ligue de bretagne d`athletisme

CERTIFICAT MEDICAL
CERTIFICAT MEDICAL
Exemplaire Club :
Exemplaire Ligue de Bretagne :
NOM :
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Prénom :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
Sexe : F ☐ M ☐
Date de Naissance :
Sexe : F ☐ M ☐
Date de Naissance :
Club : US LIFFRE Athlétisme (code : 035035)
Club : US LIFFRE Athlétisme (code : 035035)
Je soussigné Docteur
atteste
avoir examiné l’athlète ci-dessus désigné et certifie qu’il
ne présente aucune contre-indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition.
Je soussigné Docteur
atteste
avoir examiné l’athlète ci-dessus désigné et certifie qu’il
ne présente aucune contre-indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition.
Date :
Date :
N° DE LICENCE :
Signature et Cachet
N° DE LICENCE :
Signature et Cachet
Adresse Mail :