FICHE D`INSCRIPTION SKI 2017- PRALOGNAN LA VANOISE Nom

FICHE D’INSCRIPTION SKI 2017- PRALOGNAN LA VANOISE
Sexe : F □ / G □
Nom / Prénom enfant :
Date et Lieu de Naissance :
N° de Sécurité Sociale :
NIVEAU SKI :
□ Jamais Skié / □
Non débutant
/ □ Confirmé (préciser niveau : ……………………)
Nom des Parents :
Adresse :
Téléphone Fixe :
Téléphone Mobile :
N° Allocataire :
Nom médecin traitant :
Téléphone :
Infos santé (maladie, …) :
POIDS :
TAILLE :
POINTURE :
REGIME ALIMENTAIRE :
ALLERGIES :
DERNIERES VACCINATIONS
BCG :
DT POLIO :
ROR :
J’autorise si nécessaire l’hospitalisation de mon enfant au sein de l’établissement le plus
proche
Je Soussigné ………………………………………………………………… déclare exacts les renseignements portés sur
cette fiche et autorise la pratique de l’ensemble des activités proposées par l’association ANIM’ELBEUF
ainsi que l’usage des photos/vidéos prises durant les activités.
J’autorise l’association à utiliser mon adresse de messagerie afin de diffuser des informations
relatives à ses activités : ……………………………………………………………..@.................................................
J’atteste également avoir été informé que, dans l’éventualité où je bénéficierais des aides AVE VACAF
pour 2017, l’association ANIM ELBEUF me remboursera la somme correspondant au montant de l’aide
(après règlement des aides à l’Association). J’atteste également avoir été informé que 30% du coût
réel du séjour seront conservés en cas d’annulation avant le 12 janvier 2017 et 100 % du coût réel
du séjour seront conservés par ANIM ELBEUF en cas d’annulation à partir du 12 janvier 2017.
A ELBEUF, Le ……………………….
Signature précédée de « LU ET APPROUVE »
INSCRIPTIONS – SEJOUR RESERVE AUX HABITANTS D’ELBEUF
Aucune réservation en dehors des dates ci-dessous et aucune préinscription ne
seront faites
Jours et Horaires d’inscription
Les lundis 5 et 12 décembre de 10h à 17h
Les mercredis 7 et 14 décembre de 10h à 13h et de 14h à 17h
Au siège de l’association situé 1 rue Jacques PREVERT 76500 ELBEUF
Seuls les dossiers complets et transmis UNIQUEMENT lors de ces créneaux au
siège de l’association seront acceptés.
DOCUMENTS A FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION :
-
Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Carnet de santé de l’enfant
Attestation de carte vitale
Carte de mutuelle
Règlement en espèces ou en chèque de 278 € (le règlement doit être
effectué obligatoirement le jour de l’inscription – 278 € en totalité en
espèces / possibilité en 3 chèques (93 € premier chèque encaissé à
l’inscription – deuxième chèque 93 € encaissé mi-janvier et troisième
chèque 92 € encaissé mi-février)
- Une photo d’identité (format carte d’identité obligatoire)
Même si vous bénéficiez des aides de la CAF (aides AVE 2017) vous devrez régler
la totalité du séjour. Lorsque vous recevrez le document de la CAF (courant 1er
trimestre 2017) vous informant des aides qui vous seront attribuées, vous devrez
nous l’apporter à l’association. Vous serez remboursé de ce que vous avez trop
réglé lorsque l’association aura perçu les aides de la CAF.
Vous devez être à jour de votre adhésion à ANIM ELBEUF ainsi que des factures
en cours (si votre enfant fréquente nos accueils de loisirs).
Un certificat médical autorisant la pratique du ski et la vie en collectivité devra
être fourni au plus tard le 18 janvier 2017.