demande de prestation vacances enfants et adolescents

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code-barres
(adressée avec la carte C.G.O.S)
P
DEMANDE DE PRESTATION VACANCES
ENFANTS ET ADOLESCENTS
Cette prestation n’est pas versée pour les séjours à prix mini, offre sociale et coups de cœur régionaux
Cocher la prestation demandée : Classes de découverte et voyages scolaires (code 3311)
Séjours linguistiques, culturels (code 3312) Centre de vacances ou séjours à thèmes (code 3321)
Centres de loisirs sans hébergement (code 3322) Vous devez avoir constitué un dossier C.G.O.S dans l’année en cours envoyé impérativement à l’adresse
qui figure sur le dossier annuel ou dans l’enveloppe jointe au dossier à compléter.
NE PAS JOINDRE CETTE DEMANDE AU DOSSIER ANNUEL : elle ne sera pas traitée.
Numéro C.G.O.S lettre
)
Etablissement employeur ...........................................................................................................................................
à compléter si vous
n’avez pas collé d’étiquette
Nom - Prénom ..........................................................................................................................................................
code-barres ci-dessus
Nom de jeune fille ...................................................................................................................................
Adresse .......................................................................................................................................................................
Code postal
Ville .....................................................................................................
Cette prestation concerne les enfants âgés de moins de 21 ans au 31 décembre de l’année en cours
(sans limite d’âge pour les enfants handicapés).
Pour bénéficier de ces prestations vous devez transmettre ce formulaire au C.G.O.S Alsace Moselle
(adresse en pied de page) et :
• avoir constitué un dossier C.G.O.S dans l’année en cours,
• si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre copie de votre dernière fiche de paie sauf si votre
établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (Liste de présence),
• joindre la copie de la facture acquittée ou une attestation officielle du séjour de l’enfant indiquant son nom,
le nombre de jours, les dates du séjour et le coût,
• si votre enfant n’est pas à votre charge fiscale, la copie de la page du livret de famille sur laquelle apparaît son
nom (sauf si ce document a été fourni lors de la constitution du dossier C.G.O.S).
Nom et prénom
de l’enfant
Date de Date de début
naissance
du séjour
Date de fin
du séjour
Nombre de
jours par enfant
Montant payé
par enfant
Date limite de réception de votre demande au C.G.O.S Alsace Moselle : quatre mois suivant la date de fin du séjour.
Je, soussigné(e), déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable du traitement, met en
œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce
formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont
toutes nécessaires à la gestion de ma demande. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité .En application des dispositions de le loi informatique et
libertés du 06.01.78, je dispose d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données
me concernant, qui s’exerce par courrier postal auprès du C.G.O.S de ma région, accompagné d’une copie d’un titre d’identité.
MAJ 01/14
Date et signature de l’agent
(obligatoire)
Cachet de l’établissement, date
et signature du correspondant C.G.O.S
(facultatif)
C.G.O.S - Parc Tertiaire de la Meinau - 7, rue de la Durance – CS 60228 - 67089 STRASBOURG Cedex 1
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321