagnostic différentiel
en fonction de certaines caractéristiques
des épisodes
Lorsqu’il existe une humeur irritable et dysphorique au
premier plan, il peut être difficile de différencier un épisode
dépressif d’un état maniaque avec humeur irritable ou d’un
état mixte. La prise en charge thérapeutique qui en
découle est cependant très différente.
Étant donné qu’il existe parfois un biais dans le report
des symptômes par le patient qui met généralement
l’accent sur les symptômes dépressifs, il convient de
rechercher soigneusement la présence de symptômes
maniaques ou hypomaniaques.
Koukopoulos et al. (17) précisent que les états de
dépression agitée avec une expression intense et dramatique de la souffrance, une certaine vivacité dans l’élocution et la mimique conduisent souvent à des diagnostics
erronés. Ceci est d’autant plus fréquent s’il s’agit d’une
femme, qui sera alors qualifiée « d’hystérique ».
Environ 50 % des patients présentant un état maniaque
ou mixte présentent des symptômes psychotiques (7, 9).
Les idées délirantes peuvent être congruentes ou noncongruentes à l’humeur. Le diagnostic différentiel se pose
avec l’ensemble des troubles psychotiques.
La bouffée délirante aiguë est une entité controversée
au niveau international mais ce concept reste largement
utilisé au sein de l’hexagone. Lors de l’apparition brutale
d’un épisode psychotique de durée inférieure à un mois,
le DSM IV classe l’épisode soit dans la catégorie des trouS 528
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bles de l’humeur si la dimension thymique est au premier
plan soit dans les troubles schizophréniformes (4).
Cette notion de bouffée délirante nous paraît source de
confusion dans la mesure où elle suscite en premier lieu
un traitement antipsychotique. D’autre part, le pronostic
de la bouffée délirante est « commandé par le risque d’une
évolution schizophrénique ou d’un délire chronique ». Ce
diagnostic est donc fortement affilié aux troubles schizophréniformes.
Henri Ey (1978) décrit la bouffée délirante comme « une
éclosion soudaine d’un délire transitoire généralement
polymorphe dans ses thèmes et ses expressions ».
La fin de l’accès se produit au bout de quelques semaines « sans conséquence, sinon sans lendemain » comme
le commentait Magnan. Il faut entendre par là sans
séquelle car les récidives sont plutôt la règle. Autre détail,
les sujets sont le plus souvent insomniaques.
La bouffée délirante demeure puissamment ancrée
dans la pensée psychiatrique française, et s’avère en
grande partie responsable des erreurs diagnostiques concernant les états mixtes ou dysphoriques, beaucoup
moins présents à l’esprit des praticiens, voire les états
maniaques présentant des idées délirantes surtout si elles
sont non congruentes à l’humeur. En effet, la présence
de symptômes psychotiques non congruents à l’humeur
fera porter plus facilement le diagnostic de schizophrénie
chez les sujets bipolaires (8).
Les troubles schizo-affectifs, pouvant se définir comme
une bipolarité de l’humeur chez un sujet schizophrène,
constituent une entité clinique particulière pour leurs intrications avec les troubles bipolaires (11) : fréquents antécédents familiaux de bipolarité, réponse thérapeutique au
lithium, pronostic évolutif proche de celui des troubles
bipolaires, passages rapportés du trouble schizo-affectif
au trouble bipolaire au cours de la vie de certains patients.
Gonzalès-Pinto et al. (8) ont pu identifier des critères
caractérisant des sujets chez qui le diagnostic de trouble
schizo-affectif a été requalifié en trouble bipolaire dans un
deuxième temps : âge plus jeune lors du diagnostic du
trouble initial (25 ans versus 31 ans), plus grande précarité maritale (36 % de sujets vivants seuls versus 26 %),
fréquence des symptômes psychotiques non congruents
à l’humeur (84 % versus 24 %).
Au-delà de la bouffée délirante, le diagnostic différentiel
des épisodes thymiques avec idées délirantes se pose
avec l’ensemble des troubles psychotiques et notamment
les troubles schizophréniques.
Il semble que la distinction entre psychose et bipolarité
soit particulièrement difficile quant les troubles apparaissent à l’adolescence et ce d’autant plus qu’il existe une
consommation de toxiques. En effet, le cannabis dont
l’usage est largement répandu dans cette population,
favorise l’émergence de symptômes psychotiques et la
désorganisation cognitive.
L’aide au diagnostic différentiel reposera principalement sur le fonctionnement prémorbide, les antécédents
familiaux, et l’anamnèse de la maladie.
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La présence de symptômes tels que la désorganisation
de la pensée, la difficulté d’abstraction, les pensées stéréotypées et le manque d’insight sont plutôt en faveur d’un
trouble schizophrénique.
La psychose puerpérale est à la limite du diagnostic différentiel car la plupart du temps il s’agit d’un épisode thymique.
Typiquement il s’agit d’un syndrome délirant survenant
dans la période du post partum dont les thèmes sont souvent centrés sur le nouveau-né, associé à des éléments
thymiques associant des symptômes maniaques mais
dont la tonalité des affects est largement teintée
d’angoisse.
Diagnostic différentiel entre troubles bipolaires
et autres troubles de l’humeur
ou troubles de la personnalité
Troubles de l’humeur unipolaires
Si le diagnostic de bipolarité est en général rapidement
fait devant la survenue d’un épisode maniaque franc ou
typique, celui de dépression récurrente ou de dépression
atypique est en revanche trop souvent établi chez des
sujets bipolaires présentant des symptômes ou un syndrome dépressif associés à une forme atténuée et non
repérée de manie (10).
Hirschfeld et al. (13) ont ainsi montré que moins de un
cinquième des sujets bipolaires de la population nord
américaine se savait bipolaire et que près du tiers avait
reçu le diagnostic de dépression unipolaire.
Aux confins de la bipolarité
ce qui expliquerait en partie la forte comorbidité individuelle ou intrafamiliale, les difficultés de diagnostic différentiel, et les réponses communes aux traitements (12).
Déficit de l’attention et hyperactivité
Le diagnostic différentiel entre épisode maniaque et
trouble du déficit de l’attention et hyperactivité se fera sur
le début d’apparition des troubles, l’évolution chronique ou
cyclique, la notion d’expansivité et d’élévation de l’humeur
associée à l’activité excessive.
Cependant le trouble « déficit de l’attention et hyperactivité » tel que spécifié dans le DSM IV présente certaines caractéristiques sémiologiques communes avec
les états d’agitation. Dans les deux cas, il peut exister
une activité excessive, un comportement impulsif, des
perturbations du jugement et un déni des troubles.
Cependant le tableau de déficit de l’attention et hyperactivité débute précocement, avant l’âge de sept ans, et
son évolution s’avère plutôt chronique qu’épisodique.
L’évocation de cette pathologie survenant à un âge précoce nous conduit à insister sur le fait que les états mixtes
seraient particulièrement fréquents chez les adolescents
qui débutent un trouble bipolaire.
Si face à une hyperactivité désordonnée, le diagnostic
différentiel peut être difficile entre trouble oppositionnel,
hyperactivité, trouble des conduites ou trouble de
l’humeur, il n’en demeure pas moins que 25 % des enfants
hyperactifs évoluent vers un trouble bipolaire (10).
CONCLUSIONS
Troubles de la personnalité de type histrionique
ou borderline
Les troubles de l’humeur sont souvent étiquetés en
début d’évolution parmi les troubles de la personnalité,
notamment sous les rubriques de personnalité histrionique, psychopathique ou d’état-limite.
Akiskal, qui a le sens de la formule, dit à ce sujet que
« les états limites n’existent pas et que seuls les diagnostics sont limites ». Ces propos quelque peu provocateurs
ont le mérite d’attirer l’attention sur une réalité clinique, en
l’occurrence la difficulté du diagnostic entre certains troubles de la personnalité et troubles thymiques.
Certains liens entre personnalité borderline et troubles
bipolaires pourraient expliquer ces difficultés diagnostiques. De nombreuses études rapportent une forte comorbidité entre personnalité borderline et troubles de
l’humeur. De plus, des études familiales ont montré une
comorbidité entre troubles de l’humeur et personnalité
borderline au sein des mêmes familles. Enfin, il existe des
similarités dans les réponses aux traitements avec notamment une efficacité commune des thymorégulateurs pour
les deux pathologies (16).
Finalement, il semblerait que les troubles borderline et
bipolaires aient des dimensions émotionnelles communes
La prise en charge des troubles bipolaires est encore
largement compromise du fait des retards au diagnostic.
Il conviendra donc de rechercher systématiquement des
indices de bipolarité chez les patients présentant des troubles dépressifs.
Les formes frontières du trouble bipolaire restent parfois
difficiles à discerner d’autres troubles de l’humeur, de la
personnalité, voire de troubles psychotiques.
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